心泵功能心臟的主要功能就是通過心肌有力協(xié)調(diào)的收縮和舒張，將血液源源不斷的泵入血管中,為血液循環(huán)提供源動(dòng)力。心臟的這種活動(dòng)猶如一個(gè)水泵,故又稱為心泵功能。

概述心泵功能心臟的主要功能就是通過心肌有力協(xié)調(diào)的收縮和1心泵功能：心室舒張期充盈心肌收縮期射血心肌收縮力、心率、前負(fù)荷、后負(fù)荷心輸出量：=心率×每搏輸出量心泵功能：心室舒張期充盈心肌收縮力、心率、前負(fù)荷、后負(fù)荷心輸2左心：回流肺循環(huán)中的動(dòng)脈血并將血液泵入體循環(huán)；右心：回流體循環(huán)中的靜脈血將血液泵入肺循環(huán)。心泵功能心泵功能3心功能不全代償階段失代償階段心功能不全與心力衰竭（Cardiacinsufficiencyandheartfailure）（心力衰竭）心功能不全代償階段失代償階段心功能不全與心力衰竭（Card4心衰的病因與誘因1目錄

心衰防治的病理生理基礎(chǔ)6心衰時(shí)臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)5心衰的分類24心衰的發(fā)生機(jī)制心功能不全時(shí)機(jī)體的代償3心衰的病因與誘因1目錄心衰防治的病理生理基礎(chǔ)6心第一節(jié)心力衰竭的病因和誘因第一節(jié)6心血管疾病據(jù)預(yù)測，至2020年，我國每年因心血管疾病死亡的人數(shù)將可能達(dá)到400萬。根據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的《2019世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)告》:心血管病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等非傳染性疾病---21世紀(jì)人類最大的健康威脅，約3600多萬人/年死亡；我國心血管疾?。ㄐ呐K病、卒中）的發(fā)病和死亡率一直呈持續(xù)上升趨勢；全國心血管病患者大約有2.3億人，約300萬人/年死亡，1例心血管病/死亡3個(gè)人，心血管病死亡340人/小時(shí)；心血管疾病據(jù)預(yù)測，至2020年，我國每年因心血管疾病死亡的人7心肌收縮性降低心肌結(jié)構(gòu)破壞能量代謝異常心臟負(fù)荷過重后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）前負(fù)荷（容量負(fù)荷）基本病因心肌炎（風(fēng)濕、細(xì)菌、病毒性等）、心肌?。松讲。?、心肌中毒（銻、阿霉素中毒）、冠心病等心肌缺血、缺氧、VitB1缺乏等。心室舒張及充盈受限心室肥厚、纖維化、限制性心肌病（順應(yīng)性↓）；急性或慢性縮窄性心包炎；二尖瓣、三尖瓣狹窄等。心肌收縮性降低心肌結(jié)構(gòu)破壞能量代謝異常心臟負(fù)荷過重后負(fù)荷前負(fù)8雙室左室Pressureoverload（壓力負(fù)荷）Volumeoverload（容量負(fù)荷）右室血液粘稠度↑↑如：高脂血癥主A瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄、高血壓肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞及慢性阻塞性肺疾患等嚴(yán)重貧血、甲亢、動(dòng)-靜脈瘺等→高代謝、高需求主A瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全肺動(dòng)脈瓣or三尖瓣關(guān)閉不全、房間隔or室間隔缺損（伴有左向右分流）雙室左室PressureoverloadVolumeo9各種感染

酸堿紊亂及電解質(zhì)紊亂

心律失常

妊娠與分娩

勞累

緊張

激動(dòng)

氣溫驟變

洋地黃中毒

………..常見誘因各種感染酸堿紊亂及心律失常妊娠與分娩勞累緊張10（一）各種感染內(nèi)毒素直接或間接損傷心肌→心肌收縮力↓呼吸道感染→肺循環(huán)阻力↑→右心后負(fù)荷↑發(fā)熱→交感↑→心率↑→心肌耗氧量↑→舒張期↓→心肌供血供氧↓呼吸道感染交感（+）→血管收縮、外周阻力↑→左心后負(fù)荷↑（一）各種感染內(nèi)毒素直接或間接損傷心肌→心肌收縮力↓（二）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂高鉀血癥酸中毒脂肪酸、糖的氧化發(fā)生障礙→ATP生成↓H+抑制肌球蛋白頭部ATP酶活性→能量利用障礙K+↑Ca2+影響Ca轉(zhuǎn)運(yùn)，興奮-收縮耦聯(lián)障礙，心肌收縮力↓

抑制胞外Ca2+內(nèi)流;

抑制肌漿網(wǎng)的Ca2+釋放;H+競爭性抑制Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合（二）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂高鉀血癥酸中毒脂肪酸、糖的氧化發(fā)生舒張期↓→冠脈血流↓心率↑→耗氧量↑→心肌缺血房室活動(dòng)協(xié)調(diào)性紊亂→有效泵血↓（三）心律失常---既是病因、也是常見誘因快速型（四）妊娠與分娩血容量增加→加重心臟負(fù)荷臨產(chǎn)前＞20%舒張期↓→冠脈血流↓（三）心律失常---既是病因、也是常(五)其他

過度勞累，情緒緊張、激動(dòng)，氣溫驟變等均可誘發(fā)心力衰竭。治療措施不當(dāng)：使用洋地黃制劑、β受體阻斷劑、抗心律失常藥物使用不當(dāng)；過量、過快輸液等。

----加重心臟負(fù)荷(五)其他

過度勞累，情緒緊張、激動(dòng)，氣溫驟變等均可增加心臟負(fù)擔(dān)損害心肌細(xì)胞→削弱心肌舒縮功能（心肌耗氧量↑、供氧量↓）誘因促使心衰發(fā)生機(jī)制：誘因促使心衰發(fā)生機(jī)制：第二節(jié)心力衰竭的分類第二節(jié)16一、根據(jù)心衰的發(fā)生部位:左心衰竭右心衰竭全心衰竭肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞、慢阻肺、肺動(dòng)脈狹窄、先心病等體循環(huán)回流受阻右室前、后負(fù)荷↑心輸出量↓肺血液循環(huán)受阻冠心病、高血壓、主動(dòng)脈瓣膜病等心肌炎、心肌病、嚴(yán)重貧血均可使左、右心同時(shí)受累；一側(cè)心衰波及另一側(cè)一、根據(jù)心衰的發(fā)生部位:左心衰竭肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞、慢阻肺、17二、按心輸出量的高低：低輸出量性心衰（low-output

HF）高輸出量性心衰（high-outputHF）

繼發(fā)于高代謝率疾病或高動(dòng)力循環(huán)疾病（甲亢、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重VitB1缺乏、動(dòng)-靜脈瘺等）二、按心輸出量的高低：低輸出量性心衰（low-outpu18低輸出量型心衰高輸出量型心衰前高輸出量型心衰正常心輸出量平均值正常群體低輸出量高輸出量高輸出量正常正常群體19輕度心衰中度心衰重度心衰三、

按心功能受損的嚴(yán)重程度：代償完全，處于心功能Ⅰ級(jí)（無癥狀、體力活動(dòng)不受限），或心功能Ⅱ級(jí)（體力活動(dòng)略受限）：體力活動(dòng)明顯受限（心功能Ⅲ級(jí)），輕度活動(dòng)即可出現(xiàn)氣喘、心悸、疲乏等癥狀：安靜狀態(tài)下即有癥狀，心功能Ⅳ級(jí)輕度心衰三、按心功能受損的嚴(yán)重程度：代償完全，處20四、按心肌收縮與舒張功能的障礙分類：收縮功能不全性心衰（收縮性心衰）舒張功能不全性心衰（舒張性心衰）四、按心肌收縮與舒張功能的障礙分類：收縮功能不全性心衰（收縮21第三節(jié)心功能不全時(shí)機(jī)體的代償完全代償不完全代償失代償?shù)谌?jié)完全代償22一、神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制的激活交感神經(jīng)系統(tǒng)激活

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活

一、神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制的激活交感神經(jīng)系統(tǒng)激活腎素23心泵功能受損，心排出量↓交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+）腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（+）心輸出量↑CA↑心率↑心收縮力↑外周血管收縮維持BP、組織血液灌流；血液重分配鈉水潴留維持循環(huán)血量腎血流↓心泵功能受損，心排出量↓交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+）腎素—24二、心臟本身的代償反應(yīng)心率加快心腔緊張?jiān)葱詳U(kuò)張心肌收縮性增強(qiáng)心室重塑二、心臟本身的代償反應(yīng)心率加快25心率加快主要由于交感神經(jīng)興奮引起。壓力感受器容量感受器心率加快主要由于交感神經(jīng)興奮引起。壓力感受器26心率加快的代償意義：快速代償反應(yīng)：動(dòng)員迅速，貫穿始終；

