關(guān)于慢性穩(wěn)定型心絞痛第一頁，共三十九頁，2022年，8月28日心絞痛（Anginapectoris）【定義】由于冠狀動脈供血不足導(dǎo)致心肌急劇的、暫時的，缺血、缺氧而引起的以胸痛為主要癥狀的綜合征。第二頁，共三十九頁，2022年，8月28日穩(wěn)定型心絞痛

心絞痛發(fā)作的位置、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘因、緩解方式在數(shù)周內(nèi)無顯著變化的患者第三頁，共三十九頁，2022年，8月28日病因

1、最基本的原因是冠脈粥樣硬化引起管腔狹窄和/或痙攣；（1）冠心臟病，占95%以上。（2）嚴重的主動脈狹窄或關(guān)閉不全。（3）肥厚性心肌病。（4）先天性冠狀動脈畸形。（5）梅毒性冠狀動脈炎2、誘因勞累、情激、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等3、發(fā)病機制主要為冠脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾第四頁，共三十九頁，2022年，8月28日[發(fā)病機理]冠心病冠脈狹窄(大于75%或冠脈痙攣+側(cè)枝循環(huán)不良)心肌血供需失衡心肌急劇短暫缺血缺氧心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物增多刺激心臟神經(jīng)經(jīng)脊髓傳至大腦心前區(qū)和相關(guān)脊神經(jīng)分布區(qū)域劇痛第五頁，共三十九頁，2022年，8月28日疼痛產(chǎn)生機制(補充)心臟對機械性刺激不引起疼痛，其直接因素與心肌缺血缺氧時，酸性代謝產(chǎn)物聚積刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入神經(jīng)纖維末梢，經(jīng)1～5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段，傳入大腦而產(chǎn)生之放射痛：痛覺反映在與自主神經(jīng)進入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布的區(qū)域內(nèi)，可向胸骨后、左臂的前內(nèi)側(cè)及小指放射第六頁，共三十九頁，2022年，8月28日[臨床表現(xiàn)]

疼痛部位:在胸骨體中段或上段后，可波及心前區(qū)。常有放射痛,常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指、頸部、咽部或下頜部等部位；每次心絞痛發(fā)作部位往往相似疼痛性質(zhì)：主要表現(xiàn)為壓迫感.緊縮感.燒灼感.瀕死感，但一般不會是針刺樣疼痛誘發(fā)因素：由勞力活動或情緒激動所誘發(fā)，如快走、爬坡時誘發(fā)?；颊咄蛔杂X地停止原來的活動，直至癥狀緩解。典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生，但有時同樣的活動只在早晨而不在下午引起心絞痛，提示與晨間交感神經(jīng)興奮性增高等晝夜節(jié)律變化有關(guān)。

第七頁，共三十九頁，2022年，8月28日[臨床表現(xiàn)]

持續(xù)時間：呈陣發(fā)性發(fā)作,持續(xù)數(shù)分鐘,典型者3-5分鐘，一般不會超過15分鐘,最長不超過30分鐘緩解方式：停下休息即可緩解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分鐘內(nèi)緩解癥狀第八頁，共三十九頁，2022年，8月28日體征平時一般無異常體征發(fā)作時：面色蒼白、表情焦慮、皮膚濕冷或出汗、BP升高、心率增快，有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律，可有暫時性心尖部SM（是乳頭肌缺血以致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致）第九頁，共三十九頁，2022年，8月28日心絞痛分級（CCS）I級--一般體力活動不受限II級--一般體力活動輕度受限III級--一般體力活動明顯受限IV級--不能進行任何體力活動,靜息時也發(fā)生心絞痛冠心病第十頁，共三十九頁，2022年，8月28日[輔助檢查]冠心病多無異常發(fā)現(xiàn)或有心臟增大心臟X線檢查第十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日心電圖檢查是發(fā)現(xiàn)心肌缺血，診斷心絞痛最常用的檢查方法靜息ECG：約半數(shù)在正常范圍，亦可出現(xiàn)非特異性ST－T改變；有陳舊心梗.室內(nèi)阻滯和ST-T異常當(dāng)疑有右室或正后壁缺血時，應(yīng)該加做右胸導(dǎo)聯(lián)（V3R－V5R）及/或正后壁導(dǎo)聯(lián)（V7－V9）。所有擬診心絞痛患者均應(yīng)做12導(dǎo)聯(lián)心電圖。正常不能排除冠心病心絞痛。第十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日心電圖檢查第十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日發(fā)作時心電圖:ST段壓低>0.1毫伏

T波倒置或直立(平時倒置)心內(nèi)膜下更容易缺血，故常見反應(yīng)心內(nèi)膜下心肌缺血的ST段壓低，發(fā)作緩解后恢復(fù)心電圖檢查第十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日負荷心電圖

