概況

吻合口漏（anastomoticleakageAL）發(fā)生率4%~15.9%，病死率可高達(dá)16%。隨著全直腸系膜切除（totalmesorectalexcision，TME）手術(shù)的推廣、腹會(huì)陰聯(lián)合切除手術(shù)數(shù)量的減少以及低位（超低位）吻合的增加，加之微創(chuàng)技術(shù)的普及、新輔助治療策略的實(shí)施以及器械吻合技術(shù)的發(fā)展，使得直腸癌術(shù)后吻合口漏持續(xù)成為結(jié)直腸外科的熱點(diǎn)問題。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組發(fā)起并組織國內(nèi)部分結(jié)直腸外科專家(60+位)，制定《中國直腸癌手術(shù)吻合口漏診斷、預(yù)防及處理專家共識(shí)（2019版）》。概況吻合口漏（anastomoticleakag1

編審委員會(huì)名單主任委員：張忠濤副主任委員：顧晉、王振軍、池畔、蘭平成員（按姓名漢語拼音首字母排序）：池畔（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院）、崔濱濱（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、崔龍（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、戴勇（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、鄧海軍（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、丁培榮（中山大學(xué)腫瘤防治中心）、董明（中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、杜曉輝（解放軍總醫(yī)院）、馮波（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、馮勇（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）、傅傳剛（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院）、高峰（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四0醫(yī)院）、顧晉（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院，北京大學(xué)首鋼醫(yī)院）、韓方海（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、韓加剛（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院）、何顯力（空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院）、胡祥（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、黃忠誠（湖南省人民醫(yī)院）、姜軍（解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、姜可偉（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、蘭平（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、李勇（廣東省人民醫(yī)院）、李明（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、李心翔（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、李永翔（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李志霞（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院）、梁小波（山西省腫瘤醫(yī)院）、林國樂（北京協(xié)和醫(yī)院）、林建江（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、林謀斌（同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院）、劉騫（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、劉銅軍（吉林大學(xué)第二醫(yī)院）、盧云（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）、錢群（武漢大學(xué)中南醫(yī)院）、申占龍（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、孫躍明（江蘇省人民醫(yī)院）、所劍（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、童衛(wèi)東（陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院）、汪欣（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、王屹（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、王貴英（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院）、王磊（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、王西墨（天津市南開醫(yī)院）、王錫山（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、王振軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院）、王振寧（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、王征（華中科技大學(xué)附屬湖北協(xié)和醫(yī)院）、王自強(qiáng)（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、吳小劍（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、武愛文（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、肖剛（北京醫(yī)院）、肖毅（北京協(xié)和醫(yī)院）、許劍民（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、姚宏偉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、葉盛威（華中科技大學(xué)附屬湖北腫瘤醫(yī)院）、葉穎江（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、袁維堂（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、張衛(wèi)（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院）、鐘鳴（上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院）、周建平（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、周巖冰（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）、朱維銘（解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、張忠濤（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）

2編委會(huì)名單定義、診斷與分級(jí)相關(guān)危險(xiǎn)因素預(yù)防分級(jí)處理原則目錄CONTENTS編委會(huì)名單定義、診斷與分級(jí)相關(guān)危險(xiǎn)因素預(yù)防分級(jí)處理原則3一、直腸手術(shù)吻合口漏的定義、診斷與分級(jí)（一）定義2010年，國際直腸癌研究組（InternationalStudyGroupofRectalCancer，ISREC）定義為：在結(jié)腸-直腸或結(jié)腸-肛管吻合部位的腸壁完整性的中斷、缺損，使得腔內(nèi)外間室連通（包括重建直腸儲(chǔ)袋縫合線部位的漏，如J-pouch）以及于吻合部位旁出現(xiàn)盆腔膿腫[6]。（專家贊成率95.45%）根據(jù)吻合口漏發(fā)生的時(shí)間分為：早期漏（術(shù)后30d內(nèi)）和遲發(fā)漏（術(shù)后30d后）[7]。（專家贊成率65.91%）一、直腸手術(shù)吻合口漏的定義、診斷與分級(jí)（一）定義4一、直腸手術(shù)吻合口漏的定義、診斷與分級(jí)

（二）直腸吻合口漏的診斷與分級(jí)