在一定范圍內(nèi)可提高心輸出量代償作用局限；心率過快（＞180次/分）反而使心排血量降低心率加快的代償意義：快速代償反應(yīng)：動(dòng)員迅速，貫穿始終；

27ABAB50100150200250ABAB5010015020025028

心腔緊張?jiān)葱詳U(kuò)張：Frank-Starling定律正常狀態(tài)下

1.72.12.22.7m收縮力肌節(jié)初長心腔緊張?jiān)葱詳U(kuò)張：Frank-Starling定律正常狀態(tài)29肌小節(jié)細(xì)肌絲M帶Z帶Z帶Frank-starling定律：有效橫橋數(shù)目肌小節(jié)細(xì)肌絲M帶Z帶Z帶Frank-starling定律：有30Frank-Starling定律最適長度（Lmax）

1.71.92.22.73.6m收縮力肌節(jié)初長Frank-Starling定律最適長度（Lmax）31緊張?jiān)葱詳U(kuò)張——伴有心肌收縮力增強(qiáng)，代償性擴(kuò)張肌源性擴(kuò)張——肌節(jié)過度拉長，并伴有收縮力明顯下降，失代償性擴(kuò)張

心腔擴(kuò)張：緊張?jiān)葱詳U(kuò)張——伴有心肌收縮力增強(qiáng)，代償性擴(kuò)張心腔擴(kuò)張：32心肌收縮性增強(qiáng)主要受交感神經(jīng)的調(diào)控。通常用等容收縮期心室內(nèi)壓的最大變化速率（+dp/dt）來表示。心肌收縮性增強(qiáng)主要受交感神經(jīng)的調(diào)控。通常用等容33-腎上腺素能受體Gs腺苷酸環(huán)化酶(AC)ATPCAMP兒茶酚胺心肌細(xì)胞膜PKA（+）L型鈣通道蛋白Ca2+-腎上腺素能受體Gs腺苷酸環(huán)化酶ATPCAMP兒茶酚胺心肌34Gq蛋白磷脂酶CPIP2DG+IP3PKC肌漿網(wǎng)Ca2+↑1受體細(xì)胞膜兒茶酚胺↑（＋）H+-Na+交換蛋白Na+-Ca2+交換（＋）（＋）Gq蛋白磷脂酶CPIP2DG+IP3PKC肌漿網(wǎng)Ca2+↑35二、心臟本身的代償反應(yīng)心率加快心腔擴(kuò)張心肌收縮力增強(qiáng)心室重塑功能代償

---結(jié)構(gòu)代償二、心臟本身的代償反應(yīng)心率加快功能代償---結(jié)構(gòu)代償36又稱心肌重構(gòu)指慢性心功能不全時(shí)，在長期機(jī)械刺激或化學(xué)刺激作用下，引起心肌細(xì)胞、非心肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)在結(jié)構(gòu)、功能、數(shù)量甚至細(xì)胞表型等方面產(chǎn)生一系列的慢性代償性、增生性、適應(yīng)性改變。心室重塑（ventricularremodeling）又稱心肌重構(gòu)心室重塑（ventricularremo37心肌肥大向心性肥大（concentrichypertrophy）長期壓力負(fù)荷過重，心肌節(jié)呈并聯(lián)性增生離心性肥大（eccentrichypertrophy）長期容量負(fù)荷過重，心肌節(jié)呈串聯(lián)性增生心肌肥大向心性肥大（concentrichypertro38正常壓力負(fù)荷過重容量負(fù)荷過重向心性肥大離心性肥大正常壓力負(fù)荷容量負(fù)荷向心性肥大離心性肥大39代償局限性：心肌肥大一旦超過某個(gè)限度（心肌過度肥大），對(duì)心功能的代償迅速減低，轉(zhuǎn)變?yōu)槭Т鷥?，促進(jìn)心衰發(fā)生。心肌肥大的代償意義：

特點(diǎn)：慢，但經(jīng)濟(jì)、持久、有效；

心肌總收縮力↑、增加心臟泵血、維持心輸出量；

降低心室壁張力，減少氧耗，減輕心臟負(fù)擔(dān)。代償局限性：心肌肥大一旦超過某個(gè)限度（心肌過度肥大），對(duì)心功40刺激因素：機(jī)械刺激、化學(xué)刺激（Ang-Ⅱ、Ald等）胎兒期基因重新表達(dá)→胎兒型蛋白合成↑→肥大心肌舒縮功能降低的主要原因心肌細(xì)胞表型改變：刺激因素：機(jī)械刺激、化學(xué)刺激（Ang-Ⅱ、Ald等）胎兒期基41成纖維細(xì)胞增生、膠原↑（Ⅰ、Ⅲ型）早期：維持心肌細(xì)胞位置，防止側(cè)滑（室壁變薄）；維系肥大心肌細(xì)胞有序排列，增加抗?fàn)坷芰?--代償晚期：室壁順應(yīng)性↓、僵硬度↑---失代償非心肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)的變化：成纖維細(xì)胞增生、膠原↑（Ⅰ、Ⅲ型）非心肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)的42第十五章心力衰竭課件43二、心臟本身的代償反應(yīng)心率加快心腔緊張?jiān)葱詳U(kuò)張心肌收縮力增強(qiáng)心室重塑功能代償

---結(jié)構(gòu)代償二、心臟本身的代償反應(yīng)心率加快功能代償---結(jié)構(gòu)代償44二、心外代償增加血容量（Bloodvolumeincrease）

腎小球?yàn)V過率↓腎小管重吸收鈉水↑腎內(nèi)血流重新分布腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)增加Ald、ADH↑；PGE2、ANP↓

二、心外代償增加血容量（Bloodvolumeincre45ECBV↓交感神經(jīng)興奮↑腎血流重分布重吸收明顯↑Ald、ADHECBV↓交感神經(jīng)興奮↑腎血流重分布重吸收明顯↑Ald、AD46血流重分布（Redistributionofblood）紅細(xì)胞增多（Increaseofredbloodcells）組織利用氧的能力增強(qiáng)（Increaseduseofoxygen）血流重分布（Redistributionofblood）47第四節(jié)心力衰竭的發(fā)生機(jī)制第四節(jié)48肌動(dòng)蛋白肌球蛋白一、正常心肌舒縮的分子基礎(chǔ)

收縮蛋白肌動(dòng)蛋白肌球蛋白一、正常心肌舒縮的分子基礎(chǔ)收縮蛋白49向肌球蛋白、肌鈣蛋白。調(diào)節(jié)蛋白細(xì)肌絲（肌動(dòng)蛋白）肌鈣蛋白向肌球蛋白肌動(dòng)蛋白向肌球蛋白、肌鈣蛋白。調(diào)節(jié)蛋白細(xì)肌絲（肌動(dòng)蛋白）肌50Ca2+