活動平板試驗是冠心病診斷的重要篩選手段，對CAD的預(yù)測，特異性70％，敏感性90％，ST壓低越深，表示病變越廣泛。女性CAD的運動ECG異常率高于男性（32％對23％）。對癥狀不典型病人，運動試驗陰性可排除心絞痛和CAD停止運動：心絞痛、步態(tài)不穩(wěn)、室性心動過速、血壓下降禁忌癥：急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、心力衰竭、嚴重心律失常第十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日冠心病分級活動平板或踏車平板運動試驗陽性標準：ECG改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mv持續(xù)2分鐘負荷心電圖第十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日冠心病連續(xù)記錄24小時ECG變化，顯示活動和癥狀出現(xiàn)時心電圖變化，從中發(fā)現(xiàn)ST－T改變及各種心律失常動態(tài)心電圖第十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日冠心病左前降支狹窄 左前降支正常冠脈造影一支冠狀動脈狹窄≥50%以上第十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日冠心病右冠脈狹窄 左旋支狹窄冠脈造影第十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日放射性核素核素心肌顯像放射性核素心腔造影PET：判斷心肌血流灌注、了解心肌代謝CTA超聲心動圖：多數(shù)靜息無異常；缺血區(qū)心室壁的階段性運動異常；射血分數(shù)第二十頁，共三十九頁，2022年，8月28日CT圖像重建法容積再現(xiàn)重建二維曲面重建最大密度投影重建第二十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日診斷典型的心絞痛發(fā)作特點和體征

含用硝酸甘油后緩解CAD的易患因素

發(fā)作時心電圖的缺血性改變ECG負荷試驗、動態(tài)ECG、核素檢查、冠狀動脈造影22第二十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日心臟神經(jīng)官能癥--左胸或心尖部,疼痛太短或太長,刺痛或隱痛, 喜深呼吸,可活動,活動之后發(fā)作，硝酸甘油見效時間長急性心梗--胸痛更劇烈,時間長(數(shù)小時),伴休克.心律失常ST抬高及異常Q波,酶學(xué)改變非冠心病心絞痛--相關(guān)病史和體征,冠脈造影陰性肋間神經(jīng)痛--持續(xù)性刺痛,體位變動加劇,局部壓痛冠心病【鑒別診斷】第二十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日預(yù)后1、左主干病變最重（病死率高達30%）此后依次為3支、2支與單支病變2、合并室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯者預(yù)后差3、合并糖尿病者預(yù)后差4、決定預(yù)后的主要因素冠脈病變累及心肌供血的范圍和心功能第二十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日穩(wěn)定性心絞痛的治療藥物治療主要目的是：預(yù)防心肌梗死和猝死，提高生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。第二十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日發(fā)作時的治療一、發(fā)作時的治療1.休息，去除誘因，立即停止活動2.藥物治療

硝酸酯制劑：擴張冠脈，增加缺血區(qū)血流量；擴張周圍血管，減少回心血量A.硝酸甘油B.硝酸異山梨酯第二十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日二、緩解期的治療1.硝酸酯制劑：A.硝酸異山梨酯B.單硝酸異山梨酯2.?受體阻滯劑減慢心率、降低血壓，減少心肌收縮力和氧耗量，用于勞累型心絞痛的發(fā)作3.鈣通道阻滯劑4.其他：曲美他嗪5.中醫(yī)中藥第二十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾10~20mg每日2～3次口服非選擇性美托洛爾25~100mg每日2次口服β1選擇性美托洛爾緩釋片50~200mg每日1次口服β1選擇性阿替洛爾25~50mg每日2次口服β1選擇性比索洛爾5~10mg每日1次口服β1選擇性阿羅洛爾5～10mg每日2次口服α、β選擇性表常用β受體阻滯劑第二十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日鈣通道阻滯劑1.抑制鈣離子進入細胞內(nèi)，抑制心肌細胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的作用，從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗量；2.擴張冠狀動脈，解除冠脈痙攣。3.擴張周圍血管，減輕心臟負荷4.降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌微循環(huán)

用于變異型心絞痛的治療。第二十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物1.抑制血小板聚集：aspirin降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險。75~150mg/d。不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療。2.氯吡格雷：主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。常用維持劑量為75mg/d，1次口服3.β受體阻滯劑：減少心律失常的發(fā)生，減低死亡率。推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑。4.他汀類：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊、延緩斑塊進展、抗炎、降低心血管事件等。能引起的肝臟損害和肌病。

第三十頁，共三十九頁，2022年，8月28日表臨床常用他汀類藥物

藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀25~40mg晚上1次口服辛伐他汀20~40mg晚上1次口服阿托伐他汀10～20mg每日1次口服普伐他汀20~40mg晚上1次口服氟伐他汀40~80mg晚上1次口服瑞舒伐他汀5~10mg晚上1次口服血脂康600mg每日2次口服第三十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日5.ACEI或ARB血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邞?yīng)該使用ACEI。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益。血管重建治療.

第三十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日表臨床常用的ACEI劑量

藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利12.5~50mg每日3次口服巰基伊那普利5~10mg每日2次口服羧基培哚普利4~8mg每日1次口服羧基雷米普利5~10mg每日1次口服羧基貝那普利10~20mg每日1次口服羧基西那普利2.5~5mg每日1次口服羧基賴諾普利10~20mg每日1次口服羧基福辛普利10~20mg每日1次口服磷酸基

第三十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日冠脈搭橋手術(shù)治療冠狀動脈旁路血管移植術(shù)（CABG術(shù)）第三十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日

經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈球囊成形術(shù)（PTCA）冠狀動脈內(nèi)血管支架植入術(shù)（STENT）SouthWestHospital第三十五