吻合口漏分級(jí)方法并不統(tǒng)一。2010年，ISREC提出了目前國際較為公認(rèn)的吻合口漏分級(jí)方法，將直腸吻合口漏分為三級(jí)。一、直腸手術(shù)吻合口漏的定義、診斷與分級(jí)（二）直腸吻合口5二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素（一）術(shù)前因素1.性別：男性是術(shù)后吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8-15]。男性患者吻合口漏發(fā)生率高于女性患者，與男性骨盆狹窄導(dǎo)致手術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長相關(guān)。（專家贊成率68.18%）2.美國麻醉師協(xié)會(huì)（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）分級(jí)：ASA分級(jí)與吻合口漏的發(fā)生密切相關(guān)。ASA分級(jí)≥Ⅱ或Ⅲ級(jí)被認(rèn)為是吻合口漏的危險(xiǎn)因素[8-12]。（專家贊成率88.64%）ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn).doc3.體質(zhì)指數(shù)（badymassindex，BMI）：直腸癌術(shù)后吻合口漏與高BMI密切相關(guān)。BMI≥30kg/m2顯著增加吻合口漏的發(fā)生率[14]。（專家贊成率88.64%）二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素（一）術(shù)前因素6二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素

4.術(shù)前合并癥：

患者術(shù)前有糖尿病、腎功能不全、低蛋白血癥等合并癥，會(huì)增加吻合口漏的發(fā)生率[8，16]。（專家贊成率97.73%）糖尿病患者的術(shù)后吻合口漏發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，糖尿病為吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。對(duì)于腎功能不全的直腸癌患者，特別是在進(jìn)行急診手術(shù)時(shí)，建議謹(jǐn)慎選擇一期吻合手術(shù)[16]。術(shù)前低白蛋白血癥能夠反映全身疾病嚴(yán)重程度，可能直接影響吻合口愈合[18]。（專家贊成率97.73%）二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素

4.術(shù)前合并癥：7二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素5.術(shù)前腫瘤治療：對(duì)于可能影響吻合口愈合的術(shù)前腫瘤治療，包括新輔助治療（長程放化療及短程放療），可能增加直腸癌術(shù)后吻合口漏的嚴(yán)重程度，并導(dǎo)致愈合時(shí)間的延遲[19]。（專家贊成率97.73%）

使用抗血管生成的靶向藥物（如貝伐單抗）的轉(zhuǎn)化治療，是否會(huì)影響正常組織微循環(huán)，從而影響吻合口愈合，仍有爭(zhēng)議[20-21]。（專家贊成率75.00%）6.吸煙和飲酒：吸煙和飲酒被認(rèn)為是吻合口漏的高危因素[22]。吸煙相關(guān)的微血管疾病可能影響結(jié)直腸的血供，導(dǎo)致吻合口繼發(fā)缺血。酗酒可能與營養(yǎng)不良相關(guān)，術(shù)后易發(fā)生心功能不全、免疫抑制及凝血功能不全，是發(fā)生吻合口漏的可能機(jī)制。（專家贊成率56.82%）

二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素5.術(shù)前腫瘤治療：6.吸8二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素7.術(shù)前藥物使用：長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，尤其是聯(lián)用其他免疫抑制藥物，可能增加吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)[23-24]。雖然尚無證據(jù)表明，非甾體類抗炎藥會(huì)增加吻合口漏的發(fā)生率，但圍手術(shù)期應(yīng)慎重使用該類藥物[25-27]。（專家贊成率100%）8.腫瘤狀況：腫瘤分期和直徑是吻合口漏發(fā)生率增加的危險(xiǎn)因素。腫瘤分期和直徑的增加，意味著患者的全身狀態(tài)通常較差，盆腔內(nèi)手術(shù)操作的困難也增加。（專家贊成率56.82%）

研究顯示，腫瘤直徑≥5cm，吻合口漏的發(fā)生率增加4倍[28]。（專家贊成率54.55%）二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素7.術(shù)前藥物使用：9二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素9.機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和抗生素的使用：

機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和抗生素的使用與吻合口漏發(fā)生的關(guān)系仍有爭(zhēng)論[29-30]。近年來研究認(rèn)為，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合術(shù)前口服非腸道吸收性抗生素，可以顯著降低吻合口漏的發(fā)生率[31-32]。（專家贊成率56.82%二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素9.機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和抗生10二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素

（二）術(shù)中因素1.手術(shù)方式及入路：直腸癌的手術(shù)方式及入路，應(yīng)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、腫瘤位置、分期和患者的身體狀況綜合決定[33-35]。眾多臨床研究及薈萃分析結(jié)果顯示，不同的吻合方式（端端吻合、端側(cè)吻合等）對(duì)于發(fā)生吻合口漏的影響無差別（專家贊成率75.00%）；腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)吻合口漏發(fā)生率無顯著差異[36-37]。（專家贊成率86.36%）TME是中低位直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，由于TME手術(shù)完全切除直腸系膜，且在低位離斷直腸后實(shí)施消化道重建，因此，TME手術(shù)比非TME手術(shù)的吻合口漏發(fā)生率更高[1]。經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanalTME，taTME）是近年來新發(fā)展起來的術(shù)式，歐洲結(jié)直腸疾病學(xué)會(huì)（EuropeanSocietyofColoproctology，ESCP）協(xié)作組發(fā)布的一項(xiàng)國際多中心臨床分析結(jié)果顯示，taTME術(shù)后吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于腹腔鏡輔助TME手術(shù)（P=0.02）[38]。（專家贊成率54.55%）二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素