ATP

Ca2+ATP51肌動(dòng)蛋白向肌球蛋白肌球蛋白肌鈣蛋白收縮閾值（10-5mol/l）心肌收縮（胞漿Ca2+升高）肌動(dòng)蛋白向肌球蛋白肌球蛋白肌鈣蛋白收縮閾值心肌收縮（胞漿Ca52Ca2+心肌舒張（胞漿Ca2+降低）舒張閾值（10-7mol/l）Ca2+心肌舒張（胞漿Ca2+降低）舒張閾值（10-7mol53心肌興奮--收縮耦聯(lián)心肌興奮--收縮耦聯(lián)54心肌收縮功能降低心肌舒張功能障礙心臟各部分舒縮活動(dòng)的協(xié)調(diào)性障礙二、心力衰竭的發(fā)病機(jī)制心肌收縮功能降低二、心力衰竭的發(fā)病機(jī)制55(一)心肌收縮功能降低心肌收縮相關(guān)蛋白的破壞心肌能量代謝障礙心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙(一)心肌收縮功能降低心肌收縮相關(guān)蛋白的破壞56收縮相關(guān)蛋白質(zhì)的破壞最常見原因---急性心肌梗死梗死面積達(dá)左室壁面積的10%，射血分?jǐn)?shù)↓；達(dá)23%可發(fā)生心衰；達(dá)40%即可引起心源性休克。嚴(yán)重缺血、缺氧、感染、中毒等損傷性因素心肌結(jié)構(gòu)破壞：細(xì)胞變性、壞死收縮蛋白和調(diào)節(jié)蛋白：數(shù)量↓、結(jié)構(gòu)損傷、功能抑制心肌細(xì)胞凋亡↑收縮相關(guān)蛋白質(zhì)的破壞最常見原因---急性心肌梗死嚴(yán)重缺血、缺57對(duì)來自心衰病人心肌標(biāo)本的研究也證實(shí)，心肌的凋亡指數(shù)高35.5%，而對(duì)照僅為0.2～0.4%。對(duì)來自心衰病人心肌標(biāo)本的研究也證實(shí)，心肌的凋亡指數(shù)高358心肌能量代謝紊亂能量利用障礙：能量生成障礙：能量儲(chǔ)備障礙：心肌能量代謝紊亂能量利用障礙：能量生成障礙：能量儲(chǔ)備障礙：59（二）心肌能量代謝紊亂---心肌缺血缺氧、VitB1缺乏癥經(jīng)ATP酶水解轉(zhuǎn)為的機(jī)械能↓；鈣泵↓、鈉泵↓→細(xì)胞腫脹、鈣超載；線粒體內(nèi)Ca2+↑→ATP↓收縮相關(guān)蛋白的合成、更新↓能量生成障礙ATP↓：冠脈供血不足、嚴(yán)重貧血、休克、心肌過度肥大等（二）心肌能量代謝紊亂---心肌缺血缺氧、VitB1缺乏癥經(jīng)60心肌能量代謝紊亂能量生成障礙：能量儲(chǔ)備障礙：心肌過度肥大ATPPiADP+肌酸磷酸肌酸磷酸肌酸激酶心肌能量代謝紊亂能量生成障礙：能量儲(chǔ)備障礙：心肌過度肥大A61肌球蛋白ATP酶有三種同工酶:V1(αα):活性最高V2(αβ):活性次之V3(ββ):活性最低心肌過度肥大：其肌球蛋白頭部ATP酶活性下降，由正常的V1型轉(zhuǎn)變?yōu)閂3型。酸中毒：抑制ATP酶活性心肌能量代謝紊亂能量利用障礙：能量生成障礙：能量儲(chǔ)備障礙：肌球蛋白ATP酶有三種同工酶:心肌過度肥大：其肌球蛋白頭部62肌質(zhì)網(wǎng)心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙(鈣轉(zhuǎn)運(yùn)障礙)

123肌質(zhì)網(wǎng)心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙(鈣轉(zhuǎn)運(yùn)障礙)123631.肌漿網(wǎng)處理Ca2+功能障礙缺血缺氧→ATP不足→肌漿網(wǎng)Ca2+泵活性↓肌漿網(wǎng)Ca2+攝取能力↓Ca2+

釋放通道

Ca2+泵Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+鈣儲(chǔ)存蛋白肌漿網(wǎng)結(jié)構(gòu)示意圖肌漿網(wǎng)Ca2+

儲(chǔ)存量↓1.肌漿網(wǎng)處理Ca2+功能障礙缺血缺氧→ATP不足→64肌漿網(wǎng)Ca2+釋放量↓Ca2+

釋放通道(Rynodinereceptor)Ca2+-ATPaseCa2+Ca2+Ca2+Ca2+鈣儲(chǔ)存蛋白肌漿網(wǎng)結(jié)構(gòu)示意圖---酸中毒肌漿網(wǎng)Ca2+釋放量↓Ca2+釋放通道(Rynodine652.胞外Ca2+內(nèi)流障礙12Ca內(nèi)流的兩條途徑2.胞外Ca2+內(nèi)流障礙12Ca內(nèi)流的兩條途徑66

電壓依賴性受體操縱性兩種鈣通道：兩種鈣通道：67Na+-Ca2+交換體膜內(nèi)電位變正，反向轉(zhuǎn)運(yùn)激活：3個(gè)Na+外流、1個(gè)Ca2+內(nèi)流Na+-Ca2+交換體膜內(nèi)電位變正，反向轉(zhuǎn)運(yùn)激活：68β-受體腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMPL-鈣通道磷酸化交感神經(jīng)興奮去甲腎上腺素心肌收縮力↑鈣通道開放、鈣內(nèi)流↑PKAβ-受體腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMPL-鈣通道磷酸化交感神經(jīng)興69心肌過度肥大：細(xì)胞膜上β-受體密度相對(duì)↓，NE↓Ca2+內(nèi)流障礙的原因：ROC-Ca2+通道開放↓交感長期興奮→β-受體對(duì)NE的敏感性↓（酸中毒）

高鉀血癥：K+和Ca2+在細(xì)胞膜上可競爭拮抗心肌過度肥大：細(xì)胞膜上β-受體密度相對(duì)↓，NE↓Ca2+內(nèi)流70

酸中毒H+與肌鈣蛋白親和力比Ca2+大3.肌鈣蛋白結(jié)合Ca2+

障礙酸中毒3.肌鈣蛋白結(jié)合Ca2+障礙71心肌感染、中毒、缺血、缺氧氧化應(yīng)激鈣穩(wěn)態(tài)失衡線粒體損傷心肌缺血、缺氧、VitB1缺乏心肌過度肥大、酸中毒使ATP酶活性↓肌質(zhì)網(wǎng)攝取、儲(chǔ)存、釋放Ca2+↓酸中毒、高鉀血癥、NE↓酸中毒心肌細(xì)胞壞死心肌細(xì)胞凋亡能量生成障礙能量利用障礙肌漿網(wǎng)處理Ca2+障礙Ca2+內(nèi)流減少Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合障礙心肌結(jié)構(gòu)破壞能量代謝障礙興奮收縮耦聯(lián)障礙心肌收縮性↓

心肌感染、中毒、缺血、缺氧氧化應(yīng)激鈣穩(wěn)態(tài)失衡線粒體損傷心肌缺72心力衰竭的發(fā)生機(jī)制

(Pathogenesisofheartfailure)心肌收縮力減弱心力衰竭的發(fā)生機(jī)制(Pathogenesisofhea73(二)心室舒張功能障礙心室舒張是保證心室有足夠的血液充盈的基本因素。因此心室舒張與心肌收縮對(duì)維持正常的心臟泵血同等重要。據(jù)研究，大約30%的心力衰竭是由于舒張功能異常所致。(二)心室舒張功能障礙心室舒張是保證心室有足夠的血74鈣離子復(fù)位延緩肌球—肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙心室舒張勢能減少心室順應(yīng)性降低(二)心室舒張功能障礙鈣離子復(fù)位延緩(二)心室舒張功能障礙75Ca2+復(fù)位延緩心肌收縮末期，產(chǎn)生正常舒張的首要因素是----胞漿中Ca2+濃度要迅速降至“舒張閾值”（即從10-5M降至10-7M），這樣Ca2+才能與肌鈣蛋白脫離，向肌球蛋白復(fù)位，促使心室舒張。Ca2+復(fù)位延緩心肌收縮末期，產(chǎn)生正常舒張的首要因76肌漿網(wǎng)胞漿Ca2+Ca泵Ca2+肌鈣蛋白Ca2+泵Ca2+Na+肌漿網(wǎng)胞漿Ca2+Ca泵Ca2+肌鈣蛋白Ca2+泵Ca2+77ATP↓Na-Ca交換體與Ca2+親和力↓Ca2+復(fù)位延緩細(xì)胞膜鈣泵肌漿網(wǎng)膜鈣泵ATP↓Na-Ca交換體與Ca2+親和力↓Ca2+復(fù)位延緩細(xì)78肌球－肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙肌球－肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙79心室舒張勢能減少收縮末期由于心室?guī)缀螛?gòu)型改變而產(chǎn)生的促使心室復(fù)位的力量（即彈性回縮力）影響心肌收縮的各種因素均可使舒張勢能減少冠脈血液充盈也會(huì)影響心室舒張心室舒張勢能減少收縮末期由于心室?guī)缀螛?gòu)型改變而產(chǎn)生的促使心室80指心室在單位壓力變化下所引起的容積改變(即心肌伸展性能)，其倒數(shù)是心室僵硬度。心室順應(yīng)性降低

心室舒張末期容積心室舒張末期壓力順應(yīng)性降低順應(yīng)性正常順應(yīng)性升高◆主要原因：室壁增厚（心肌肥大）、心肌炎癥、水腫、間質(zhì)增生及心肌纖維化等◆影響：擴(kuò)張充盈受限；舒張末期壓力↑→肺淤血妨礙冠脈灌流指心室在單位壓力變化下所引起的容積改變(即心肌伸展性能)，其81胞內(nèi)Ca2+外排↓肌漿網(wǎng)攝取Ca2+↓ATP不足心肌收縮性↓冠脈灌流↓心肌炎癥、水腫、纖維化、間質(zhì)增生及室壁增厚鈣離子復(fù)位延緩肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙心室舒張勢能減弱心室順應(yīng)性降低心肌舒張功能障礙胞內(nèi)Ca2+外排↓肌漿網(wǎng)攝取Ca2+↓ATP不足心肌收縮82心力衰竭的發(fā)生機(jī)制

