陜西省高等學校學生及家庭情況調(diào)查表(模版)

學校：西安科技大學學院：人文與外國語學院專業(yè)：英語/法學/漢語言文學/政治學與行政學年級：2014級

學生

本人

基本

情況

姓名

張三

性別

男/女

出生年月

199X年X月

民族

漢族/滿族/其他族

身份證號碼

XXXXXXXXXXXXXX

政治

面貌

中共黨員/共青團員/群眾

入學前戶口

□城鎮(zhèn)□農(nóng)村

家庭

人口數(shù)

X人

畢業(yè)

學校

XXXXXXXX（高中）

個人

特長

無

孤殘

□是□否

單親

□是□否

烈士子女

□是□否

家庭通訊信息

詳細通訊地址

XXX省XX市XXX區(qū)縣XX村（小區(qū)名稱）XX組XX號

郵政編碼

XXXXXXX

聯(lián)系電話

區(qū)號+號碼029-XXXXXXXXX

家

庭

成

員

情

況

姓名

年齡

與學生關(guān)系

工作（學習）單位

職業(yè)

年收入

（元）

健康

狀況

張X

XX

父

家庭住址（詳細）

務(wù)農(nóng)

20000元

良好

李X

XX

母

工作單位名稱

工人

30000元

一般

張X

XX

親屬

學校名稱

學生

0元

健康

張X

XX

其他

家庭住址（詳細）

失業(yè)

XXXX元

差

影響

家庭

經(jīng)濟

狀況

有關(guān)

信息

家庭人均年收入XXXXX（元）。學生本學年已獲資助情況無/（實際情況）

。

家庭遭受自然災(zāi)害情況：無/（實際情況）。家庭遭受突發(fā)意外事件：無/（實際情況）。

家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況：無/（實際情況）。

家庭成員失業(yè)情況：無/（實際情況）。家庭欠債情況：無/欠債XX元…。

其他情況：無/（實際情況）。

簽

章

學生

本人

本人簽字

學生

家長

或

監(jiān)護人

家長簽字

學生家庭

所在地鄉(xiāng)

鎮(zhèn)或街道

民政部門

該生家庭經(jīng)濟是否困難：是/否

經(jīng)辦人簽字：簽字

單位名稱：民政部門公章或者有民政職責的部門公章

（加蓋公章）

年月日

民政部門信息

詳細通訊地址

XXXX省XXX市XXXX縣（區(qū)）XXXXX街道XXXXX號(詳細地址)

郵政編碼

XXXXXX

聯(lián)系電話

區(qū)號+號碼029-XXXXXXXXX

填表說明：

1、本表一律用黑色鋼筆或黑色簽字筆填寫

2、學校、院系、專業(yè)：填寫全稱

3、院系、專業(yè)：如過長，請?zhí)顚懸?guī)范簡稱。

4、年級：2009級、2010級、2011級、2012級、2013級

5、政治面貌：中共黨員、共青團員、中共預(yù)備黨員、群眾

6、民族：漢族、滿族等；家庭人口數(shù)：*人，如3人

7、畢業(yè)學校：（高中學校）

8、孤殘、單親、烈士子女：后面打?qū)μ?/p>

9、詳細通訊地址：省+市+區(qū)縣+村（小區(qū)名稱）+組+號（如果住址過長可以不寫組、號）

0、與學生關(guān)系：父/母/親屬/其他

11、父母工作單位：如實填寫，務(wù)農(nóng)和失業(yè)請?zhí)顚懕救思彝サ刂?/p>

12、年收入（元）：***元，如500元

13、健康狀況：健康、良好、一般、差

14、影響家庭經(jīng)濟狀況有關(guān)信息：家庭人均年收入一般情況等于家庭成員收入總額除以家庭成員人數(shù)。家庭遭受自然災(zāi)害情況：如實填寫，無請?zhí)顭o。家庭遭受突發(fā)意外事件：如實填寫，無請?zhí)顭o。：其他，如實填寫，無請?zhí)顭o。

15、學生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門：該生家庭經(jīng)濟是否貧困：如實填寫，不得空缺。經(jīng)辦人簽字：如實填寫，不得空缺。單位名稱：單位全稱

16、民政部門信息：聯(lián)系電話（區(qū)號+號碼）

17、民政部