（二）術(shù)中因素1.手術(shù)11二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素

2.吻合口與肛緣距離：吻合口與肛緣距離是吻合口漏的重要影響因素，該距離<5cm可將吻合口漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高8倍余[22，39-40]。多因素分析顯示，吻合口距肛門距離是吻合口漏發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[41]。（專家贊成率93.18%）3.預(yù)防性腸造口：預(yù)防性造口對(duì)吻合口漏發(fā)生率的影響存在爭(zhēng)議[42-46]。預(yù)防性造口可以降低吻合口漏所引起的腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，也可降低吻合口漏后的再手術(shù)率以及吻合口漏相關(guān)的病死率。（專家贊成率93.18%）二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素

2.吻合口與肛緣距離：12二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素

4.術(shù)中出血量與圍手術(shù)期輸血量：術(shù)中出血量與吻合口漏的發(fā)生具有相關(guān)性[9，28-29]。此外，圍手術(shù)期輸血≥400ml被認(rèn)為是吻合口漏的高危因素[28]。（專家贊成率52.27%）

5.切斷直腸使用閉合器數(shù)目：腹腔鏡手術(shù)中切斷直腸使用切割閉合器數(shù)目≥3個(gè)可將吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高1.42倍；釘合線之間出現(xiàn)缺損增多，導(dǎo)致吻合口漏發(fā)生率增加[28，34，47-49]。（專家贊成率93.18%）二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素

4.術(shù)中出血量與圍手術(shù)136.其他：

保留左結(jié)腸動(dòng)脈，對(duì)吻合口漏的發(fā)生是否存在影響，仍然存在爭(zhēng)議[28-34，50-51]。（專家贊成率56.82%）

有文獻(xiàn)表明，側(cè)方淋巴結(jié)清掃會(huì)增加術(shù)后吻合口漏發(fā)生率[28，52]。（專家贊成率34.09%）

二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素6.其他：

保留左結(jié)腸動(dòng)脈，對(duì)吻合口漏的發(fā)生是否存在影響，仍14二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素（三）術(shù)后因素術(shù)后因素對(duì)吻合口漏的影響，主要體現(xiàn)在對(duì)患者全身狀態(tài)調(diào)整改善情況方面。即使術(shù)前已經(jīng)糾正貧血、低蛋白血癥、高血糖等，經(jīng)歷手術(shù)麻醉打擊后，術(shù)后仍應(yīng)密切觀察患者的上述各項(xiàng)指標(biāo)。術(shù)后應(yīng)用非甾體類抗炎藥物鎮(zhèn)痛是否會(huì)增加吻合口漏的發(fā)生率，尚缺乏證據(jù)。（專家贊成率47.73%）術(shù)后吻合口出血被認(rèn)為是吻合口漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但臨床上往往并不能區(qū)別是吻合口漏導(dǎo)致了出血，還是吻合口出血繼發(fā)了吻合口漏。術(shù)后早期腹瀉可能與直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏的發(fā)生相關(guān)[53]。（專家贊成率84.09%）術(shù)后關(guān)注心肺功能，避免因心肺因素導(dǎo)致的低氧血癥也是保證組織灌注，減少吻合口漏發(fā)生的必要措施。二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素（三）術(shù)后因素術(shù)后因素對(duì)15三、直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)防（一）術(shù)前預(yù)防積極糾正術(shù)前高危因素，對(duì)于存在低蛋白水平、糖尿病、貧血、腸梗阻等可能增加吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)的患者要在術(shù)前積極改善全身狀況[54-56]；術(shù)前可進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合口服非腸道吸收抗生素[31-32]。（專家贊成率56.82%）三、直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)防（一）術(shù)前預(yù)防16

