精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專(zhuān)心---專(zhuān)注---專(zhuān)業(yè)專(zhuān)心---專(zhuān)注---專(zhuān)業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專(zhuān)心---專(zhuān)注---專(zhuān)業(yè)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》變更申請(qǐng)表企業(yè)名稱(chēng)（蓋章）企業(yè)法定代表人（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系人 聯(lián)系電話(huà)申請(qǐng)日期年月日受理單位（收到申請(qǐng)日期） 許可證編號(hào)擬變更事項(xiàng)許可證原登記核定內(nèi)容現(xiàn)要求變更為企業(yè)名稱(chēng)法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址1倉(cāng)庫(kù)地址2經(jīng)營(yíng)范圍（只填寫(xiě)擬增加或者減少的經(jīng)營(yíng)范圍）簡(jiǎn)述變更理由：法定代表人(負(fù)責(zé)人)（簽字）：日期：申報(bào)材料真實(shí)性的自我保證聲明博州食品藥品監(jiān)督管理局：我單位向貴局提交的《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》申報(bào)材料如下：一、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》變更申請(qǐng)表□；二、企業(yè)名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)或營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件□；三、企業(yè)法定代表人身份證、職稱(chēng)證、學(xué)歷證復(fù)印件及個(gè)人簡(jiǎn)歷□；四、企業(yè)負(fù)責(zé)人身份證、職稱(chēng)證、學(xué)歷證復(fù)印件及個(gè)人簡(jiǎn)歷□；五、質(zhì)量負(fù)責(zé)人身份證、職稱(chēng)證、學(xué)歷證復(fù)印件及個(gè)人簡(jiǎn)歷□；六、房屋租賃合同□；七、平面布局圖□;八、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》副本原件□；九、十、十一、十二、十三、十四、十五、本企業(yè)（本人）保證以上材料內(nèi)容真實(shí)有效，并對(duì)申報(bào)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任。法定代表人(負(fù)責(zé)人)（簽字）：年月日現(xiàn)場(chǎng)檢查情況項(xiàng)目企業(yè)存在的主要問(wèn)題及有關(guān)說(shuō)明

現(xiàn)場(chǎng)檢查情況匯總標(biāo)準(zhǔn)條款數(shù)適用條款數(shù)不予通過(guò)條款數(shù)備注綜合評(píng)定結(jié)果年月日檢查組人員簽字成員所在單位姓名（簽字）審查項(xiàng)目被檢查企業(yè)意見(jiàn)企業(yè)法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年月日（企業(yè)蓋章） 《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》行政審批表簽字：年月日簽字：年月日簽字：年月日變更后的《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》內(nèi)容企業(yè)名稱(chēng)注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址1倉(cāng)庫(kù)地址2法定代表人企業(yè)