早產(chǎn)兒吞咽障礙評估及治療十年經(jīng)驗回顧梁婉珊小姐(職業(yè)治療師)香港 伊利沙伯醫(yī)院職業(yè)治療部27-9-20091早產(chǎn)兒吞咽障礙評估及治療十年經(jīng)驗回顧梁婉珊小姐(職業(yè)治療背景:醫(yī)學(xué)進(jìn)步，醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)治及悉心照顧早產(chǎn)、先天性殘障如：大腦痲痹、心臟病等嬰兒能延續(xù)生命基于不同病情或環(huán)境，吸啜、吞咽及呼吸的協(xié)調(diào)性受影響為改善/提高口肌功能和進(jìn)食表現(xiàn)職業(yè)治療師提供口肌、吞咽障礙評估及治療2背景:醫(yī)學(xué)進(jìn)步，醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)治及悉心照顧2數(shù)據(jù):香港伊利沙伯醫(yī)院于過往一年(8/08–7/09)每月平均有332個初生嬰兒誕生12-14個有進(jìn)食問題而須轉(zhuǎn)介職業(yè)治療作口肌、吞咽及進(jìn)食評估和訓(xùn)練經(jīng)治療后，80%或以上能克服進(jìn)食問題，用口吸取一日所需營養(yǎng)3數(shù)據(jù):香港伊利沙伯醫(yī)院于過往一年(8/08–7/吞咽障礙評估及治療目的:

吸啜、吞咽和呼吸是與生俱來對于早產(chǎn)或先天性殘障的嬰兒，這能力是需要鍛煉提供吞咽障礙評估和訓(xùn)練的目的:保持及改善口肌和吞咽能力，使病者有效率地用口吸取所需營養(yǎng)4吞咽障礙評估及治療目的:吸啜、吞咽和呼吸是與生俱來42.

教導(dǎo)照顧者喂食姿勢和技巧，建議特別奶咀、奶瓶3.作更深入的吞咽評估，如:吞咽造影檢查，以助診治4. 縮短及減低留院觀察診治時間及醫(yī)療費(fèi)用

52.教導(dǎo)照顧者喂食姿勢和技巧，建議特別奶咀、奶瓶5病癥:受轉(zhuǎn)介的嬰兒大多早產(chǎn)(年齡大約31周或以上)病情穩(wěn)定，有吸啜、吞咽、呼吸和進(jìn)食困難病癥包括：6病癥:受轉(zhuǎn)介的嬰兒大多早產(chǎn)(年齡大約31周或以上)6治療結(jié)果:單一或較易處理的病癥,如：早產(chǎn)、出生體重過低、新生嬰兒黃疸等只需2-14天的治療時間便可以完全用口吸取所需營養(yǎng)80%或以上的轉(zhuǎn)介者可以完全用口進(jìn)食

7治療結(jié)果:單一或較易處理的病癥,如：早產(chǎn)、出生體重過低、新較復(fù)雜病癥,如:多面先天反常、大腦痳痹、先天性心臟病等嬰兒進(jìn)展會較慢，需要較長的治療和跟進(jìn)(如數(shù)星期、數(shù)月或數(shù)年不等)他們雖依賴胃管進(jìn)食，但仍可用口攝取部分營養(yǎng)8較復(fù)雜病癥,如:多面先天反常、大腦痳痹、先天性心臟病等8嬰孩口肌、吞咽評估99嬰兒口肌、吞咽評估表:食物性質(zhì):奶/糊狀/固體喂食方法:胃管/口份量:___毫升/安士x___餐(1)進(jìn)食情況10嬰兒口肌、吞咽評估表:食物性質(zhì):奶/糊狀/固體喂食方反射評估方法所控制的腦神經(jīng)一般發(fā)展1.作嘔反射(Gagreflex)-接觸舌的后部份IX,X永久(注：過高或低的反射表示嬰兒腦部發(fā)展不健全)2.咬反射(Bitereflex)-按牙肉V個月這反射將于嬰兒3個月或以上便會消失3.根反射(Rootingreflex)-按嘴角V,VII,XI,XII嬰兒3個月或以上此反射便會消失4.吸啜反射(Sucklingreflex)-把手指/奶咀放入口中V,VII,IX,XII約6個月或以上此反射便會消失5.吞咽反射-把食物放入口中V,VII,IX,X,XII永久(2)進(jìn)食反射11反射評估方法所控制的腦神經(jīng)一般發(fā)展1.作嘔反射-接觸舌的(3)口肌張力評估下顎 過低/正常/過高唇 過低/正常/過高舌 過低/正常/過高面頰 過低/正常/過高(4)

