第6頁共6頁放射科放療室醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)及實(shí)施細(xì)則?（一）放射?科放射治療?醫(yī)療質(zhì)量管?理目標(biāo)1?、健全放療?質(zhì)量管理_?__體系，?完善各項(xiàng)規(guī)?章制度根?據(jù)___部?和省衛(wèi)生廳?的有關(guān)醫(yī)院?管理評審標(biāo)?準(zhǔn)和相關(guān)規(guī)?定，成立放?射治療質(zhì)量?管理小組，?由放療室負(fù)?責(zé)人牽頭，?放療醫(yī)生、?物理師、技?師各級組長?為放療質(zhì)量?管理小組的?成員，負(fù)責(zé)?放療質(zhì)量管?理策劃、質(zhì)?量管理體系?運(yùn)行的協(xié)調(diào)?、監(jiān)督及考?核等具體工?作的管理和?放療服務(wù)質(zhì)?量文件和資?料控制的管?理，參與質(zhì)?量控制、質(zhì)?量保證活動?，如：參與?和監(jiān)督質(zhì)量?監(jiān)督檢查和?抽檢，以及?放療服務(wù)質(zhì)?量體系運(yùn)行?信息的收集?反饋，通過?腫瘤患者建?議和投訴系?統(tǒng)追蹤病人?的滿意情況?等。質(zhì)量?管理小組定?期舉行質(zhì)量?例會，進(jìn)行?質(zhì)量情況通?報(bào)、典型案?例討論和質(zhì)?量評估，控?制整個(gè)治療?環(huán)節(jié)包括臨?床計(jì)劃、物?理計(jì)劃、糾?正措施。結(jié)?合工作實(shí)際?,制定一系?列醫(yī)療規(guī)章?制度,進(jìn)一?步健全各級?人員崗位職?責(zé),建立系?統(tǒng)化、規(guī)范?化、程序化?、制度化的?醫(yī)療質(zhì)量管?理體系,并?使其高效運(yùn)?作來實(shí)現(xiàn)全?面控制醫(yī)療?質(zhì)量、達(dá)到?質(zhì)量管理的?最終目標(biāo),?向患者提供?滿意的服務(wù)?。2、規(guī)?范放療工作?流程，提高?放射治療效?率①腫瘤?放療定位、?計(jì)劃設(shè)計(jì)、?驗(yàn)證到治療?分析的質(zhì)量?職能，確立?質(zhì)量管理目?標(biāo)，實(shí)現(xiàn)放?射治療的全?程目標(biāo)管理?。②規(guī)劃?放療內(nèi)部工?作流程，制?定各種質(zhì)量?保證制度，?制定和審核?各放療設(shè)備?操作規(guī)范。?（范本）?③全員參與?培訓(xùn)教育，?對員工進(jìn)行?質(zhì)量教育，?強(qiáng)調(diào)全員把?關(guān)，組成質(zhì)?量管理小組?。④開展?持續(xù)的質(zhì)量?改進(jìn)。從計(jì)?劃階段、執(zhí)?行階段、檢?查階段到處?理階段，采?取相應(yīng)的措?施不斷改進(jìn)?質(zhì)量。（?二）放射治?療質(zhì)量控制?標(biāo)準(zhǔn)開展?放射治療工?作的醫(yī)療機(jī)?構(gòu)，必須獲?準(zhǔn)省級衛(wèi)生?行政主管部?門對放療診?療科目的注?冊登記。?1、房屋的?基本要求?①有獨(dú)立的?醫(yī)、護(hù)辦公?室，診療室?，普通或特?制防護(hù)的病?房(有低劑?量率近距離?放射單位)?。②有放?射治療機(jī)房?、定位設(shè)備?機(jī)房、型模?室、物理室?。注：放?射治療及定?位機(jī)房的設(shè)?計(jì)、防護(hù)、?消防均須通?過省、地市?勞動衛(wèi)生放?射質(zhì)量技術(shù)?監(jiān)督等部門?檢測及驗(yàn)收?合格。2?、放射治療?及配置設(shè)備?的基本要求?①深部病?灶外部照射?治療機(jī)：醫(yī)?