(Pathogenesisofheartfailure)心肌收縮力減弱心室舒張功能異常心力衰竭的發(fā)生機(jī)制(Pathogenesisofhea83(三)心臟各部分舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)破壞心臟舒縮活動(dòng)協(xié)調(diào)性最常見原因：據(jù)估計(jì)，房室活動(dòng)不協(xié)調(diào)時(shí)可使心輸出量下降40%；兩心室不同步舒縮時(shí)，心輸出量下降50~70%；同一心室，由于病變呈區(qū)域性分布：心肌梗死

各種類型的心律失常病變區(qū)（輕、重）、非病變區(qū)→三種心肌“共處一室”(三)心臟各部分舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)破壞心臟舒縮活動(dòng)協(xié)調(diào)性最常見原84(三)心臟各部分舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)(三)心臟各部分舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)85心力衰竭收縮功能減弱舒張功能異常收縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)收縮相關(guān)蛋白的破壞心肌能量代謝障礙興奮-收縮耦聯(lián)障礙鈣離子復(fù)位延緩肌球-肌動(dòng)蛋白解離障礙心室舒張勢能↓心室順應(yīng)性↓心律失常心肌梗死心力衰竭收縮功能減弱舒張功能異常收縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)收縮相關(guān)蛋白的86第五節(jié)心衰臨床表現(xiàn)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)第五節(jié)87心輸出量減少動(dòng)脈系統(tǒng)血液充盈不足靜脈系統(tǒng)淤血心輸出量減少動(dòng)脈系統(tǒng)血液充盈不足靜脈系統(tǒng)淤血88一、心功能的變化心功能↓----各個(gè)指標(biāo)將發(fā)生明顯變化一、心功能的變化心功能↓----各個(gè)指標(biāo)將發(fā)生明顯變化89射血分?jǐn)?shù)↓：

=心搏出量/心室舒張末期容量反應(yīng)心肌收縮力的常用指標(biāo)。

心輸出量↓：

反應(yīng)心臟泵血的綜合指標(biāo)心臟指數(shù)↓：（指單位體表面積的每分心輸出量）LVEDP↑：左心功能↓or容量負(fù)荷過度，多用PAWP（正常值0.93kPa）RVEDP↑：右心功能↓、容量負(fù)荷過度或舒張順應(yīng)性↓，常用CVP一、心功能的變化心力儲(chǔ)備↓：

反應(yīng)心臟的代償能力；最早出現(xiàn)的改變心室舒張末期壓力↑：

右心衰竭，如果同時(shí)伴有外周循環(huán)障礙，CVP↑or↓？射血分?jǐn)?shù)↓：=心搏出量/心室舒張末期容量心輸出量↓：反90二、動(dòng)脈系統(tǒng)充盈不足及其主要變化---心衰時(shí)最具特征性的血流動(dòng)力學(xué)變化二、動(dòng)脈系統(tǒng)充盈不足及其主要變化---心衰時(shí)最具特征性91BP：正常（慢性）、降低（急性）皮膚蒼白或發(fā)紺骨骼肌---易疲乏無力腦供血不足：頭痛、失眠、煩躁不安、眩暈、嗜睡、昏迷尿量減少代謝性酸中毒：循環(huán)性缺氧低張性缺氧（左心衰→肺淤血）二、動(dòng)脈系統(tǒng)充盈不足及其主要變化--心源性休克BP：正常（慢性）、降低（急性）二、動(dòng)脈系統(tǒng)充盈不足及其主要92三、靜脈系統(tǒng)淤血及其主要變化---肺循環(huán)淤血、肺靜脈壓增高---體循環(huán)淤血、體靜脈壓增高三、靜脈系統(tǒng)淤血及其主要變化---肺循環(huán)淤血、肺靜脈壓增高93（一）肺循環(huán)淤血左心衰竭

→射血↓→左室舒張末期壓力↑→肺靜脈回流受阻→肺淤血、肺水腫肺順應(yīng)性↓氣道阻力↑；低氧血癥→呼吸運(yùn)動(dòng)↑刺激肺毛細(xì)血管旁J-感受器→呼吸運(yùn)動(dòng)↑臨床主要表現(xiàn)：呼吸困難

“呼吸費(fèi)力、喘不過氣”（一）肺循環(huán)淤血左心衰竭→射血↓→左室舒張末期壓力↑→肺94呼吸困難的三種表現(xiàn)形式:見于輕度心衰，僅在體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，休息后可緩解消失。見于重度心衰，安靜時(shí)即感到呼吸困難，不能平臥，必須采取端坐位或半臥位方可減輕呼吸困難的程度。是左心衰的典型表現(xiàn)。常見于左心衰竭已發(fā)生端坐呼吸的患者，表現(xiàn)為夜間入睡后突感氣悶而被驚醒，并立即坐起喘氣和咳嗽后緩解。（心性哮喘）勞力性呼吸困難

夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸

呼吸困難的三種表現(xiàn)形式:見于輕度心衰，僅在體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，95勞力性呼吸困難的原因：體力活動(dòng)時(shí)，回心血量↑→

肺淤血↑；心率↑→舒張期↓→左室充盈↓→肺淤血↑冠脈灌注↓→加重心肌缺血→心功能↓↓機(jī)體需氧↑，但衰竭心臟不能相應(yīng)地提高泵血，機(jī)體缺氧加重，興奮呼吸中樞，產(chǎn)生“氣急”癥狀。勞力性呼吸困難的原因：體力活動(dòng)時(shí)，回心血量↑→肺淤血↑；96端坐體位可使呼吸困難減輕的原因：端坐時(shí)受重力影響,下肢血液回流↓→肺淤血↓；下肢水腫液返流入血↓→肺淤血↓；膈肌下移，胸腔容積↑，有利于肺的擴(kuò)張，改善肺通氣。（特別是心衰伴有腹水和肝脾腫大時(shí)?。┒俗w位可使呼吸困難減輕的原因：端坐時(shí)受重力影響,下肢血97夜間陣發(fā)性呼吸困難平臥后胸腔容積↓→通氣↓；下半身靜脈回流↑、下肢水腫液返流↑→肺淤血↑；入睡后迷走N相對(duì)興奮→支氣管收縮→氣道阻力↑入睡后中樞相對(duì)抑制，反射的敏感性↓→只有當(dāng)肺淤血較為嚴(yán)重、PaO2降低到一定程度時(shí)，才能興奮呼吸中樞。夜間陣發(fā)性呼吸困難平臥后胸腔容積↓→通氣↓；下半身靜脈回流↑98肺淤血→肺水腫主要臨床表現(xiàn)：發(fā)紺、氣促、端坐呼吸、咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰等肺淤血→肺水腫主要臨床表現(xiàn)：99(二）體循環(huán)淤血主要表現(xiàn)：心性水腫：頸靜脈怒張、肝-頸靜脈返流征（+）肝、脾腫大和消化道淤血：心源性肝硬化（慢性）食欲不振、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉等水、電解質(zhì)代謝紊亂：稀釋性低鈉血癥、低鉀血癥等。凹陷性水腫(二）體循環(huán)淤血主要表現(xiàn)：凹陷性水腫1001.靜脈淤血和靜脈壓升高2.全身性水腫3.肝明顯腫大1.靜脈淤血和靜脈壓升高2.全身性水腫3.肝明顯腫大101當(dāng)心功能不全特別是慢性心功能不全時(shí)，由于鈉、水潴留和血容量增加，患者常常出現(xiàn)心腔擴(kuò)大、靜脈淤血及組織水腫的表現(xiàn)，因此又稱充血性心力衰竭。

充血性心力衰竭當(dāng)心功能不全特別是慢性心功能不全時(shí)，由于鈉、水潴102第六節(jié)心功能不全防治的病理生理基礎(chǔ)第六節(jié)103一、積極防治原發(fā)病，消除誘因二、改善心臟舒縮功能三、減輕心臟前后負(fù)荷四、調(diào)整神經(jīng)-體液系統(tǒng)失衡，干預(yù)心室重塑防治原則：一、積極防治原發(fā)病，消除誘因防治原則：104患者女性，53歲，農(nóng)民，1991年7月27日入院。心慌、氣短16年，近10天加重，伴有發(fā)熱，咳痰，嘔吐。病例分析現(xiàn)病史該患者于16年前常于勞累后咳嗽、心慌、氣喘，但休息后可緩解。6年前開始一般體力勞動(dòng)即感心慌、氣短，雙下肢出現(xiàn)輕度水腫，吐白色泡沫痰。經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但每于勞動(dòng)后反復(fù)發(fā)作。入院前10天，又因著涼感冒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽，咳黃色痰，咽疼、流涕、鼻塞，并且心悸、呼吸困難逐漸加重，胸悶、惡心伴有嘔吐，右上腹飽脹，不能平臥，雙下肢明顯水腫。上述癥狀逐日加重，痰量增多，高燒不退，食欲差，尿量明顯減少，故來院就診。