口肌控制下顎好/般/差(不能合/緊閉）唇好/般/差(不能合/緊閉）舌好/般/差(向前伸/向上頂/向后縮/不能動)舌狀中間存凹狀/平/凸?fàn)?2(3)口肌張力評估下顎 過低/正常/過高下顎好/協(xié)調(diào)能力 好/一般/差吸啜力度 弱/足夠/不足吸啜連貫性 好/一般/差(6)吞咽控制(5) 吸啜協(xié)調(diào)性吞咽主動/被動吞咽速度正常/緩慢咽肌控制好/一般/差13協(xié)調(diào)能力 好/一般/差(5) 吸啜協(xié)調(diào)性吞咽主動喉道上升足夠/不足夠嗆喉/咳+/-咳力度足夠/不足夠濕潤喉聲+/-鼻腔倒流+/-食物吸入氣道危險+/-14喉道上升足夠/不足夠嗆喉/咳+/-咳力度足(7)呼吸控制氣速/氣喘 +/-缺氧情況，如面色變藍(lán)、不能呼吸 +/-血帶氧量(__%-___%)+__l/min氧氣(8)喂食問題(9)建議口肌訓(xùn)練吞咽/進(jìn)食訓(xùn)練吞咽造影檢查其它15(7)呼吸控制15吞咽造影檢查:目的：檢查吞咽能力測試食物流入氣喉的危險性確定合適的吞咽方法/技巧

咽墻會厭上咽肌谷氣喉食道硬顎舌下顎16吞咽造影檢查:目的：咽墻會厭上咽肌谷設(shè)備食物流質(zhì)糊狀固體顯影劑17設(shè)備食物流質(zhì)糊狀固體顯影劑17個案研究1818個案研究(1)姓名 : 黃小孩

