血尿酸濃度正常血尿酸濃度男性150-350

umol／L女性100-300umol／L高尿酸血癥

男性血尿酸濃度>416umol／L(7.0mg/dl)

女性血尿酸濃度>356umol／L(6.0mg/dl)。這個(gè)濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。血尿酸濃度正常血尿酸濃度1國際上將高尿酸血癥（Hyperuricemia,HUA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為血尿酸水平男>420umol/l(7mg/dl),女>357umol/l(6mg/dl)。國際上將高尿酸血癥（Hyperuricemia,HUA）的2高尿酸血癥患病率變化趨勢

（患病率%）方圻等：中華內(nèi)科雜志1999,22：434，杜蕙等：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志1998；2（2）＊＊＊高尿酸血癥患病率變化趨勢（患病率%）方圻等：中華內(nèi)科雜志193血清尿酸平均水平的變化趨勢

（均數(shù)(mg/dl)）方圻等：中華內(nèi)科雜志1999,22：434杜蕙等：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志1998；2（2）血清尿酸平均水平的變化趨勢（均數(shù)(mg/dl)）方圻等：中華4高尿酸血癥與年齡北京地區(qū)人群1999年危險(xiǎn)因素抽樣調(diào)查結(jié)果（年齡：25-64歲）患病率（%）年齡高尿酸血癥與年齡患病率（%）年齡5高尿酸血癥的高危因素遺傳與肥胖：有家族遺傳史及肥胖者疾病：糖尿病高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化、冠心病藥物誘發(fā)：噻嗪類利尿劑、小劑量阿司匹林、胰島素、糖皮質(zhì)激素等創(chuàng)傷與手術(shù)：外傷、燒傷、外科手術(shù)等飲食習(xí)慣：飲食無度、高嘌呤飲食和酗酒等高尿酸血癥的高危因素遺傳與肥胖：有家族遺傳史及肥胖者6藥物長時(shí)間應(yīng)用可致血尿酸增高如小劑量（<300mg/日，尤其<100mg/日）阿司匹林、噻嗪類利尿劑、復(fù)方降壓片、吡嗪酰胺、硝苯地平、普萘洛爾等都阻止尿酸排泄。其中阿司匹林小劑量抑制尿酸的排泄，大劑量（>300mg/d）可促進(jìn)尿酸排泄。藥物長時(shí)間應(yīng)用可致血尿酸增高如小劑量（<300mg/日，尤其7高尿酸血癥的并發(fā)癥與伴發(fā)病并發(fā)癥

高尿酸腎病、腎結(jié)石、急性腎梗塞/慢性腎衰及尿毒癥伴發(fā)病

高脂血癥、高血壓病、冠心病、腦中風(fēng)、糖尿病、脂肪肝等

高尿酸血癥的并發(fā)癥與伴發(fā)病并發(fā)癥8WHO/ISHGuidelines1999指出：尿酸是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Age年齡Gender性別Pre-existingCVDSmoking吸煙Lipids/Lipoproteins血脂Obesity肥胖PhysicalActivity體育活動(dòng)Socio-economicStatus經(jīng)濟(jì)狀況Ethnicity種族GeographicRegion地域SystolicBP收縮壓PulsePressure脈壓Fibrinogen纖維蛋白原HomocysteineLevel高半胱氨酸LDLParticleSize低密度脂蛋白Apolipoproteins載脂蛋白PlasmaReninActivity血漿腎素Genetics遺傳UricAcid尿酸WHO/ISHGuidelines1999指出：Ag9

高尿酸血癥與傳統(tǒng)的心血管、代謝

危險(xiǎn)因素相關(guān)Gertler(1951)首次提出：尿酸與冠心病之間可能存在復(fù)雜的作用近年來，大量文獻(xiàn)表明，高尿酸血癥與心血管事件密切相關(guān)老年、男性、高血壓、糖尿病高甘油三酯血癥肥胖、胰島素抵抗高血尿酸濃度與許多傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素相關(guān)聯(lián)：？？？血尿酸升高低密度脂蛋白膽固醇氧化脂質(zhì)過氧化炎癥反應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化促血小板凝集，冠脈血栓形成可能機(jī)理高尿酸血癥與傳統(tǒng)的心血管、代謝