患者女性，53歲，農(nóng)民，1991年7月27日入院。心慌、氣短105體檢：T39℃，P116次/分，R28次/分，BP13.3/9.3kPa（100/70mmHg).發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，聲音嘶啞，呼吸急促，端坐位，口唇發(fā)紺，眼瞼水腫，咽部紅腫，扁桃體腫大，頸靜脈怒張，四肢末端輕度發(fā)紺，兩肺散在大小水泡音及哮鳴音，心尖搏動(dòng)在左第五助間鎖骨中線外1.5cm，心界向左擴(kuò)大，心率120次/min，節(jié)律不整，心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期隆隆樣雜音。既往史：22年前曾患風(fēng)濕性心臟病，無腎炎、肝炎、結(jié)核等病史，無過敏史。體檢：T39℃，P116次/分，R28次/分，BP13.3/106肝肋下3.2cm，劍突下4.5cm，質(zhì)地中等，觸痛明顯。肝頸返流實(shí)驗(yàn)（+），脾在肋下2.5cm，腹部移動(dòng)性濁音（+），雙下肢凹陷性水腫（+++）。肝肋下3.2cm，劍突下4.5cm，質(zhì)地中等，107實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC4.8×1012/L，WBC12.8×109/L，中性細(xì)胞85％、嗜酸性細(xì)胞2％、淋巴細(xì)胞13％，Hb110g/L，血小板80×109/L。血沉26mm/h，抗“O”>500U。PaO2＝10.8kPa（81mmHg），PaCO2＝8kPa（60mmHg），［HCO3-］＝23mM，BE＝-6mM，pH＝7.23。尿蛋白（+），尿比重1.025，血鉀6.6mM，非蛋白氮（NPN）46mM。心電圖顯示異位節(jié)律，T波高尖，ST段下移，兩心室肥厚。X線顯示兩肺紋理增粗，雙肺散在大小不等、模糊不清的片狀陰影，心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，肺動(dòng)脈段突出。實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC4.8×1012/L，WBC12.8×108入院后經(jīng)強(qiáng)心、利尿、抗感染等綜合治療，癥狀稍有改善。但于次日晚10時(shí)，患者病情突然加重，胸痛，呼吸極度困難，咳出大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺中下部有密集的中小水泡音，全肺可聞哮鳴音，心律呈奔馬律。T38℃，血壓6.1/1.9kPa（46/14mmHg）。立即進(jìn)行搶救，6h后，患者皮下及注射部位出現(xiàn)片狀紫斑與點(diǎn)狀出血，惡心，嘔吐，吐出多量咖啡樣液體，測得凝血酶原時(shí)間延長，血漿魚精蛋白副凝實(shí)驗(yàn)陽性，血小板40×109/L。搶救無效死亡。

入院后經(jīng)強(qiáng)心、利尿、抗感染等綜合治療，癥狀稍有改善。1091.找出主要病理過程，分析其發(fā)生機(jī)制。

2.分析各個(gè)病理生理學(xué)改變之間有何關(guān)系。1.找出主要病理過程，分析其發(fā)生機(jī)制。110肺部感染→發(fā)熱→誘發(fā)急性心力衰竭；全心衰→肺、體靜脈回流障礙→肺淤血、心性水腫。肺淤血、心衰→低張性、循環(huán)性缺氧、CO2排出↓→代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒。(+代謝性堿中毒）心衰→腎血流↓→腎功能障礙→心性水腫↑、酸中毒↑、高鉀血癥;心衰→心源性休克→DIC→加重心衰→急性肺水腫，形成惡性循環(huán)→死亡。該病例病理生理學(xué)改變的發(fā)生發(fā)展過程大致如下：肺部感染→發(fā)熱→誘發(fā)急性心力衰竭；該病例病理生理學(xué)改變的發(fā)生111TheendTheend112謝謝！謝謝！113第十五章心力衰竭課件114心泵功能心臟的主要功能就是通過心肌有力協(xié)調(diào)的收縮和舒張，將血液源源不斷的泵入血管中,為血液循環(huán)提供源動(dòng)力。心臟的這種活動(dòng)猶如一個(gè)水泵,故又稱為心泵功能。

概述心泵功能心臟的主要功能就是通過心肌有力協(xié)調(diào)的收縮和115心泵功能：心室舒張期充盈心肌收縮期射血心肌收縮力、心率、前負(fù)荷、后負(fù)荷心輸出量：=心率×每搏輸出量心泵功能：心室舒張期充盈心肌收縮力、心率、前負(fù)荷、后負(fù)荷心輸116左心：回流肺循環(huán)中的動(dòng)脈血并將血液泵入體循環(huán)；右心：回流體循環(huán)中的靜脈血將血液泵入肺循環(huán)。心泵功能心泵功能117心功能不全代償階段失代償階段心功能不全與心力衰竭（Cardiacinsufficiencyandheartfailure）（心力衰竭）心功能不全代償階段失代償階段心功能不全與心力衰竭（Card118心衰的病因與誘因1目錄

心衰防治的病理生理基礎(chǔ)6心衰時(shí)臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)5心衰的分類24心衰的發(fā)生機(jī)制心功能不全時(shí)機(jī)體的代償3心衰的病因與誘因1目錄心衰防治的病理生理基礎(chǔ)6心第一節(jié)心力衰竭的病因和誘因第一節(jié)120心血管疾病據(jù)預(yù)測，至2020年，我國每年因心血管疾病死亡的人數(shù)將可能達(dá)到400萬。根據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的《2019世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)告》:心血管病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等非傳染性疾病---21世紀(jì)人類最大的健康威脅，約3600多萬人/年死亡；我國心血管疾?。ㄐ呐K病、卒中）的發(fā)病和死亡率一直呈持續(xù)上升趨勢；全國心血管病患者大約有2.3億人，約300萬人/年死亡，1例心血管病/死亡3個(gè)人，心血管病死亡340人/小時(shí)；心血管疾病據(jù)預(yù)測，至2020年，我國每年因心血管疾病死亡的人121心肌收縮性降低心肌結(jié)構(gòu)破壞能量代謝異常心臟負(fù)荷過重后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）前負(fù)荷（容量負(fù)荷）基本病因心肌炎（風(fēng)濕、細(xì)菌、病毒性等）、心肌?。松讲。?、心肌中毒（銻、阿霉素中毒）、冠心病等心肌缺血、缺氧、VitB1缺乏等。心室舒張及充盈受限心室肥厚、纖維化、限制性心肌?。槕?yīng)性↓）；急性或慢性縮窄性心包炎；二尖瓣、三尖瓣狹窄等。心肌收縮性降低心肌結(jié)構(gòu)破壞能量代謝異常心臟負(fù)荷過重后負(fù)荷前負(fù)122雙室左室Pressureoverload（壓力負(fù)荷）Volumeoverload（容量負(fù)荷）右室血液粘稠度↑↑如：高脂血癥主A瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄、高血壓肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞及慢性阻塞性肺疾患等嚴(yán)重貧血、甲亢、動(dòng)-靜脈瘺等→高代謝、高需求主A瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全肺動(dòng)脈瓣or三尖瓣關(guān)閉不全、房間隔or室間隔缺損（伴有左向右分流）雙室左室PressureoverloadVolumeo123各種感染

酸堿紊亂及電解質(zhì)紊亂

心律失常

妊娠與分娩

勞累

緊張

激動(dòng)

氣溫驟變

洋地黃中毒

………..常見誘因各種感染酸堿紊亂及心律失常妊娠與分娩勞累緊張124（一）各種感染內(nèi)毒素直接或間接損傷心肌→心肌收縮力↓呼吸道感染→肺循環(huán)阻力↑→右心后負(fù)荷↑發(fā)熱→交感↑→心率↑→心肌耗氧量↑→舒張期↓→心肌供血供氧↓呼吸道感染交感（+）→血管收縮、外周阻力↑→左心后負(fù)荷↑（一）各種感染內(nèi)毒素直接或間接損傷心肌→心肌收縮力↓（二）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂高鉀血癥酸中毒脂肪酸、糖的氧化發(fā)生障礙→ATP生成↓H+抑制肌球蛋白頭部ATP酶活性→能量利用障礙K+↑Ca2+影響Ca轉(zhuǎn)運(yùn)，興奮-收縮耦聯(lián)障礙，心肌收縮力↓

抑制胞外Ca2+內(nèi)流;

抑制肌漿網(wǎng)的Ca2+釋放;H+競爭性抑制Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合（二）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂高鉀血癥酸中毒脂肪酸、糖的氧化發(fā)生舒張期↓→冠脈血流↓心率↑→耗氧量↑→心肌缺血房室活動(dòng)協(xié)調(diào)性紊亂→有效泵血↓（三）心律失常---既是病因、也是常見誘因快速型（四）妊娠與分娩血容量增加→加重心臟負(fù)荷臨產(chǎn)前＞20%舒張期↓→冠脈血流↓（三）心律失常---既是病因、也是常(五)其他