出生曰期 : 6-12-04

性別/年齡 : 男/

2.3歲病癥 : 先天性臍膨、隔膜脫出(Congenital diaphragmatichernia,Exomphalosmajor),

腦膜炎(Meningitis),敗血病(Septicaemia),

肺炎,心臟病, 非結(jié)核性的胸膜滲液

(Non-tuberculouspleuraleffusion)過往記錄:出生周期---376/7周,剖腹自出生開始便需多次插喉管以助呼吸7/12/04---進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)臍膨,處理隔膜脫出的問題自出生開始便需依賴胃管進(jìn)食4/05---轉(zhuǎn)介職業(yè)治療作口肌、吞咽訓(xùn)練19個案研究(1)姓名 : 黃小孩 19進(jìn)食情況:食物進(jìn)食方法份量餐數(shù)目的奶胃管8安士5吸收營養(yǎng)20進(jìn)食情況:食物進(jìn)食方法份量餐數(shù)目的奶胃管8安士5吸收營養(yǎng)臨床口肌及吞咽評估:(28-2-07)21臨床口肌及吞咽評估:(28-2-07)21問題:結(jié)果:1.舌向后縮,舌尖頂上硬顎,舌狀成拱形,欠缺一致及規(guī)律性的前、后移動食物難成黏性團(tuán)塊,并散布口腔內(nèi),藏于前及側(cè)溝-食物易流出口腔外,難往咽方向推進(jìn),因此較難引發(fā)吞咽反射2.下顎雖能上、下開合,但欠缺緊閉22問題:結(jié)果:1.舌食物難成黏性團(tuán)塊,并散布口腔內(nèi),藏于前吞咽造影檢查:(15-3-07)23吞咽造影檢查:(15-3-07)23問題:結(jié)果:吞咽反射未能及時引發(fā)(咽部過渡時間>2秒)食團(tuán)藏于會壓谷(vallecular),、梨狀隱窩(priformsinus)和后咽壁,容易被吸入喉管內(nèi)2.舌底向后縮幅度不足3.咽縮肌收縮幅度不足4.會壓向后反及喉管向上升的幅度不足氣管難被封閉,食物易被吸入喉管,引起咳及嗆喉現(xiàn)象24問題:結(jié)果:吞咽反射未能及時引發(fā)食團(tuán)藏于會壓谷(vallec處理方法及建議:采取用胃管及口兩種進(jìn)食方法胃管喂飼---目的:吸取足夠營養(yǎng),減低食物吸入喉的危險性用口進(jìn)食---目的:保持及改善口肌和吞咽的協(xié)調(diào)和功能吞咽速度及進(jìn)食效率:吞咽速度正常不正常口腔+咽的過渡時間(秒)210含意可用口吸取足夠營養(yǎng)不能用口吸取足夠營養(yǎng),需考慮其它喂飼方法25處理方法及建議:采取用胃管及口兩種進(jìn)食方法吞咽速度正常不正?？诩　⑼萄始斑M(jìn)食訓(xùn)練吞咽及進(jìn)食訓(xùn)練指引:病人若符合以下條件,可嘗試進(jìn)行吞咽及進(jìn)食訓(xùn)練食物吸入喉的份量<10%警覺性高有吞咽反射有咳反射能吞口腔分秘物,如:口水口肌、喉及咽肌能因各種剌激而作出反應(yīng)26口肌、吞咽及進(jìn)食訓(xùn)練26吞咽、進(jìn)食姿勢及技巧:食物種類-糊狀(刺激舌及下顎移動,減低嗆喉危險)姿勢-身體向上傾,頭保持正中并向下微傾喂食技巧-每吃一口食物需吞咽多次,4.

若進(jìn)食表現(xiàn)良好可增加用口進(jìn)食餐數(shù),減少胃管喂飼5.

教導(dǎo)照顧者喂食技巧27吞咽、進(jìn)食姿勢及技巧:272828進(jìn)展及治療結(jié)果:口肌和吞咽有所改善咳及嗆喉次數(shù)減少進(jìn)食表現(xiàn)良好,于30分鐘內(nèi)能用口進(jìn)食8安士米糊用口進(jìn)食餐數(shù)增加,胃管喂飼次數(shù)減少最后于12/08,他終能用口進(jìn)食所有餐數(shù),拔掉胃管29進(jìn)展及治療結(jié)果:口肌和吞咽有所改善29個案研究(2)姓名 : 陳女孩 出生曰期 : 8-9-94性別/年齡 : 女/14歲病癥 : 右肺萎陷,先天性肌病入院原因 : 右肺萎陷及右胸疼痛x1/12現(xiàn)時進(jìn)食情況:堅持用口進(jìn)食(水/飯)拒絕胃管喂治依賴母親喂食約30分鍾完成一碗飯30個案研究(2)姓名 : 陳女孩 30臨床口肌及吞咽評估(24-4-09)31臨床口肌及吞咽評估(24-4-09)31問題:結(jié)果:唇及顎欠缺閉合流涎,食物易流出口腔外及藏于前溝2.

面頰肌麻痹食物易藏于側(cè)溝3.

