案例分析5

劉攀唐海榮患者男性，24歲，在一次拖拉機翻車事故中，整個右腿遭受嚴重創(chuàng)傷，在車下壓了大約5h才得到救護，立即送往某醫(yī)院。體檢：血壓8.6/5.3Pa(65/40mmHg),脈搏105次/min,呼吸25次/min。傷腿發(fā)冷、發(fā)紺，從腹股溝以下開始往遠端腫脹。膀胱導尿，導出尿液300ml。在其后的30-60min內(nèi)經(jīng)輸液治療，病人循環(huán)狀態(tài)得到顯著改善，右腿循環(huán)也有好轉(zhuǎn)。雖經(jīng)補液和甘露醇使血壓恢復(fù)至14.6/9.3kPa(110/70mmHg)，但仍無尿。入院時血清K+為5.5mmol/L,輸液及外周循環(huán)改善后升至8.6mmol/L，決定立即行截肢術(shù)。右大腿中段截肢，靜注胰島素、葡萄糖和用離子交換樹脂灌腸后，血清K+暫時降低，高鉀血癥的心臟效應(yīng)經(jīng)使用葡萄糖酸鈣后得到緩解。傷后72h內(nèi)病人排尿總量為200ml，呈醬油色，內(nèi)含肌紅蛋白。在以后的22天內(nèi)，病人完全無尿，持續(xù)使用腹膜透析。病程中因透析而繼發(fā)腹膜炎，右下肢殘余部分發(fā)生壞死，伴大量胃腸道出血。傷后第23天，平均尿量為50-100ml/24h，尿中有蛋白和顆粒、細胞管型。血小板56×109/L（正常（100-300）×109/L或10-30萬/mm3），血漿纖維蛋白原1.3g/L（正常2-4g/L），凝血時間顯著延長，3P試驗陽性。BUN17.8mmol/L(50mg%，正常3.2-7.1mmol/Lor9-20mg%),血清肌酐388.9μmol/L(4.4mg%，正常值88.4-176.8μmol/Lor1-2mg%),血K+6.5mmol/L，pH7.18，PaCO23.9kPa(30mmHg)。雖采取多種治療措施，但病人一直少尿或無尿，于入院第41天死亡。病理過程及機制①入院時，病人表現(xiàn)為創(chuàng)傷性休克依據(jù)：心率增快是休克的第一指征。

嚴重失血可致血壓降低，舒張壓消失四肢濕冷黏膜蒼白/發(fā)紺尿量＜0.5ml/(kg?h)或無尿腎血流量↓心輸出量↓回心血量↓BP↓腦缺血神志淡漠腎淤血發(fā)紺、花斑皮膚淤血少尿、無尿微循環(huán)淤血微循環(huán)瘀血期②應(yīng)激因為有應(yīng)激原持續(xù)作用于機體，產(chǎn)生一個動態(tài)的連續(xù)過程并最終導致內(nèi)環(huán)境紊亂和疾病。③急性腎功能不全：依據(jù)：休克、無尿、尿成醬油色、血肌酐增高、BUN增高、蛋白尿、管型尿有效循環(huán)血量減少

腎血管強烈收縮

腎血流灌注量急劇↓

↓↓GFR↓

→功能性急性腎功能衰竭

→急性腎小管壞死

→GRF↓

器質(zhì)性急性腎功能衰竭

④高血鉀依據(jù)：5.5mmol/L→8.6mmol/L(組織損傷,細胞內(nèi)鉀釋放及酸中毒)

擠壓綜合征：

是指人被石塊土方壓埋，尤其是肌肉豐滿的肢體被壓一小時以上（病例中：右腿受擠壓）。在擠壓解除后出現(xiàn)的臨床以肢體腫脹，肌紅蛋白尿，高血鉀為特點的急性腎衰竭。GFR↓腎小管泌H+及泌NH3能力↓分解代謝↑酸性產(chǎn)物排出↓↓NaHCO3重吸收↓↓固定酸產(chǎn)生↑↓代謝性酸中毒↓↓↓⑤酸堿失衡依據(jù)：