過度勞累，情緒緊張、激動(dòng)，氣溫驟變等均可誘發(fā)心力衰竭。治療措施不當(dāng)：使用洋地黃制劑、β受體阻斷劑、抗心律失常藥物使用不當(dāng)；過量、過快輸液等。

----加重心臟負(fù)荷(五)其他

過度勞累，情緒緊張、激動(dòng)，氣溫驟變等均可增加心臟負(fù)擔(dān)損害心肌細(xì)胞→削弱心肌舒縮功能（心肌耗氧量↑、供氧量↓）誘因促使心衰發(fā)生機(jī)制：誘因促使心衰發(fā)生機(jī)制：第二節(jié)心力衰竭的分類第二節(jié)130一、根據(jù)心衰的發(fā)生部位:左心衰竭右心衰竭全心衰竭肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞、慢阻肺、肺動(dòng)脈狹窄、先心病等體循環(huán)回流受阻右室前、后負(fù)荷↑心輸出量↓肺血液循環(huán)受阻冠心病、高血壓、主動(dòng)脈瓣膜病等心肌炎、心肌病、嚴(yán)重貧血均可使左、右心同時(shí)受累；一側(cè)心衰波及另一側(cè)一、根據(jù)心衰的發(fā)生部位:左心衰竭肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞、慢阻肺、131二、按心輸出量的高低：低輸出量性心衰（low-output

HF）高輸出量性心衰（high-outputHF）

繼發(fā)于高代謝率疾病或高動(dòng)力循環(huán)疾?。卓骸?yán)重貧血、嚴(yán)重VitB1缺乏、動(dòng)-靜脈瘺等）二、按心輸出量的高低：低輸出量性心衰（low-outpu132低輸出量型心衰高輸出量型心衰前高輸出量型心衰正常心輸出量平均值正常群體低輸出量高輸出量高輸出量正常正常群體133輕度心衰中度心衰重度心衰三、

按心功能受損的嚴(yán)重程度：代償完全，處于心功能Ⅰ級(jí)（無癥狀、體力活動(dòng)不受限），或心功能Ⅱ級(jí)（體力活動(dòng)略受限）：體力活動(dòng)明顯受限（心功能Ⅲ級(jí)），輕度活動(dòng)即可出現(xiàn)氣喘、心悸、疲乏等癥狀：安靜狀態(tài)下即有癥狀，心功能Ⅳ級(jí)輕度心衰三、按心功能受損的嚴(yán)重程度：代償完全，處134四、按心肌收縮與舒張功能的障礙分類：收縮功能不全性心衰（收縮性心衰）舒張功能不全性心衰（舒張性心衰）四、按心肌收縮與舒張功能的障礙分類：收縮功能不全性心衰（收縮135第三節(jié)心功能不全時(shí)機(jī)體的代償完全代償不完全代償失代償?shù)谌?jié)完全代償136一、神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制的激活交感神經(jīng)系統(tǒng)激活

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活

一、神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制的激活交感神經(jīng)系統(tǒng)激活腎素137心泵功能受損，心排出量↓交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+）腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（+）心輸出量↑CA↑心率↑心收縮力↑外周血管收縮維持BP、組織血液灌流；血液重分配鈉水潴留維持循環(huán)血量腎血流↓心泵功能受損，心排出量↓交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+）腎素—138二、心臟本身的代償反應(yīng)心率加快心腔緊張?jiān)葱詳U(kuò)張心肌收縮性增強(qiáng)心室重塑二、心臟本身的代償反應(yīng)心率加快139心率加快主要由于交感神經(jīng)興奮引起。壓力感受器容量感受器心率加快主要由于交感神經(jīng)興奮引起。壓力感受器140心率加快的代償意義：快速代償反應(yīng)：動(dòng)員迅速，貫穿始終；

在一定范圍內(nèi)可提高心輸出量代償作用局限；心率過快（＞180次/分）反而使心排血量降低心率加快的代償意義：快速代償反應(yīng)：動(dòng)員迅速，貫穿始終；

141ABAB50100150200250ABAB50100150200250142

心腔緊張?jiān)葱詳U(kuò)張：Frank-Starling定律正常狀態(tài)下

1.72.12.22.7m收縮力肌節(jié)初長心腔緊張?jiān)葱詳U(kuò)張：Frank-Starling定律正常狀態(tài)143肌小節(jié)細(xì)肌絲M帶Z帶Z帶Frank-starling定律：有效橫橋數(shù)目肌小節(jié)細(xì)肌絲M帶Z帶Z帶Frank-starling定律：有144Frank-Starling定律最適長度（Lmax）

1.71.92.22.73.6m收縮力肌節(jié)初長Frank-Starling定律最適長度（Lmax）145緊張?jiān)葱詳U(kuò)張——伴有心肌收縮力增強(qiáng)，代償性擴(kuò)張肌源性擴(kuò)張——肌節(jié)過度拉長，并伴有收縮力明顯下降，失代償性擴(kuò)張

心腔擴(kuò)張：緊張?jiān)葱詳U(kuò)張——伴有心肌收縮力增強(qiáng)，代償性擴(kuò)張心腔擴(kuò)張：146心肌收縮性增強(qiáng)主要受交感神經(jīng)的調(diào)控。通常用等容收縮期心室內(nèi)壓的最大變化速率（+dp/dt）來表示。心肌收縮性增強(qiáng)主要受交感神經(jīng)的調(diào)控。通常用等容147-腎上腺素能受體Gs腺苷酸環(huán)化酶(AC)ATPCAMP兒茶酚胺心肌細(xì)胞膜PKA（+）L型鈣通道蛋白Ca2+-腎上腺素能受體Gs腺苷酸環(huán)化酶ATPCAMP兒茶酚胺心肌148Gq蛋白磷脂酶CPIP2DG+IP3PKC肌漿網(wǎng)Ca2+↑1受體細(xì)胞膜兒茶酚胺↑（＋）H+-Na+交換蛋白Na+-Ca2+交換（＋）（＋）Gq蛋白磷脂酶CPIP2DG+IP3PKC肌漿網(wǎng)Ca2+↑149二、心臟本身的代償反應(yīng)心率加快心腔擴(kuò)張心肌收縮力增強(qiáng)心室重塑功能代償

---結(jié)構(gòu)代償二、心臟本身的代償反應(yīng)心率加快功能代償---結(jié)構(gòu)代償150又稱心肌重構(gòu)指慢性心功能不全時(shí)，在長期機(jī)械刺激或化學(xué)刺激作用下，引起心肌細(xì)胞、非心肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)在結(jié)構(gòu)、功能、數(shù)量甚至細(xì)胞表型等方面產(chǎn)生一系列的慢性代償性、增生性、適應(yīng)性改變。心室重塑（ventricularremodeling）又稱心肌重構(gòu)心室重塑（ventricularremo151心肌肥大向心性肥大（concentrichypertrophy）長期壓力負(fù)荷過重，心肌節(jié)呈并聯(lián)性增生離心性肥大（eccentrichypertrophy）長期容量負(fù)荷過重，心肌節(jié)呈串聯(lián)性增生心肌肥大向心性肥大（concentrichypertro152正常壓力負(fù)荷過重容量負(fù)荷過重向心性肥大離心性肥大正常壓力負(fù)荷容量負(fù)荷向心性肥大離心性肥大153代償局限性：心肌肥大一旦超過某個(gè)限度（心肌過度肥大），對(duì)心功能的代償迅速減低，轉(zhuǎn)變?yōu)槭Т鷥?，促進(jìn)心衰發(fā)生。心肌肥大的代償意義：

特點(diǎn)：慢，但經(jīng)濟(jì)、持久、有效；

心肌總收縮力↑、增加心臟泵血、維持心輸出量；

降低心室壁張力，減少氧耗，減輕心臟負(fù)擔(dān)。代償局限性：心肌肥大一旦超過某個(gè)限度（心肌過度肥大），對(duì)心功154刺激因素：機(jī)械刺激、化學(xué)刺激（Ang-Ⅱ、Ald等）胎兒期基因重新表達(dá)→胎兒型蛋白合成↑→肥大心肌舒縮功能降低的主要原因心肌細(xì)胞表型改變：刺激因素：機(jī)械刺激、化學(xué)刺激（Ang-Ⅱ、Ald等）胎兒期基155成纖維細(xì)胞增生、膠原↑（Ⅰ、Ⅲ型）早期：維持心肌細(xì)胞位置，防止側(cè)滑（室壁變?。痪S系肥大心肌細(xì)胞有序排列，增加抗?fàn)坷芰?--代償晚期：室壁順應(yīng)性↓、僵硬度↑---失代償非心肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)的變化：成纖維細(xì)胞增生、膠原↑（Ⅰ、Ⅲ型）非心肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)的156第十五章心力衰竭課件157二、心臟本身的代償反應(yīng)心率加快心腔緊張?jiān)葱詳U(kuò)張心肌收縮力增強(qiáng)心室重塑功能代償