（二）術(shù)中預(yù)防1.預(yù)防性造口：預(yù)防性造口可以減輕、甚至避免中低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏導(dǎo)致的嚴(yán)重腹盆腔感染、膿腫、感染性休克等危及患者生命的狀況發(fā)生，避免因吻合口漏導(dǎo)致的二次手術(shù)。中低位直腸癌手術(shù)施行預(yù)防性造口的手術(shù)指征尚有爭(zhēng)議，對(duì)于如下情況可考慮施行預(yù)防性造口術(shù)：（1）全身情況較差者；（2）術(shù)前存在腸梗阻；（3）存在吻合口漏的高危因素。預(yù)防性造口是一個(gè)降低吻合口漏的并發(fā)癥嚴(yán)重程度、以及再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的選擇。（依情況做預(yù)防性造口，專家贊成率79.55%）三、直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)防三、直腸癌術(shù)后吻172.吻合口血供：吻合口血供是確保安全吻合的最重要條件之一。為保證吻合口良好的血供，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)判斷邊緣動(dòng)脈避免損傷。在不能確定吻合口血供是否良好的情況下，可以考慮應(yīng)用術(shù)中熒光顯影（吲哚菁綠）技術(shù)協(xié)助判斷[60]。另外，盡管存在爭(zhēng)議，諸多研究認(rèn)為，術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈（leftcolicartery，LCA）可以改善乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端的血供[61-62]。尤其對(duì)老年患者，考慮存在動(dòng)脈硬化等因素時(shí)，保留LCA可能是有益的選擇。（專家贊成率56.82%）三、直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)防2.吻合口血供：三、直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)防183.吻合口張力：吻合后的乙狀結(jié)腸應(yīng)該是幾乎貼附于骶前，避免形成“橋樣懸空”，才是吻合口無張力的狀態(tài)。一般認(rèn)為，亞洲人的乙狀結(jié)腸相對(duì)較長，手術(shù)中不必要常規(guī)游離結(jié)腸脾曲。但無論是否游離結(jié)腸脾曲，都應(yīng)該保證吻合口徹底無張力。直腸癌根治術(shù)中以下情況時(shí)應(yīng)考慮游離結(jié)腸脾曲：（1）吻合位置低：超低位吻合、結(jié)腸-肛管吻合時(shí)，乙狀結(jié)腸在盆腔內(nèi)有“橋樣懸空”表現(xiàn)；（2）乙狀結(jié)腸系膜粘連嚴(yán)重，或游離后遠(yuǎn)端血供欠佳，被迫切除更多腸管；（3）乙狀結(jié)腸系膜肥厚偏短等；（4）考慮行結(jié)腸儲(chǔ)袋吻合的情況下。（專家贊成率93.18%）三、直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)防3.吻合口張力：三、直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)防194.吻合器選擇：應(yīng)根據(jù)腸管直徑，選擇合適的吻合器型號(hào)。多數(shù)研究認(rèn)為，圓形吻合器直徑與吻合口漏無相關(guān)性[40，49]。橫斷腫瘤遠(yuǎn)端直腸的切割閉合器多選擇成釘后1.5~1.8mm的高度，盡量避免使用超過2個(gè)切割閉合器。（專家贊成率93.18%）5.引流：盆腔引流：多數(shù)臨床研究或薈萃分析提示，盆腔引流并不能降低吻合口漏的發(fā)生[33，63-64]。但是，盆腔引流可以減少盆腔血腫和感染的發(fā)生，減輕吻合口漏的臨床癥狀，并有助于治療吻合口漏[39]。一般將引流管放置于吻合口旁以及盆腔的最低處。（常規(guī)推薦盆腔引流，專家贊成率100%）預(yù)置肛管引流：其作用尚存在爭(zhēng)議，但諸多研究支持預(yù)置肛管在預(yù)防直腸癌術(shù)后吻合口漏的作用[65-69]；或降低C級(jí)漏的發(fā)生率[65-67，70-72]。（依情況做預(yù)置肛管引流，專家贊成率52.27%）三、直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)防4.吻合器選擇：應(yīng)根據(jù)腸管直徑，選擇合適的吻合器型號(hào)。多數(shù)206.吻合質(zhì)量檢測(cè)：吻合口檢測(cè)通常應(yīng)該采用盆腔注水，經(jīng)肛門注氣的充氣試驗(yàn)進(jìn)行測(cè)漏。研究表明，術(shù)中腸鏡檢查有助于判斷吻合口質(zhì)量、吻合口有無出血、吻合口血運(yùn)情況等。內(nèi)鏡檢查并未降低吻合口漏的發(fā)生率[73]。（依情況做吻合口檢測(cè)，專家贊成率45.45%）吻合口縫合加固能否降低中低位直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率存在爭(zhēng)議[74-75]。中低位直腸癌手術(shù)多采用雙吻合器吻合法，吻合口側(cè)方形成兩個(gè)交角（“狗耳朵區(qū)”），此處的縫釘相互交叉，結(jié)構(gòu)薄弱，是吻合口漏的好發(fā)部位[75]。如果操作方便，適當(dāng)加固縫合是可取的。（依情況做吻合口縫合加固，專家贊成率54.55%）三、直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)防6.吻合質(zhì)量檢測(cè)：三、直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)防21四、直腸癌術(shù)后吻合口漏的分級(jí)處理原則外科醫(yī)生應(yīng)該在遵循基本治療原則的同時(shí)，根據(jù)不同等級(jí)的吻合口漏，在營養(yǎng)支持治療及抗感染治療的基礎(chǔ)上，嚴(yán)密觀察病情變化，采取個(gè)體化治療策略。對(duì)于接受新輔助放療以及術(shù)后需要接受輔助治療的吻合口漏患者，建議采取更為積極的干預(yù)措施。A級(jí)漏的臨床處理對(duì)策：無需特殊外科干預(yù)，但要在保證引流通暢的前提下，給予全身營養(yǎng)支持治療以及強(qiáng)有力的抗感染治療。（專家贊成率95.45%）四、直腸癌術(shù)后吻合口漏的分級(jí)處理原則外科醫(yī)生應(yīng)該在遵循基本治22B級(jí)漏的內(nèi)鏡或介入治療指征：對(duì)于吻合口漏較小的患者，可以經(jīng)過介入途徑向盆腔與肛門置管進(jìn)行雙向灌洗、負(fù)壓吸引以保持吻合口漏周圍無糞便聚集。具有通暢引流或吻合口漏出較少的患者，可以試行內(nèi)鏡下治療，使用覆膜支架對(duì)漏口進(jìn)行封閉[76-77]。但是，對(duì)于距離肛門<3cm的吻合口漏，覆膜支架對(duì)肛管刺激強(qiáng)烈常不能耐受；對(duì)于吻合口漏直徑>1cm者，覆膜支架難以達(dá)到促進(jìn)愈合目的。對(duì)考慮愈合時(shí)間較長、或者治療無效的B級(jí)吻合口漏患者，應(yīng)積極考慮外科手術(shù)干預(yù)。（專家贊成率77.27%）C級(jí)漏的外科干預(yù)：有明顯的腹膜炎或出現(xiàn)休克的患者，首選的治療應(yīng)該是手術(shù)，建議盡早行近端腸管的造口手術(shù)或拆除吻合口而實(shí)行永久性結(jié)腸造口，術(shù)中充分沖洗，盡可能清除腹腔內(nèi)污染物，同時(shí)充分引流[78-80]。（專家贊成率100%）四、直腸癌術(shù)后吻合口漏的分級(jí)處理原則B級(jí)漏的內(nèi)鏡或介入治療指征：四、直腸癌術(shù)后吻合口漏的分級(jí)處理23謝謝聆聽歡迎交流謝謝聆聽歡迎交流24概況