舌移動幅度少及不協(xié)調(diào)舌尖難于向前伸、向上升或左、右移動食物難成黏性團(tuán)塊及往咽方向推進(jìn),因而較難引發(fā)吞咽反射難于咀嚼食物易散于前及側(cè)溝、并積聚于舌、硬及軟顎上32問題:結(jié)果:唇及顎欠缺閉合流涎,食物易流出口腔外及藏于前溝吞咽造影檢查:(28-4-09)33吞咽造影檢查:(28-4-09)33問題:結(jié)果:吞咽反射未能及時引發(fā)食團(tuán)藏于凹陷積會壓谷(vallecularspaces,epiglottis)、梨狀隱窩(priformsinus)和咽壁,食物較易吸入喉管2.舌底向后縮幅度減少3.咽縮肌收縮幅度減少4.會壓向后反及喉管向上的幅度減少氣喉難被封閉,食物較易吸入喉管34問題:結(jié)果:吞咽反射未能及時引發(fā)食團(tuán)藏于凹陷積會壓谷(val處理方法及建議:可用胃管及口兩種喂食方法口肌、吞咽及進(jìn)食訓(xùn)練3. 吞咽、進(jìn)食姿勢及技巧食物種類-糊狀食物姿勢-坐立,頭保持正中并向下微傾進(jìn)食技巧-每吃一口食物需吞咽多次進(jìn)食時支撐下顎4. 教導(dǎo)照顧者喂食技巧35處理方法及建議:可用胃管及口兩種喂食方法35完謝謝3636早產(chǎn)兒吞咽障礙評估及治療十年經(jīng)驗回顧梁婉珊小姐(職業(yè)治療師)香港 伊利沙伯醫(yī)院職業(yè)治療部27-9-200937早產(chǎn)兒吞咽障礙評估及治療十年經(jīng)驗回顧梁婉珊小姐(職業(yè)治療背景:醫(yī)學(xué)進(jìn)步，醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)治及悉心照顧早產(chǎn)、先天性殘障如：大腦痲痹、心臟病等嬰兒能延續(xù)生命基于不同病情或環(huán)境，吸啜、吞咽及呼吸的協(xié)調(diào)性受影響為改善/提高口肌功能和進(jìn)食表現(xiàn)職業(yè)治療師提供口肌、吞咽障礙評估及治療38背景:醫(yī)學(xué)進(jìn)步，醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)治及悉心照顧2數(shù)據(jù):香港伊利沙伯醫(yī)院于過往一年(8/08–7/09)每月平均有332個初生嬰兒誕生12-14個有進(jìn)食問題而須轉(zhuǎn)介職業(yè)治療作口肌、吞咽及進(jìn)食評估和訓(xùn)練經(jīng)治療后，80%或以上能克服進(jìn)食問題，用口吸取一日所需營養(yǎng)39數(shù)據(jù):香港伊利沙伯醫(yī)院于過往一年(8/08–7/吞咽障礙評估及治療目的:

吸啜、吞咽和呼吸是與生俱來對于早產(chǎn)或先天性殘障的嬰兒，這能力是需要鍛煉提供吞咽障礙評估和訓(xùn)練的目的:保持及改善口肌和吞咽能力，使病者有效率地用口吸取所需營養(yǎng)40吞咽障礙評估及治療目的:吸啜、吞咽和呼吸是與生俱來42.

教導(dǎo)照顧者喂食姿勢和技巧，建議特別奶咀、奶瓶3.作更深入的吞咽評估，如:吞咽造影檢查，以助診治4. 縮短及減低留院觀察診治時間及醫(yī)療費(fèi)用

412.教導(dǎo)照顧者喂食姿勢和技巧，建議特別奶咀、奶瓶5病癥:受轉(zhuǎn)介的嬰兒大多早產(chǎn)(年齡大約31周或以上)病情穩(wěn)定，有吸啜、吞咽、呼吸和進(jìn)食困難病癥包括：42病癥:受轉(zhuǎn)介的嬰兒大多早產(chǎn)(年齡大約31周或以上)6治療結(jié)果:單一或較易處理的病癥,如：早產(chǎn)、出生體重過低、新生嬰兒黃疸等只需2-14天的治療時間便可以完全用口吸取所需營養(yǎng)80%或以上的轉(zhuǎn)介者可以完全用口進(jìn)食