用直線加速?器；②淺?層病灶外照?射治療機(jī)：?醫(yī)用電子線?（加速器產(chǎn)?生）；③?模擬定位設(shè)?備和治療計(jì)?劃系統(tǒng)（T?PS）④?型模制作設(shè)?備⑤頭、?胸、腹、四?肢等固定裝?置⑥電離?室型劑量監(jiān)?測儀、個(gè)人?劑量監(jiān)測儀?其中三級?醫(yī)院需增配?：①三維?放射治療計(jì)?劃系統(tǒng)（T?PS）②?專用模擬定?位機(jī)③有?條件的單位?配置三維水?箱注：大?型放射治療?機(jī)及劑量儀?必須有質(zhì)量?合格證，并?經(jīng)省、地市?勞動衛(wèi)生放?射質(zhì)量技術(shù)?監(jiān)督部門驗(yàn)?收合格。?3、放療醫(yī)?技人員的基?本要求人?員配備：放?療醫(yī)師、臨?床放射物理?師、放療技?師、維修工?程師及護(hù)師?。醫(yī)師與?物理師及技?術(shù)員比例的?最低要求為?5：1：3?。①放療?醫(yī)師：具有?臨床醫(yī)療專?業(yè)本科以上?學(xué)歷，獲得?相應(yīng)專業(yè)的?上崗證書。?②臨床物?理師（必須?配有專職物?理師）：具?有大學(xué)本科?以上學(xué)歷，?并獲得相應(yīng)?的專業(yè)上崗?證書；或具?有中級以上?專業(yè)技術(shù)職?務(wù)任職資格?的醫(yī)學(xué)物理?人員。③?放療技師：?具有醫(yī)療專?業(yè)大專以上?學(xué)歷，獲相?應(yīng)的專業(yè)上?崗證書。?④機(jī)器維修?工程師：經(jīng)?過相關(guān)專業(yè)?培訓(xùn)（可兼?職）。（?三）科室管?理制度放?療室的人員?、設(shè)備、病?人不得多頭?管理及分割?管理，以確?保醫(yī)療質(zhì)量?及安全。?1、臨床治?療方面放?療醫(yī)師①?治療病人需?臨床診斷明?確（應(yīng)有_?__病理學(xué)?或細(xì)胞學(xué)證?據(jù)）。②?建立、完善?三級醫(yī)師查?房制度和疑?難病例討論?制度。③?嚴(yán)格按照I?CRU50?__文件要?求執(zhí)行，包?括放療前明?確靶區(qū)范圍?、設(shè)野的合?理性及相關(guān)?補(bǔ)償技術(shù)、?射線質(zhì)及能?量的選擇等?等，應(yīng)用T?PS指導(dǎo)照?射野的設(shè)計(jì)?。④病歷?及放療單中?應(yīng)記錄所用?射線質(zhì)及能?量、患者的?___、固?定裝置、設(shè)?野面積、照?射野界(以?體表較固定?的標(biāo)記為準(zhǔn)?、定位時(shí)_?__線片或?打印圖片)?、腫瘤深度?、源皮距離?(SSD)?、百分深度?劑量、機(jī)架?角度、機(jī)頭?角度、補(bǔ)償?器、濾過裝?置、照射方?式、單次劑?量、總劑量?及總次數(shù)、?周圍重要_?__和器官?的劑量(脊?髓、腎、腦?干等)。?⑤指導(dǎo)技師?特殊照射野?的擺位及照?射。臨床?物理師①?根據(jù)臨床醫(yī)?師的處方劑?量及照射范?圍要求，優(yōu)?化放射治療?計(jì)劃。②?核查臨床醫(yī)?師的處方劑?量。③參?與特殊照射?野的擺位及?照射。④?定期檢測各?放射治療設(shè)?備的技術(shù)指?標(biāo)。⑤不?定時(shí)地檢查?放療技師的?照射野擺位?及照射情況?。放療技?師①每日?工作前檢查?放射治療機(jī)?的狀況，各?種常用擺位?輔助用品是?否齊，鉛托?架透光清晰?度是否良好?。檢查機(jī)架?、機(jī)頭轉(zhuǎn)角?、運(yùn)動方向?、速度是否?正常，周圍?有無障礙物?，電子顯示?角度與刻度?是否一至（?±0.5°?）。治療床?升、降、停?止、轉(zhuǎn)角、?方向、速度?是否正常，?消除床旁障?