吻合口漏（anastomoticleakageAL）發(fā)生率4%~15.9%，病死率可高達(dá)16%。隨著全直腸系膜切除（totalmesorectalexcision，TME）手術(shù)的推廣、腹會(huì)陰聯(lián)合切除手術(shù)數(shù)量的減少以及低位（超低位）吻合的增加，加之微創(chuàng)技術(shù)的普及、新輔助治療策略的實(shí)施以及器械吻合技術(shù)的發(fā)展，使得直腸癌術(shù)后吻合口漏持續(xù)成為結(jié)直腸外科的熱點(diǎn)問題。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組發(fā)起并組織國內(nèi)部分結(jié)直腸外科專家(60+位)，制定《中國直腸癌手術(shù)吻合口漏診斷、預(yù)防及處理專家共識(shí)（2019版）》。概況吻合口漏（anastomoticleakag25

編審委員會(huì)名單主任委員：張忠濤副主任委員：顧晉、王振軍、池畔、蘭平成員（按姓名漢語拼音首字母排序）：池畔（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院）、崔濱濱（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、崔龍（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、戴勇（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、鄧海軍（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、丁培榮（中山大學(xué)腫瘤防治中心）、董明（中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、杜曉輝（解放軍總醫(yī)院）、馮波（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、馮勇（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）、傅傳剛（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院）、高峰（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四0醫(yī)院）、顧晉（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院，北京大學(xué)首鋼醫(yī)院）、韓方海（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、韓加剛（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院）、何顯力（空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院）、胡祥（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、黃忠誠（湖南省人民醫(yī)院）、姜軍（解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、姜可偉（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、蘭平（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、李勇（廣東省人民醫(yī)院）、李明（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、李心翔（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、李永翔（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李志霞（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院）、梁小波（山西省腫瘤醫(yī)院）、林國樂（北京協(xié)和醫(yī)院）、林建江（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、林謀斌（同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院）、劉騫（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、劉銅軍（吉林大學(xué)第二醫(yī)院）、盧云（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）、錢群（武漢大學(xué)中南醫(yī)院）、申占龍（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、孫躍明（江蘇省人民醫(yī)院）、所劍（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、童衛(wèi)東（陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院）、汪欣（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、王屹（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、王貴英（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院）、王磊（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、王西墨（天津市南開醫(yī)院）、王錫山（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、王振軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院）、王振寧（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、王征（華中科技大學(xué)附屬湖北協(xié)和醫(yī)院）、王自強(qiáng)（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、吳小劍（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、武愛文（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、肖剛（北京醫(yī)院）、肖毅（北京協(xié)和醫(yī)院）、許劍民（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、姚宏偉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、葉盛威（華中科技大學(xué)附屬湖北腫瘤醫(yī)院）、葉穎江（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、袁維堂（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、張衛(wèi)（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院）、鐘鳴（上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院）、周建平（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、周巖冰（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）、朱維銘（解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、張忠濤（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）