---結(jié)構(gòu)代償二、心臟本身的代償反應(yīng)心率加快功能代償---結(jié)構(gòu)代償158二、心外代償增加血容量（Bloodvolumeincrease）

腎小球?yàn)V過率↓腎小管重吸收鈉水↑腎內(nèi)血流重新分布腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)增加Ald、ADH↑；PGE2、ANP↓

二、心外代償增加血容量（Bloodvolumeincre159ECBV↓交感神經(jīng)興奮↑腎血流重分布重吸收明顯↑Ald、ADHECBV↓交感神經(jīng)興奮↑腎血流重分布重吸收明顯↑Ald、AD160血流重分布（Redistributionofblood）紅細(xì)胞增多（Increaseofredbloodcells）組織利用氧的能力增強(qiáng)（Increaseduseofoxygen）血流重分布（Redistributionofblood）161第四節(jié)心力衰竭的發(fā)生機(jī)制第四節(jié)162肌動(dòng)蛋白肌球蛋白一、正常心肌舒縮的分子基礎(chǔ)

收縮蛋白肌動(dòng)蛋白肌球蛋白一、正常心肌舒縮的分子基礎(chǔ)收縮蛋白163向肌球蛋白、肌鈣蛋白。調(diào)節(jié)蛋白細(xì)肌絲（肌動(dòng)蛋白）肌鈣蛋白向肌球蛋白肌動(dòng)蛋白向肌球蛋白、肌鈣蛋白。調(diào)節(jié)蛋白細(xì)肌絲（肌動(dòng)蛋白）肌164Ca2+

ATP

Ca2+ATP165肌動(dòng)蛋白向肌球蛋白肌球蛋白肌鈣蛋白收縮閾值（10-5mol/l）心肌收縮（胞漿Ca2+升高）肌動(dòng)蛋白向肌球蛋白肌球蛋白肌鈣蛋白收縮閾值心肌收縮（胞漿Ca166Ca2+心肌舒張（胞漿Ca2+降低）舒張閾值（10-7mol/l）Ca2+心肌舒張（胞漿Ca2+降低）舒張閾值（10-7mol167心肌興奮--收縮耦聯(lián)心肌興奮--收縮耦聯(lián)168心肌收縮功能降低心肌舒張功能障礙心臟各部分舒縮活動(dòng)的協(xié)調(diào)性障礙二、心力衰竭的發(fā)病機(jī)制心肌收縮功能降低二、心力衰竭的發(fā)病機(jī)制169(一)心肌收縮功能降低心肌收縮相關(guān)蛋白的破壞心肌能量代謝障礙心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙(一)心肌收縮功能降低心肌收縮相關(guān)蛋白的破壞170收縮相關(guān)蛋白質(zhì)的破壞最常見原因---急性心肌梗死梗死面積達(dá)左室壁面積的10%，射血分?jǐn)?shù)↓；達(dá)23%可發(fā)生心衰；達(dá)40%即可引起心源性休克。嚴(yán)重缺血、缺氧、感染、中毒等損傷性因素心肌結(jié)構(gòu)破壞：細(xì)胞變性、壞死收縮蛋白和調(diào)節(jié)蛋白：數(shù)量↓、結(jié)構(gòu)損傷、功能抑制心肌細(xì)胞凋亡↑收縮相關(guān)蛋白質(zhì)的破壞最常見原因---急性心肌梗死嚴(yán)重缺血、缺171對(duì)來自心衰病人心肌標(biāo)本的研究也證實(shí)，心肌的凋亡指數(shù)高35.5%，而對(duì)照僅為0.2～0.4%。對(duì)來自心衰病人心肌標(biāo)本的研究也證實(shí)，心肌的凋亡指數(shù)高3172心肌能量代謝紊亂能量利用障礙：能量生成障礙：能量儲(chǔ)備障礙：心肌能量代謝紊亂能量利用障礙：能量生成障礙：能量儲(chǔ)備障礙：173（二）心肌能量代謝紊亂---心肌缺血缺氧、VitB1缺乏癥經(jīng)ATP酶水解轉(zhuǎn)為的機(jī)械能↓；鈣泵↓、鈉泵↓→細(xì)胞腫脹、鈣超載；線粒體內(nèi)Ca2+↑→ATP↓收縮相關(guān)蛋白的合成、更新↓能量生成障礙ATP↓：冠脈供血不足、嚴(yán)重貧血、休克、心肌過度肥大等（二）心肌能量代謝紊亂---心肌缺血缺氧、VitB1缺乏癥經(jīng)174心肌能量代謝紊亂能量生成障礙：能量儲(chǔ)備障礙：心肌過度肥大ATPPiADP+肌酸磷酸肌酸磷酸肌酸激酶心肌能量代謝紊亂能量生成障礙：能量儲(chǔ)備障礙：心肌過度肥大A175肌球蛋白ATP酶有三種同工酶:V1(αα):活性最高V2(αβ):活性次之V3(ββ):活性最低心肌過度肥大：其肌球蛋白頭部ATP酶活性下降，由正常的V1型轉(zhuǎn)變?yōu)閂3型。酸中毒：抑制ATP酶活性心肌能量代謝紊亂能量利用障礙：能量生成障礙：能量儲(chǔ)備障礙：肌球蛋白ATP酶有三種同工酶:心肌過度肥大：其肌球蛋白頭部176肌質(zhì)網(wǎng)心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙(鈣轉(zhuǎn)運(yùn)障礙)

123肌質(zhì)網(wǎng)心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙(鈣轉(zhuǎn)運(yùn)障礙)1231771.肌漿網(wǎng)處理Ca2+功能障礙缺血缺氧→ATP不足→肌漿網(wǎng)Ca2+泵活性↓肌漿網(wǎng)Ca2+攝取能力↓Ca2+

釋放通道

Ca2+泵Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+鈣儲(chǔ)存蛋白肌漿網(wǎng)結(jié)構(gòu)示意圖肌漿網(wǎng)Ca2+

儲(chǔ)存量↓1.肌漿網(wǎng)處理Ca2+功能障礙缺血缺氧→ATP不足→178肌漿網(wǎng)Ca2+釋放量↓Ca2+

釋放通道(Rynodinereceptor)Ca2+-ATPaseCa2+Ca2+Ca2+Ca2+鈣儲(chǔ)存蛋白肌漿網(wǎng)結(jié)構(gòu)示意圖---酸中毒肌漿網(wǎng)Ca2+釋放量↓Ca2+釋放通道(Rynodine1792.胞外Ca2+內(nèi)流障礙12Ca內(nèi)流的兩條途徑2.胞外Ca2+內(nèi)流障礙12Ca內(nèi)流的兩條途徑180

電壓依賴性受體操縱性兩種鈣通道：兩種鈣通道：181Na+-Ca2+交換體膜內(nèi)電位變正，反向轉(zhuǎn)運(yùn)激活：3個(gè)Na+外流、1個(gè)Ca2+內(nèi)流Na+-Ca2+交換體膜內(nèi)電位變正，反向轉(zhuǎn)運(yùn)激活：182β-受體腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMPL-鈣通道磷酸化交感神經(jīng)興奮去甲腎上腺素心肌收縮力↑鈣通道開放、鈣內(nèi)流↑PKAβ-受體腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMPL-鈣通道磷酸化交感神經(jīng)興183心肌過度肥大：細(xì)胞膜上β-受體密度相對(duì)↓，NE↓Ca2+內(nèi)流障礙的原因：ROC-Ca2+通道開放↓交感長期興奮→β-受體對(duì)NE的敏感性↓（酸中毒）

高鉀血癥：K+和Ca2+在細(xì)胞膜上可競爭拮抗心肌過度肥大：細(xì)胞膜上β-受體密度相對(duì)↓，NE↓Ca2+內(nèi)流184

酸中毒H+與肌鈣蛋白親和力比Ca2+大3.肌鈣蛋白結(jié)合Ca2+

障礙酸中毒3.肌鈣蛋白結(jié)合Ca2+障礙185心肌感染、中毒、缺血、缺氧氧化應(yīng)激鈣穩(wěn)態(tài)失衡線粒體損傷心肌缺血、缺氧、VitB1缺乏心肌過度肥大、酸中毒使ATP酶活性↓肌質(zhì)網(wǎng)攝取、儲(chǔ)存、釋放Ca2+↓酸中毒、高鉀血癥、NE↓酸中毒心肌細(xì)胞壞死心肌細(xì)胞凋亡能量生成障礙能量利用障礙肌漿網(wǎng)處理Ca2+障礙Ca2+內(nèi)流減少Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合障礙心肌結(jié)構(gòu)破壞能量代謝障礙興奮收縮耦聯(lián)障礙心肌收縮性↓