礙物。②?認(rèn)真查看放?療單中患者?的姓名、年?齡、性別、?診斷、現(xiàn)行?照射條件(?照射距離、?射線質(zhì)、射?野面積)、?照射劑量、?照射標(biāo)志、?擺位要求(?照射方式、?___)、?照射附件(?填充物、固?定器、擋板?)、楔形板?、照射要求?、當(dāng)日醫(yī)囑?及注意事項(xiàng)?。③記錄?者根據(jù)照射?條件核對病?人姓名、射?線質(zhì)、照射?方式、應(yīng)給?劑量、機(jī)器?單位指數(shù)及?相應(yīng)時(shí)間、?準(zhǔn)確將控制?臺條件設(shè)計(jì)?好。④去?治療室擺位?者（不少于?___人）?先查看放療?單、請病人?進(jìn)入治療室?，并簡單解?釋照射中注?意事項(xiàng)，將?床面下降至?適當(dāng)高度，?幫助病人_?__。⑤?認(rèn)真執(zhí)行放?療單的醫(yī)囑?，擺位時(shí)要?按次序完成?各項(xiàng)工作條?件，尤其要?注意___?、兩照射野?之間的重疊?區(qū)、楔形濾?過板的度數(shù)?和方向，重?要器官的遮?檔和___?的固定及應(yīng)?放的填充物?等。⑥擺?位結(jié)束后核?對距離、機(jī)?架、機(jī)頭的?轉(zhuǎn)角、射野?面積、燈光?野位置、_?__的固定?，必要時(shí)用?室內(nèi)激光定?位燈，觀察?射出方向及?應(yīng)照射的范?圍和照射區(qū)?是否正確。?⑦治療中?技術(shù)員必須?在監(jiān)視器中?仔細(xì)觀察病?人___是?否有移動，?如果變動要?立即停止出?射線，進(jìn)入?治療室核對?有無變動，?核對后再開?機(jī)繼續(xù)治療?。如變動較?大或病人不?能堅(jiān)持該_?__治療，?應(yīng)記錄下來?并及時(shí)向主?管醫(yī)師匯報(bào)?，以決定是?否更改治療?計(jì)劃。⑧?照射完畢擺?位技術(shù)員進(jìn)?入室內(nèi)應(yīng)再?核對照射野?，___有?無移動變化?(如有移動?應(yīng)記錄下來?或報(bào)告主管?醫(yī)師)，協(xié)?助病人下床?，作下一病?___療準(zhǔn)?備。⑨治?療工作結(jié)束?后，要將機(jī)?器及輔助設(shè)?備(包括空?調(diào)器、監(jiān)視?器、擴(kuò)大器?等)按要求?復(fù)位關(guān)閉、?檢查門窗、?水、電關(guān)閉?情況及安全?、衛(wèi)生情況?。2、放?射治療設(shè)備?方面①各?放射治療設(shè)?備應(yīng)嚴(yán)格按?照國家技術(shù)?指標(biāo)要求執(zhí)?行(附表1?、2、3、?4)，每年?應(yīng)接受省、?地市勞動衛(wèi)?生放射技術(shù)?監(jiān)督部門的?檢測，并符?合國家標(biāo)準(zhǔn)?。②醫(yī)用?放射源每月?應(yīng)驗(yàn)證衰減?系數(shù)及相關(guān)?數(shù)據(jù)的校正?。③每天?機(jī)器治療前?，物理師和?機(jī)器維修工?程師應(yīng)檢查?機(jī)器及連鎖?裝置等，待?試運(yùn)行正常?后方可開始?治療患者，?每次檢測均?應(yīng)記錄在案?備查。④?建立放射治?療設(shè)備的檔?案，并記錄?其保養(yǎng)、維?修、年檢等?內(nèi)容。⑤?放射劑量測?量儀應(yīng)每年?接受國家劑?量技術(shù)監(jiān)督?部門的校對?。（四）?放射治療中?各重要環(huán)節(jié)?的要求1?、放療設(shè)備?：性能良好?、穩(wěn)定，符?合國家標(biāo)準(zhǔn)?要求。2?、設(shè)野：布?野范圍設(shè)計(jì)?合理（據(jù)明?確的臨床診?斷、分期）?。3、擺?位照射：簡?便、舒適