26編委會(huì)名單定義、診斷與分級(jí)相關(guān)危險(xiǎn)因素預(yù)防分級(jí)處理原則目錄CONTENTS編委會(huì)名單定義、診斷與分級(jí)相關(guān)危險(xiǎn)因素預(yù)防分級(jí)處理原則27一、直腸手術(shù)吻合口漏的定義、診斷與分級(jí)（一）定義2010年，國際直腸癌研究組（InternationalStudyGroupofRectalCancer，ISREC）定義為：在結(jié)腸-直腸或結(jié)腸-肛管吻合部位的腸壁完整性的中斷、缺損，使得腔內(nèi)外間室連通（包括重建直腸儲(chǔ)袋縫合線部位的漏，如J-pouch）以及于吻合部位旁出現(xiàn)盆腔膿腫[6]。（專家贊成率95.45%）根據(jù)吻合口漏發(fā)生的時(shí)間分為：早期漏（術(shù)后30d內(nèi)）和遲發(fā)漏（術(shù)后30d后）[7]。（專家贊成率65.91%）一、直腸手術(shù)吻合口漏的定義、診斷與分級(jí)（一）定義28一、直腸手術(shù)吻合口漏的定義、診斷與分級(jí)

（二）直腸吻合口漏的診斷與分級(jí)

吻合口漏分級(jí)方法并不統(tǒng)一。2010年，ISREC提出了目前國際較為公認(rèn)的吻合口漏分級(jí)方法，將直腸吻合口漏分為三級(jí)。一、直腸手術(shù)吻合口漏的定義、診斷與分級(jí)（二）直腸吻合口29二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素（一）術(shù)前因素1.性別：男性是術(shù)后吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8-15]。男性患者吻合口漏發(fā)生率高于女性患者，與男性骨盆狹窄導(dǎo)致手術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長相關(guān)。（專家贊成率68.18%）2.美國麻醉師協(xié)會(huì)（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）分級(jí)：ASA分級(jí)與吻合口漏的發(fā)生密切相關(guān)。ASA分級(jí)≥Ⅱ或Ⅲ級(jí)被認(rèn)為是吻合口漏的危險(xiǎn)因素[8-12]。（專家贊成率88.64%）ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn).doc3.體質(zhì)指數(shù)（badymassindex，BMI）：直腸癌術(shù)后吻合口漏與高BMI密切相關(guān)。BMI≥30kg/m2顯著增加吻合口漏的發(fā)生率[14]。（專家贊成率88.64%）二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素（一）術(shù)前因素30二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素

4.術(shù)前合并癥：

患者術(shù)前有糖尿病、腎功能不全、低蛋白血癥等合并癥，會(huì)增加吻合口漏的發(fā)生率[8，16]。（專家贊成率97.73%）糖尿病患者的術(shù)后吻合口漏發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，糖尿病為吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。對(duì)于腎功能不全的直腸癌患者，特別是在進(jìn)行急診手術(shù)時(shí)，建議謹(jǐn)慎選擇一期吻合手術(shù)[16]。術(shù)前低白蛋白血癥能夠反映全身疾病嚴(yán)重程度，可能直接影響吻合口愈合[18]。（專家贊成率97.73%）二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素

4.術(shù)前合并癥：31二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素5.術(shù)前腫瘤治療：對(duì)于可能影響吻合口愈合的術(shù)前腫瘤治療，包括新輔助治療（長程放化療及短程放療），可能增加直腸癌術(shù)后吻合口漏的嚴(yán)重程度，并導(dǎo)致愈合時(shí)間的延遲[19]。（專家贊成率97.73%）