危險(xiǎn)因素相關(guān)Gertler10高尿酸血癥和胰島素抵抗及其危害培訓(xùn)課件11高尿酸血癥與胰島素抵抗

HelenaVuorinen-Markkola等人的臨床研究表明，血尿酸濃度(182-568μmol/L)與胰島素的敏感性及血漿甘油三酯明顯相關(guān)。(J.Clin.Endocrinal.Metbolism.Jan,2001,25-29)高尿酸血癥與胰島素抵抗HelenaVuorinen-M12高尿酸血癥與胰島素抵抗單元回歸分析表明：血尿酸濃度與胰島素的敏感性和HDL膽固醇呈負(fù)相關(guān)，與血漿膽固醇水平正相關(guān)。多元回歸分析表明：胰島素敏感性和血漿甘油三酯與血尿酸濃度獨(dú)立相關(guān)。

高尿酸血癥與胰島素抵抗單元回歸分析表明：13高尿酸血癥與胰島素抵抗本研究結(jié)果說明，血尿酸濃度越高，胰島素敏感性下降越明顯。高尿酸血癥可以作為胰島素抵抗的一個(gè)簡單標(biāo)記物。

(J.Clin.Endocrinal.Metbolism.Jan,2001,25-29)

高尿酸血癥與胰島素抵抗本研究結(jié)果說明，血尿酸濃度越高，胰島素14血尿酸水平與胰島素抵抗指數(shù)

（Homa-IR）正相關(guān)國內(nèi)痛風(fēng)高尿酸血癥患者臨床研究表明：以血尿酸為因變量進(jìn)行多元逐步回歸分析顯示：血尿酸與男性、Homa-IR、BMI、膽固醇、甘油三脂等呈正相關(guān)。（Homa-IR=FINS*BFG/22.5）

王顏剛等，《青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》，2004，40(3)血尿酸水平與胰島素抵抗指數(shù)

（Homa-IR）正相關(guān)國內(nèi)痛風(fēng)15高尿酸血癥患者

存在多種代謝異常組別年齡（歲）血尿酸C/umol.L-1BMIFBGC/umol.L-1膽固醇C/umol.L-1甘油三脂C/umol.L-1對照組N=7256.0±13.7289.2±64.324.58±3.484.58±0.795.01±1.051.40±0.81病例組N=7258.51±3.7461.8±52.7*26.72±4.04*5.89±1.62*25.85±0.97*2.24±0.96*（t=2.07-13.01,p<0.05,0.01）王顏剛等，《青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》，2004，40(3)高尿酸血癥患者

存在多種代謝異常組別年齡血尿酸C/umol.16高尿酸血癥患者

存在明顯IR組別空腹胰島素Z/mU.L-1空腹C-肽Z/mU.L-1胰島素峰值Z/mU.L-1C-肽峰值Z/mU.L-1Homa-IR胰島素分泌曲線斜率C-肽分泌曲線斜率對照組N=727.42±5.440.39±0.1872.74±30.431.26±0.631.780.60.51±0.130.25±0.09病例組N=7216.83±5.17*0.72±0.33*92.95±29.91*1.6±0.55*3.070.8*0.36±0.10*0.21±0.08*高尿酸血癥組空腹胰島素、空腹C-肽、Homa-IR明顯升高（p<0.01）。經(jīng)左旋-精氨酸興奮后，2組均在2分鐘達(dá)到分泌高峰高尿酸血癥組胰島素、C-肽峰值明顯升高。結(jié)果顯示，高尿酸血癥患者存在明顯IR（t=2.82-10.95,p<0.01）王顏剛等，《青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》，2004，40(3)高尿酸血癥患者

存在明顯IR組別空腹空腹C-肽胰島素峰值C-17原發(fā)性高血壓合并高尿酸血癥患者

血清胰島素水平和胰島素抵抗的相關(guān)研究組別血清尿酸(umol/L)血糖(mmol/L)血膽固醇(mmol/L)低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)甘油三脂(mmol/L)高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)血清胰島素(uU/ml)HOMA指數(shù)log10mmol/LxuIU/ml)/22.5高血壓不合并高尿酸血癥組289.76土67.585.19士0.734.81士0.393.07士0.732.01士1.251.34士0.3012.15士3.250.43土0.14高血壓合并高尿酸血癥組431.59士80.56**5.70士1.16**5.48士1.21**3.80士1.24**2.061.361.24士0.3416.50士5.00**0.59士0.16**中國循環(huán)雜志2003年12月第18卷第6期注:與高血壓不合并高尿酸血癥組比較*P<0.05,**P<0.01.HOMA指數(shù):經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換以服從正態(tài)分布。HOMA指數(shù)=log10(空腹血糖×空腹血清胰島素)/22.50。原發(fā)性高血壓合并高尿酸血癥患者