43治療結(jié)果:單一或較易處理的病癥,如：早產(chǎn)、出生體重過低、新較復(fù)雜病癥,如:多面先天反常、大腦痳痹、先天性心臟病等嬰兒進(jìn)展會較慢，需要較長的治療和跟進(jìn)(如數(shù)星期、數(shù)月或數(shù)年不等)他們雖依賴胃管進(jìn)食，但仍可用口攝取部分營養(yǎng)44較復(fù)雜病癥,如:多面先天反常、大腦痳痹、先天性心臟病等8嬰孩口肌、吞咽評估459嬰兒口肌、吞咽評估表:食物性質(zhì):奶/糊狀/固體喂食方法:胃管/口份量:___毫升/安士x___餐(1)進(jìn)食情況46嬰兒口肌、吞咽評估表:食物性質(zhì):奶/糊狀/固體喂食方反射評估方法所控制的腦神經(jīng)一般發(fā)展1.作嘔反射(Gagreflex)-接觸舌的后部份IX,X永久(注：過高或低的反射表示嬰兒腦部發(fā)展不健全)2.咬反射(Bitereflex)-按牙肉V個月這反射將于嬰兒3個月或以上便會消失3.根反射(Rootingreflex)-按嘴角V,VII,XI,XII嬰兒3個月或以上此反射便會消失4.吸啜反射(Sucklingreflex)-把手指/奶咀放入口中V,VII,IX,XII約6個月或以上此反射便會消失5.吞咽反射-把食物放入口中V,VII,IX,X,XII永久(2)進(jìn)食反射47反射評估方法所控制的腦神經(jīng)一般發(fā)展1.作嘔反射-接觸舌的(3)口肌張力評估下顎 過低/正常/過高唇 過低/正常/過高舌 過低/正常/過高面頰 過低/正常/過高(4)

口肌控制下顎好/般/差(不能合/緊閉）唇好/般/差(不能合/緊閉）舌好/般/差(向前伸/向上頂/向后縮/不能動)舌狀中間存凹狀/平/凸?fàn)?8(3)口肌張力評估下顎 過低/正常/過高下顎好/協(xié)調(diào)能力 好/一般/差吸啜力度 弱/足夠/不足吸啜連貫性 好/一般/差(6)吞咽控制(5) 吸啜協(xié)調(diào)性吞咽主動/被動吞咽速度正常/緩慢咽肌控制好/一般/差49協(xié)調(diào)能力 好/一般/差(5) 吸啜協(xié)調(diào)性吞咽主動喉道上升足夠/不足夠嗆喉/咳+/-咳力度足夠/不足夠濕潤喉聲+/-鼻腔倒流+/-食物吸入氣道危險+/-50喉道上升足夠/不足夠嗆喉/咳+/-咳力度足(7)呼吸控制氣速/氣喘 +/-缺氧情況，如面色變藍(lán)、不能呼吸 +/-血帶氧量(__%-___%)+__l/min氧氣(8)喂食問題(9)建議口肌訓(xùn)練吞咽/進(jìn)食訓(xùn)練吞咽造影檢查其它51(7)呼吸控制15吞咽造影檢查:目的：檢查吞咽能力測試食物流入氣喉的危險性確定合適的吞咽方法/技巧

咽墻會厭上咽肌谷氣喉食道硬顎舌下顎52吞咽造影檢查:目的：咽墻會厭上咽肌谷設(shè)備食物流質(zhì)糊狀固體顯影劑53設(shè)備食物流質(zhì)糊狀固體顯影劑17個案研究5418個案研究(1)姓名 : 黃小孩