使用抗血管生成的靶向藥物（如貝伐單抗）的轉(zhuǎn)化治療，是否會(huì)影響正常組織微循環(huán)，從而影響吻合口愈合，仍有爭(zhēng)議[20-21]。（專家贊成率75.00%）6.吸煙和飲酒：吸煙和飲酒被認(rèn)為是吻合口漏的高危因素[22]。吸煙相關(guān)的微血管疾病可能影響結(jié)直腸的血供，導(dǎo)致吻合口繼發(fā)缺血。酗酒可能與營養(yǎng)不良相關(guān)，術(shù)后易發(fā)生心功能不全、免疫抑制及凝血功能不全，是發(fā)生吻合口漏的可能機(jī)制。（專家贊成率56.82%）

二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素5.術(shù)前腫瘤治療：6.吸32二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素7.術(shù)前藥物使用：長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，尤其是聯(lián)用其他免疫抑制藥物，可能增加吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)[23-24]。雖然尚無證據(jù)表明，非甾體類抗炎藥會(huì)增加吻合口漏的發(fā)生率，但圍手術(shù)期應(yīng)慎重使用該類藥物[25-27]。（專家贊成率100%）8.腫瘤狀況：腫瘤分期和直徑是吻合口漏發(fā)生率增加的危險(xiǎn)因素。腫瘤分期和直徑的增加，意味著患者的全身狀態(tài)通常較差，盆腔內(nèi)手術(shù)操作的困難也增加。（專家贊成率56.82%）

研究顯示，腫瘤直徑≥5cm，吻合口漏的發(fā)生率增加4倍[28]。（專家贊成率54.55%）二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素7.術(shù)前藥物使用：33二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素9.機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和抗生素的使用：

機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和抗生素的使用與吻合口漏發(fā)生的關(guān)系仍有爭(zhēng)論[29-30]。近年來研究認(rèn)為，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合術(shù)前口服非腸道吸收性抗生素，可以顯著降低吻合口漏的發(fā)生率[31-32]。（專家贊成率56.82%二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素9.機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和抗生34二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素

（二）術(shù)中因素1.手術(shù)方式及入路：直腸癌的手術(shù)方式及入路，應(yīng)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、腫瘤位置、分期和患者的身體狀況綜合決定[33-35]。眾多臨床研究及薈萃分析結(jié)果顯示，不同的吻合方式（端端吻合、端側(cè)吻合等）對(duì)于發(fā)生吻合口漏的影響無差別（專家贊成率75.00%）；腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)吻合口漏發(fā)生率無顯著差異[36-37]。（專家贊成率86.36%）TME是中低位直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，由于TME手術(shù)完全切除直腸系膜，且在低位離斷直腸后實(shí)施消化道重建，因此，TME手術(shù)比非TME手術(shù)的吻合口漏發(fā)生率更高[1]。經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanalTME，taTME）是近年來新發(fā)展起來的術(shù)式，歐洲結(jié)直腸疾病學(xué)會(huì)（EuropeanSocietyofColoproctology，ESCP）協(xié)作組發(fā)布的一項(xiàng)國際多中心臨床分析結(jié)果顯示，taTME術(shù)后吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于腹腔鏡輔助TME手術(shù)（P=0.02）[38]。（專家贊成率54.55%）二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素

（二）術(shù)中因素1.手術(shù)35二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素

2.吻合口與肛緣距離：吻合口與肛緣距離是吻合口漏的重要影響因素，該距離<5cm可將吻合口漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高8倍余[22，39-40]。多因素分析顯示，吻合口距肛門距離是吻合口漏發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[41]。（專家贊成率93.18%）3.預(yù)防性腸造口：預(yù)防性造口對(duì)吻合口漏發(fā)生率的影響存在爭(zhēng)議[42-46]。預(yù)防性造口可以降低吻合口漏所引起的腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，也可降低吻合口漏后的再手術(shù)率以及吻合口漏相關(guān)的病死率。（專家贊成率93.18%）二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素

2.吻合口與肛緣距離：36二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素

4.術(shù)中出血量與圍手術(shù)期輸血量：術(shù)中出血量與吻合口漏的發(fā)生具有相關(guān)性[9，28-29]。此外，圍手術(shù)期輸血≥400ml被認(rèn)為是吻合口漏的高危因素[28]。（專家贊成率52.27%）

5.切斷直腸使用閉合器數(shù)目：腹腔鏡手術(shù)中切斷直腸使用切割閉合器數(shù)目≥3個(gè)可將吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高1.42倍；釘合線之間出現(xiàn)缺損增多，導(dǎo)致吻合口漏發(fā)生率增加[28，34，47-49]。（專家贊成率93.18%）二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素

4.術(shù)中出血量與圍手術(shù)376.其他：

保留左結(jié)腸動(dòng)脈，對(duì)吻合口漏的發(fā)生是否存在影響，仍然存在爭(zhēng)議[28-34，50-51]。（專家贊成率56.82%）