血清胰島素水平和胰島素抵18IR引發(fā)高尿酸血癥的機(jī)理在IR狀態(tài)下，糖酵解過程的中間產(chǎn)物向5-磷酸核糖及磷酸核糖焦磷酸轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致血尿酸生成增加。高水平胰島素及胰島素前體物刺激腎小管Na+-H+交換，增加H+排泌的同時(shí)，使尿酸重吸收增加。王顏剛等，《青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》，2004，40(3)IR引發(fā)高尿酸血癥的機(jī)理在IR狀態(tài)下，糖酵解過程的中間產(chǎn)物向19高尿酸血癥好發(fā)于心血管疾病高尿酸在25%高血壓病人中存在在降壓治療（尤其是利尿劑治療）病人中發(fā)生率為40-50%在發(fā)生高血壓性腎功能不全的病人中可達(dá)75%高尿酸血癥好發(fā)于心血管疾病高尿酸在25%高血壓病人中存在20血尿酸預(yù)測高血壓的流行病學(xué)研究作者出版年份樣本大小隨訪時(shí)間（年）危險(xiǎn)性增加情況）Kahn等197210000，男性52-foldSelby等19902062，成人63-foldHunt等19911482，成人72-foldJossa等1994619，男性121.2-foldTaniguchi等20016356，男性102-foldMasuo等2003433，男性5SBP+27mmHg/1mgdlSUANakanishi等20032310，男性61.6-foldNagahama等20044489，成人231.5-foldinmen,1.9-foldinwomenAlper等2005577，兒童11DBPSundstrom等20053119，成人45.1-fold血尿酸預(yù)測高血壓的流行病學(xué)研究作者出版年份樣本大小隨訪時(shí)間（21高尿酸誘發(fā)高血壓發(fā)病的機(jī)制高尿酸血癥與高血壓密切聯(lián)系的機(jī)制尚不清楚動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示:高尿酸血癥時(shí)，腎單位近段小管重吸收鈉增加高尿酸水平可增強(qiáng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性高尿酸水平降低NO系統(tǒng)的表達(dá)高尿酸誘發(fā)高血壓發(fā)病的機(jī)制高尿酸血癥與高血壓密切聯(lián)系的機(jī)制尚22TheNormativeAgingStudy2062例美國男性，觀察血尿酸與高血壓的關(guān)系在多參數(shù)研究中，對年齡、體重指數(shù)、循環(huán)不良狀況、吸煙、酒精、血TG、TC和血糖進(jìn)行調(diào)整后發(fā)現(xiàn)：平均21.5年的隨訪中，43.3%（892例）發(fā)生了高血壓Hypertension,2006,48:1031-1036TheNormativeAgingStudy2062例23TheNormativeAgingStudy隨著血尿酸升高，高血壓的危險(xiǎn)系數(shù)增加。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，血尿酸>357umol／L后危險(xiǎn)系數(shù)顯著增加.RelativeRisk(95%CI)SUA(umol/L)Hypertension,2006,48:1031-1036TheNormativeAgingStudy隨著血尿酸24尿酸與冠心病和心梗事件尿酸

(μmol/L)危險(xiǎn)系數(shù)HarzardRatio（95%CI）Model-1Model-2冠心病(n=515)<25111251-2921.01(0.73-1.40)0.97(0.70-1.34)292-3271.40(1.03-1.90)1.28(0.94-1.75)327-3811.32(0.97-1.79)1.14(0.83-1.56)>3811.68(1.24-2.27)1.30(0.96-1.78)心梗（n=194）<25111251-2921.01(0.57-1.79)0.95(0.54-1.68)292-3271.91(1.15-3.19)1.69(1.01-2.82)327-3811.72(1.03-2.87)1.40(0.83-2.36)>3811.87(1.12-3.13)1.38(0.82-2.35)注：n=4385.平均8.4年隨訪

