****醫(yī)院文件編號QP-YG-006流程管理手冊頁碼目標性監(jiān)測流程修改日期2019-06-01PAGEPAGE3XX省婦幼保健院文件編號SCFY-YB-01-02院務(wù)管理手冊頁碼1/3版本A/1醫(yī)院會議管理流程生效日期2008-09-011.0目的：開展住院病人醫(yī)院感染目標性監(jiān)測，了解各類型醫(yī)院感染的發(fā)病率及危險因素，及時采取措施，有效控制住院病人醫(yī)院感染的發(fā)生。2.0適用范圍：本程序適用于目標性監(jiān)測的管理。3.0工作要求流程責任崗位工作要求作業(yè)指導(dǎo)書/記錄確定監(jiān)測目標院感科科長1.高危人群的目標性監(jiān)測：ICU、腫瘤病房、新生兒、血液透析病人等。2結(jié)果的目標性監(jiān)測：呼吸機相關(guān)肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、耐甲氧XX金黃色葡萄球菌（MRSA），耐萬古霉素的腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等監(jiān)測。3.過程的目標性監(jiān)測：清潔洗手、隔離執(zhí)行情況、滅菌質(zhì)量合格率、有效環(huán)境清潔狀況、抗菌藥物使用管理等監(jiān)測《醫(yī)院感染管理制度》設(shè)計調(diào)查表院感科科長根據(jù)目標性監(jiān)測內(nèi)容，設(shè)計監(jiān)測調(diào)查表?！侗O(jiān)測調(diào)查表》提供病人信息醫(yī)務(wù)人員1.被監(jiān)測臨床科室主動提供感染病例，并在24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡。2.被監(jiān)測臨床科室應(yīng)主動報告多重耐藥菌感染患者和定植患者，微生物實驗室應(yīng)加強對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測。3.被監(jiān)測臨床科室根據(jù)目標性監(jiān)測內(nèi)容，提供相關(guān)信息?！夺t(yī)院感染報告制度》《加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作實施要求》《監(jiān)測調(diào)查表》資料收集及匯總院感科專職人員1.院感科專職人員根據(jù)監(jiān)測調(diào)查表收集資料。2.院感科專職人員查閱病歷，與病房醫(yī)護人員進行交流，了解病人的基礎(chǔ)信息如住院時間，診斷、治療、護理操作及抗菌藥物使用等。《監(jiān)測調(diào)查表》資料分析院感科1.院感科專職人員對監(jiān)測資料進行分析，如：醫(yī)院感染發(fā)生率、醫(yī)院感染易感因數(shù)、侵襲性操作、醫(yī)院感染的發(fā)病趨勢、醫(yī)院感染病原學及耐藥性特點等。2.院感科科長審閱分析報告?！侗O(jiān)測調(diào)查表》修改控制措施院感科1.院感科專職人員根據(jù)監(jiān)測統(tǒng)計、分析的結(jié)果，對醫(yī)院感染控制措施進行修改，經(jīng)科長審閱后，指