有文獻(xiàn)表明，側(cè)方淋巴結(jié)清掃會(huì)增加術(shù)后吻合口漏發(fā)生率[28，52]。（專家贊成率34.09%）

二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素6.其他：

保留左結(jié)腸動(dòng)脈，對(duì)吻合口漏的發(fā)生是否存在影響，仍38二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素（三）術(shù)后因素術(shù)后因素對(duì)吻合口漏的影響，主要體現(xiàn)在對(duì)患者全身狀態(tài)調(diào)整改善情況方面。即使術(shù)前已經(jīng)糾正貧血、低蛋白血癥、高血糖等，經(jīng)歷手術(shù)麻醉打擊后，術(shù)后仍應(yīng)密切觀察患者的上述各項(xiàng)指標(biāo)。術(shù)后應(yīng)用非甾體類抗炎藥物鎮(zhèn)痛是否會(huì)增加吻合口漏的發(fā)生率，尚缺乏證據(jù)。（專家贊成率47.73%）術(shù)后吻合口出血被認(rèn)為是吻合口漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但臨床上往往并不能區(qū)別是吻合口漏導(dǎo)致了出血，還是吻合口出血繼發(fā)了吻合口漏。術(shù)后早期腹瀉可能與直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏的發(fā)生相關(guān)[53]。（專家贊成率84.09%）術(shù)后關(guān)注心肺功能，避免因心肺因素導(dǎo)致的低氧血癥也是保證組織灌注，減少吻合口漏發(fā)生的必要措施。二、直腸癌手術(shù)吻合口漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素（三）術(shù)后因素術(shù)后因素對(duì)39三、直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)防（一）術(shù)前預(yù)防積極糾正術(shù)前高危因素，對(duì)于存在低蛋白水平、糖尿病、貧血、腸梗阻等可能增加吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)的患者要在術(shù)前積極改善全身狀況[54-56]；術(shù)前可進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合口服非腸道吸收抗生素[31-32]。（專家贊成率56.82%）三、直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)防（一）術(shù)前預(yù)防40

（二）術(shù)中預(yù)防1.預(yù)防性造口：預(yù)防性造口可以減輕、甚至避免中低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏導(dǎo)致的嚴(yán)重腹盆腔感染、膿腫、感染性休克等危及患者生命的狀況發(fā)生，避免因吻合口漏導(dǎo)致的二次手術(shù)。中低位直腸癌手術(shù)施行預(yù)防性造口的手術(shù)指征尚有爭(zhēng)議，對(duì)于如下情況可考慮施行預(yù)防性造口術(shù)：（1）全身情況較差者；（2）術(shù)前存在腸梗阻；（3）存在吻合口漏的高危因素。預(yù)防性造口是一個(gè)降低吻合口漏的并發(fā)癥嚴(yán)重程度、以及再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的選擇。（依情況做預(yù)防性造口，專家贊成率79.55%）三、直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)防三、直腸癌術(shù)后吻412.吻合口血供：吻合口血供是確保安全吻合的最重要條件之一。為保證吻合口良好的血供，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)判斷邊緣動(dòng)脈避免損傷。在不能確定吻合口血供是否良好的情況下，可以考慮應(yīng)用術(shù)中熒光顯影（吲哚菁綠）技術(shù)協(xié)助判斷[60]。另外，盡管存在爭(zhēng)議，諸多研究認(rèn)為，術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈（leftcolicartery，LCA）可以改善乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端的血供[61-62]。尤其對(duì)老年患者，考慮存在動(dòng)脈硬化等因素時(shí)，保留LCA可能是有益的選擇。（專家贊成率56.82%）三、直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)防2.吻合口血供：三、直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)防423.吻合口張力：吻合后的乙狀結(jié)腸應(yīng)該是幾乎貼附于骶前，避免形成“橋樣懸空”，才是吻合口無張力的狀態(tài)。一般認(rèn)為，亞洲人的乙狀結(jié)腸相對(duì)較長，手術(shù)中不必要常規(guī)游離結(jié)腸脾曲。但無論是否游離結(jié)腸脾曲，都應(yīng)該保證吻合口徹底無張力。直腸癌根治術(shù)中以下情況時(shí)應(yīng)考慮游離結(jié)腸脾曲：（1）吻合位置低：超低位吻合、結(jié)腸-肛管吻合時(shí)，乙狀結(jié)腸在盆腔內(nèi)有“橋樣懸空”表現(xiàn)；（2）乙狀結(jié)腸系膜粘連嚴(yán)重，或游離后遠(yuǎn)端血供欠佳，被迫切除更多腸管