Model-1：年齡，性別--修正后的尿酸危險(xiǎn)系數(shù)（相應(yīng)尿酸值比最低值）

Model-2：Model-1+收縮壓,總膽固醇,高密度脂蛋白,糖尿病，吸煙，利尿劑，腰圍、臀圍等可能的復(fù)合參數(shù)修正后的尿酸危險(xiǎn)系數(shù)（相應(yīng)尿酸值比最低值）

（Stroke2006,3:1503-1507）

尿酸與冠心病和心梗事件尿酸(μmol/L)危險(xiǎn)系數(shù)Harz25尿酸與腦中風(fēng)事件尿酸

(μmol/L)危險(xiǎn)系數(shù)HarzardRatio（95%CI）Model-1Model-2缺血性中風(fēng)(n=205)<25111251-2921.08(0.66-1.78)1.07(0.65-1.76)292-3271.41(0.88-2.27)1.33(0.82-2.14)327-3811.68(0.60-2.67)1.53(0.95-2.44)>3811.77(1.10-2.83)1.49(0.92-2.41)出血性中風(fēng)（n=46）<25111251-2921.01(0.57-1.79)0.80(0.27-2.31)292-3271.91(1.15-3.19)1.75(0.70-4.38)327-3811.72(1.03-2.87)0.86(0.29-2.57)>3811.87(1.12-3.13)2.06(0.81-5.25)注：n=4385.平均8.4年隨訪

Model-1：年齡，性別修正后的尿酸危險(xiǎn)系數(shù)（相應(yīng)尿酸值比最低值）

Model-2：Model-1+收縮壓,總膽固醇,高密度脂蛋白,糖尿病，吸煙，利尿劑，腰圍、臀圍等可能的復(fù)合參數(shù)修正后的尿酸危險(xiǎn)系數(shù)（相應(yīng)尿酸值比最低值）

（Stroke2006,3:1503-1507）尿酸與腦中風(fēng)事件尿酸(μmol/L)危險(xiǎn)系數(shù)Harzard26尿酸是全病因死亡

和冠心病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

美國第一次全國健康與營養(yǎng)調(diào)查（NHANESI，1971-1975）和隨訪研究（1976-1992）的患者進(jìn)行交叉對照分析（共5926例，年齡25-74歲）顯示：尿酸是全病因死亡和冠心病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血尿酸每升高1mg/dl危險(xiǎn)性：男性增加48%，女性增加126%。美國第三次全國健康與營養(yǎng)調(diào)查（NHANESIII）顯示：血尿酸>6mg/dl是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素血尿酸>7mg/dl是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尿酸是全病因死亡

和冠心病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

美國第一次全國27高尿酸血癥和尿酸性腎病尿酸性腎?。焊吣蛩嵫Y和或高尿酸尿癥，均可使尿酸在腎組織沉積，導(dǎo)致腎損害，稱為尿酸性腎病。尿酸性腎病類型：急性性尿酸性腎病慢性尿酸性腎病尿酸結(jié)石尿酸性腎病表現(xiàn)：腎結(jié)石-間質(zhì)性腎炎腎功能衰竭腎小管酸中毒高尿酸血癥和尿酸性腎病尿酸性腎?。焊吣蛩嵫Y和或高尿酸尿癥，28慢性高尿酸血癥腎病早期蛋白尿和鏡下血尿逐漸出現(xiàn)夜尿增多、尿比重下降最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥急性高尿酸腎病短期內(nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿最終出現(xiàn)少尿、無尿、急性腎功衰竭而死亡尿酸性腎結(jié)石：20％～25％痛風(fēng)性腎病慢性高尿酸血癥腎病痛風(fēng)性腎病29腎動(dòng)脈硬化痛風(fēng)石沉積腎間質(zhì)纖維化尿酸鹽結(jié)晶腎動(dòng)脈硬化痛風(fēng)石沉積腎間質(zhì)纖維化尿酸鹽結(jié)晶高尿酸血癥對腎臟的損害-預(yù)后控制高尿酸血癥是防治高尿酸血癥腎病、腎功能減退的重要措施。文獻(xiàn)報(bào)道，血尿酸控制良好的患者中，腎功能繼續(xù)惡化者占16%;而血尿酸未控制的患者中，腎功能繼續(xù)惡化者高達(dá)47%。高尿酸血癥對腎臟的損害-預(yù)后控制高尿酸血癥是防治高尿酸血癥腎31痛風(fēng)的診斷與治療