出生曰期 : 6-12-04

性別/年齡 : 男/

2.3歲病癥 : 先天性臍膨、隔膜脫出(Congenital diaphragmatichernia,Exomphalosmajor),

腦膜炎(Meningitis),敗血病(Septicaemia),

肺炎,心臟病, 非結(jié)核性的胸膜滲液

(Non-tuberculouspleuraleffusion)過往記錄:出生周期---376/7周,剖腹自出生開始便需多次插喉管以助呼吸7/12/04---進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)臍膨,處理隔膜脫出的問題自出生開始便需依賴胃管進(jìn)食4/05---轉(zhuǎn)介職業(yè)治療作口肌、吞咽訓(xùn)練55個案研究(1)姓名 : 黃小孩 19進(jìn)食情況:食物進(jìn)食方法份量餐數(shù)目的奶胃管8安士5吸收營養(yǎng)56進(jìn)食情況:食物進(jìn)食方法份量餐數(shù)目的奶胃管8安士5吸收營養(yǎng)臨床口肌及吞咽評估:(28-2-07)57臨床口肌及吞咽評估:(28-2-07)21問題:結(jié)果:1.舌向后縮,舌尖頂上硬顎,舌狀成拱形,欠缺一致及規(guī)律性的前、后移動食物難成黏性團(tuán)塊,并散布口腔內(nèi),藏于前及側(cè)溝-食物易流出口腔外,難往咽方向推進(jìn),因此較難引發(fā)吞咽反射2.下顎雖能上、下開合,但欠缺緊閉58問題:結(jié)果:1.舌食物難成黏性團(tuán)塊,并散布口腔內(nèi),藏于前吞咽造影檢查:(15-3-07)59吞咽造影檢查:(15-3-07)23問題:結(jié)果:吞咽反射未能及時引發(fā)(咽部過渡時間>2秒)食團(tuán)藏于會壓谷(vallecular),、梨狀隱窩(priformsinus)和后咽壁,容易被吸入喉管內(nèi)2.舌底向后縮幅度不足3.咽縮肌收縮幅度不足4.會壓向后反及喉管向上升的幅度不足氣管難被封閉,食物易被吸入喉管,引起咳及嗆喉現(xiàn)象60問題:結(jié)果:吞咽反射未能及時引發(fā)食團(tuán)藏于會壓谷(vallec處理方法及建議:采取用胃管及口兩種進(jìn)食方法胃管喂飼---目的:吸取足夠營養(yǎng),減低食物吸入喉的危險性用口進(jìn)食---目的:保持及改善口肌和吞咽的協(xié)調(diào)和功能吞咽速度及進(jìn)食效率:吞咽速度正常不正?？谇?咽的過渡時間(秒)210含意可用口吸取足夠營養(yǎng)不能用口吸取足夠營養(yǎng),需考慮其它喂飼方法61處理方法及建議:采取用胃管及口兩種進(jìn)食方法吞咽速度正常不正?？诩?、吞咽及進(jìn)食訓(xùn)練吞咽及進(jìn)食訓(xùn)練指引:病人若符合以下條件,可嘗試進(jìn)行吞咽及進(jìn)食訓(xùn)練食物吸入喉的份量<10%警覺性高有吞咽反射有咳反射能吞口腔分秘物,如:口水口肌、喉及咽肌能因各種剌激而作出反應(yīng)62口肌、吞咽及進(jìn)食訓(xùn)練26吞咽、進(jìn)食姿勢及技巧:食物種類-糊狀(刺激舌及下顎移動,減低嗆喉危險)姿勢-身體向上傾,頭保持正中并向下微傾喂食技巧-每吃一口食物需吞咽多次,4.

若進(jìn)食表現(xiàn)良好可增加用口進(jìn)食餐數(shù),減少胃管喂飼5.

教導(dǎo)照顧者喂食技巧63吞咽、進(jìn)食姿勢及技巧:27642