心肌感染、中毒、缺血、缺氧氧化應(yīng)激鈣穩(wěn)態(tài)失衡線粒體損傷心肌缺186心力衰竭的發(fā)生機(jī)制

(Pathogenesisofheartfailure)心肌收縮力減弱心力衰竭的發(fā)生機(jī)制(Pathogenesisofhea187(二)心室舒張功能障礙心室舒張是保證心室有足夠的血液充盈的基本因素。因此心室舒張與心肌收縮對(duì)維持正常的心臟泵血同等重要。據(jù)研究，大約30%的心力衰竭是由于舒張功能異常所致。(二)心室舒張功能障礙心室舒張是保證心室有足夠的血188鈣離子復(fù)位延緩肌球—肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙心室舒張勢能減少心室順應(yīng)性降低(二)心室舒張功能障礙鈣離子復(fù)位延緩(二)心室舒張功能障礙189Ca2+復(fù)位延緩心肌收縮末期，產(chǎn)生正常舒張的首要因素是----胞漿中Ca2+濃度要迅速降至“舒張閾值”（即從10-5M降至10-7M），這樣Ca2+才能與肌鈣蛋白脫離，向肌球蛋白復(fù)位，促使心室舒張。Ca2+復(fù)位延緩心肌收縮末期，產(chǎn)生正常舒張的首要因190肌漿網(wǎng)胞漿Ca2+Ca泵Ca2+肌鈣蛋白Ca2+泵Ca2+Na+肌漿網(wǎng)胞漿Ca2+Ca泵Ca2+肌鈣蛋白Ca2+泵Ca2+191ATP↓Na-Ca交換體與Ca2+親和力↓Ca2+復(fù)位延緩細(xì)胞膜鈣泵肌漿網(wǎng)膜鈣泵ATP↓Na-Ca交換體與Ca2+親和力↓Ca2+復(fù)位延緩細(xì)192肌球－肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙肌球－肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙193心室舒張勢能減少收縮末期由于心室?guī)缀螛?gòu)型改變而產(chǎn)生的促使心室復(fù)位的力量（即彈性回縮力）影響心肌收縮的各種因素均可使舒張勢能減少冠脈血液充盈也會(huì)影響心室舒張心室舒張勢能減少收縮末期由于心室?guī)缀螛?gòu)型改變而產(chǎn)生的促使心室194指心室在單位壓力變化下所引起的容積改變(即心肌伸展性能)，其倒數(shù)是心室僵硬度。心室順應(yīng)性降低

心室舒張末期容積心室舒張末期壓力順應(yīng)性降低順應(yīng)性正常順應(yīng)性升高◆主要原因：室壁增厚（心肌肥大）、心肌炎癥、水腫、間質(zhì)增生及心肌纖維化等◆影響：擴(kuò)張充盈受限；舒張末期壓力↑→肺淤血妨礙冠脈灌流指心室在單位壓力變化下所引起的容積改變(即心肌伸展性能)，其195胞內(nèi)Ca2+外排↓肌漿網(wǎng)攝取Ca2+↓ATP不足心肌收縮性↓冠脈灌流↓心肌炎癥、水腫、纖維化、間質(zhì)增生及室壁增厚鈣離子復(fù)位延緩肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙心室舒張勢能減弱心室順應(yīng)性降低心肌舒張功能障礙胞內(nèi)Ca2+外排↓肌漿網(wǎng)攝取Ca2+↓ATP不足心肌收縮196心力衰竭的發(fā)生機(jī)制

(Pathogenesisofheartfailure)心肌收縮力減弱心室舒張功能異常心力衰竭的發(fā)生機(jī)制(Pathogenesisofhea197(三)心臟各部分舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)破壞心臟舒縮活動(dòng)協(xié)調(diào)性最常見原因：據(jù)估計(jì)，房室活動(dòng)不協(xié)調(diào)時(shí)可使心輸出量下降40%；兩心室不同步舒縮時(shí)，心輸出量下降50~70%；同一心室，由于病變呈區(qū)域性分布：心肌梗死

各種類型的心律失常病變區(qū)（輕、重）、非病變區(qū)→三種心肌“共處一室”(三)心臟各部分舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)破壞心臟舒縮活動(dòng)協(xié)調(diào)性最常見原198(三)心臟各部分舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)(三)心臟各部分舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)199心力衰竭收縮功能減弱舒張功能異常收縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)收縮相關(guān)蛋白的破壞心肌能量代謝障礙興奮-收縮耦聯(lián)障礙鈣離子復(fù)位延緩肌球-肌動(dòng)蛋白解離障礙心室舒張勢能↓心室順應(yīng)性↓心律失常心肌梗死心力衰竭收縮功能減弱舒張功能異常收縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)收縮相關(guān)蛋白的200第五節(jié)心衰臨床表現(xiàn)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)第五節(jié)201心輸出量減少動(dòng)脈系統(tǒng)血液充盈不足靜脈系統(tǒng)淤血心輸出量減少動(dòng)脈系統(tǒng)血液充盈不足靜脈系統(tǒng)淤血202一、心功能的變化心功能↓----各個(gè)指標(biāo)將發(fā)生明顯變化一、心功能的變化心功能↓----各個(gè)指標(biāo)將發(fā)生明顯變化203射血分?jǐn)?shù)↓：

=心搏出量/心室舒張末期容量反應(yīng)心肌收縮力的常用指標(biāo)。

心輸出量↓：

反應(yīng)心臟泵血的綜合指標(biāo)心臟指數(shù)↓：（指單位體表面積的每分心輸出量）LVEDP↑：左心功能↓or容量負(fù)荷過度，多用PAWP（正常值0.93kPa）RVEDP↑：右心功能↓、容量負(fù)荷過度或舒張順應(yīng)性↓，常用CVP一、心功能的變化心力儲(chǔ)備↓：

反應(yīng)心臟的代償能力；最早出現(xiàn)的改變心室舒張末期壓力↑：

右心衰竭，如果同時(shí)伴有外周循環(huán)障礙，CVP↑or↓？射血分?jǐn)?shù)↓：=心搏出量/心室舒張末期容量心輸出量↓：反204二、動(dòng)脈系統(tǒng)充盈不足及其主要變化---心衰時(shí)最具特征性的血流動(dòng)力學(xué)變化二、動(dòng)脈系統(tǒng)充盈不足及其主要變化---心衰時(shí)最具特征性205BP：正常（慢性）、降低（急性）皮膚蒼白或發(fā)紺骨骼肌---易疲乏無力腦供血不足：頭痛、失眠、煩躁不安、眩暈、嗜睡、昏迷尿量減少代謝性酸中毒：循環(huán)性缺氧低張性缺氧（左心衰→肺淤血）二、動(dòng)脈系統(tǒng)充盈不足及其主要變化--心源性休克BP：正常（慢性）、降低（急性）二、動(dòng)脈系統(tǒng)充盈不足及其主要206三、靜脈系統(tǒng)淤血及其主要變化---肺循環(huán)淤血、肺靜脈壓增高---體循環(huán)淤血、體靜脈壓增高三、靜脈系統(tǒng)淤血及其主要變化---肺循環(huán)淤血、肺靜脈壓增高207（一）肺循環(huán)淤血左心衰竭

→射血↓→左室舒張末期壓力↑→肺靜脈回流受阻→肺淤血、肺水腫肺順應(yīng)性↓氣道阻力↑；低氧血癥→呼吸運(yùn)動(dòng)↑刺激肺毛細(xì)血管旁J-感受器→呼吸運(yùn)動(dòng)↑臨床主要表現(xiàn)：呼吸困難

“呼吸費(fèi)力、喘不過氣”（一）肺循環(huán)淤血左心衰竭→射血↓→左室舒張末期壓力↑→肺208呼吸困難的三種表現(xiàn)形式:見于輕度心衰，僅在體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，休息后可緩解消失。見于重度心衰，安靜時(shí)即感到呼吸困難，不能平臥，必須采取端坐位或半臥位方可減輕呼吸困難的程度。是左心衰的典型表現(xiàn)。常見于左心衰竭已發(fā)生端坐呼吸的患者，表現(xiàn)為夜間入睡后突感氣悶而被驚醒，并立即坐起喘氣和咳嗽后緩解。（心性哮喘）勞力性呼吸困難

夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸

呼吸困難的三種表現(xiàn)形式:見于輕度心衰，僅在體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，209勞力性呼吸困難的原因：體