（Gout）痛風(fēng)的診斷與治療

（Gout）32晶體性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)：尿酸鹽晶體（MSU）假痛風(fēng)：焦磷酸鈣（CPPD）假假痛風(fēng)：堿性磷酸鈣（羥基磷灰石，apatite)類固醇膽固醇夏科－萊登（Charcot-Leyden）晶體其它晶體性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)：尿酸鹽晶體（MSU）33痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一組疾病臨床特點(diǎn)：高尿酸血癥痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作痛風(fēng)石沉積痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫性慢性關(guān)節(jié)炎尿酸腎病痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一組疾病34血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)病率

血尿酸水平(mg/dl)痛風(fēng)發(fā)病率

>9.0 7.0~8.9%7.0~8.9 0.5~0.37%<7.0 0.1%血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)病率血尿酸水平(mg/dl)痛風(fēng)35發(fā)病機(jī)制尿酸是人類嘌呤代謝的終產(chǎn)物內(nèi)源性：體內(nèi)氨基酸分解代謝產(chǎn)生占體內(nèi)總尿酸的80％外源性：從食物中的核苷酸分解而來占體內(nèi)總尿酸的20％發(fā)病機(jī)制尿酸是人類嘌呤代謝的終產(chǎn)物36尿酸的排泄外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/3尿酸的排泄外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%237腎臟對尿酸的排泄腎臟對尿酸的排泄38類

型尿酸代謝紊亂遺傳特征發(fā)病率原發(fā)性一、酶及代謝缺陷1.PRPP合成酶活性增加PRPP合成過多，尿酸產(chǎn)生過多2.HGPRT部分缺少PRPP濃度增加，尿酸產(chǎn)生過多X-聯(lián)1%-2%二、原因未明的分子缺陷1.產(chǎn)生過多尿酸產(chǎn)生過多多基因10%2.排泄減少腎臟清除減少多基因90%繼發(fā)性一、伴有嘌呤合成增多1.HGPRT完全缺乏尿酸產(chǎn)生過多Lesch-Nyhan綜合征X-聯(lián)2.葡萄糖-6-磷酸酶缺乏尿酸產(chǎn)生過多和腎臟清除減少，糖原累積?、裥妥泽w隱性二、伴有核酸轉(zhuǎn)換增加尿酸產(chǎn)生過多，如慢性溶血，紅細(xì)胞增多癥，骨髓增生性疾病及放療或化療后—三、伴有腎臟清除減少腎功能減退，由于藥物、中毒或內(nèi)源性代謝產(chǎn)物抑制尿酸排泄和/或吸收增加—特發(fā)性高尿酸血癥未明PRPP：5-磷酸核糖-1-焦磷酸

HGPRT：次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶分類類型尿酸代謝紊亂遺傳特征發(fā)病率原發(fā)性一、酶及代謝缺39痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制尿酸鹽在組織中沉積除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外,任何組織中都有尿酸鹽存在血液中尿酸溶解度為381μmol/l(6.4mg/dl)

（PH7.4，37℃）,大于此值而呈飽和狀態(tài)在尿中的沉積:與PH值有關(guān)

PH5.0，游離尿酸僅15%PH6.6，幾乎所有的尿酸均處于游離狀態(tài)痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制尿酸鹽在組織中沉積40痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制急性發(fā)作主要是由于血尿酸值迅速波動(dòng)所致是尿酸鈉鹽結(jié)晶引起的炎癥反應(yīng)血尿酸突然↑：尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀形成針狀尿酸鹽血尿酸突然↓：痛風(fēng)石表面溶解，釋放出不溶性針狀結(jié)晶痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制急性發(fā)作主要是由于血尿酸值迅速波動(dòng)所致41臨床表現(xiàn)無癥狀的高尿酸血癥期急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性腎病變臨床表現(xiàn)無癥狀的高尿酸血癥期42痛風(fēng)患病年齡與性別男性中年以上占患病率的95％患病高峰年齡在50歲左右女性約占患病率的5％左右多發(fā)生在絕經(jīng)期后痛風(fēng)患病年齡與性別男性中年以上占患病率的95％43急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)起病急驟發(fā)展快，24~48h達(dá)高峰明顯紅、腫、熱、痛疼痛劇烈70%首發(fā)于足第一跖趾關(guān)節(jié)單關(guān)節(jié)受累緩解期不遺留任何不適急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)起病急驟44痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作間隔時(shí)間小于1年62%1-2年16%2-5年11%5-10年6%10年內(nèi)無發(fā)作7%痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作間隔時(shí)間小于1年62%1-2年16%2-5年45痛風(fēng)的實(shí)驗(yàn)室檢查血尿酸增高>420umol/L24h尿尿酸：正常人低嘌呤飲食5天<600mg

常規(guī)飲食<1000mg滑液尿酸鹽結(jié)晶痛風(fēng)結(jié)節(jié)抽吸物尿酸鹽結(jié)晶痛風(fēng)的實(shí)驗(yàn)室檢查血尿酸增高>420umol/L46痛風(fēng)的X線檢查軟組織腫脹軟組織內(nèi)不規(guī)則團(tuán)塊狀致密影關(guān)節(jié)軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄關(guān)節(jié)邊緣偏心性骨質(zhì)鑿蝕樣缺損痛風(fēng)的X線檢查軟組織腫脹47診斷標(biāo)準(zhǔn)（1977年美國ACR)符合其中三項(xiàng)中之一項(xiàng)中可確診1.關(guān)節(jié)液中有尿酸鹽結(jié)晶2.痛風(fēng)結(jié)節(jié)針吸或活檢有尿酸鹽結(jié)晶3.具備下列臨床、實(shí)驗(yàn)室和X線征象等12條中的6條者：診斷標(biāo)準(zhǔn)（1977年美國ACR)符合其中三項(xiàng)中之一項(xiàng)中可確診4812條:1)1次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作2)炎癥表象在1天內(nèi)達(dá)到高峰3)單關(guān)節(jié)炎發(fā)作4)觀察到關(guān)節(jié)發(fā)紅5)第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹6)單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)7)單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié)8)可疑的痛風(fēng)石9)高尿酸血癥10)關(guān)節(jié)內(nèi)非對稱性腫大（X線照相）11)骨皮質(zhì)下囊腫不伴有骨質(zhì)糜爛（X線照相）12)關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間，關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性12條:1)1次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作49痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床診斷典型急性發(fā)作單關(guān)節(jié)炎之后有一無癥狀間歇期持續(xù)的高尿酸血癥用秋水仙堿治療關(guān)節(jié)炎可迅速緩解痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床診斷典型急性發(fā)作單關(guān)節(jié)炎之后有一無癥50鑒別診斷

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎蜂窩織炎，丹毒骨性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎骨腫瘤風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎其它晶體性關(guān)節(jié)炎鑒別診斷急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎51治療總體目標(biāo)急性期－－迅速控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作并預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎的再次復(fù)發(fā)急性發(fā)作期過后－－糾正高尿酸血癥以預(yù)防尿酸沉積對關(guān)節(jié)、腎造成損害

血尿酸維持在理想目標(biāo)值：297-357μmol/L（5-6mg/dl）治療總體目標(biāo)52堿化尿液

堿化尿液可增加尿酸鹽溶解度。將尿pH維持在6.2--6.9范圍最為適宜。常用的堿性藥物為碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉堿化尿液堿化尿液可增加尿酸鹽溶解度。53急性關(guān)節(jié)炎期的治療臥床休息，抬高患肢盡早使用抗炎止痛藥物治療

包括秋水仙堿、NSAID、激素、鎮(zhèn)痛藥開始治療的早晚比具體選擇哪一類藥要主要越早開始治療，病人緩解越快越徹底不要改變降尿酸藥物治療方案“不加不停”急性關(guān)節(jié)炎期的治療臥床休息，抬高患肢54秋水仙堿藥典首次1mg，以后每2～3小時(shí)0.5mg

直至①疼痛緩解

②出現(xiàn)惡心、嘔吐或腹瀉

③24h總量達(dá)6mg

以后改0.5mgTid維持目前觀點(diǎn)：0.5mgBid秋水仙堿藥典55非甾體抗炎藥(NSAID)口服：傳統(tǒng)NSAID：萘普生瑞力芬消炎痛莫比可芬必得羅丁雙氯酚酸樂松尼美舒利優(yōu)妥

COX-2抑制劑：西樂葆肌肉注射：可塞風(fēng)非甾體抗炎藥(NSAID)口服：傳統(tǒng)NSAID：萘普生56傳統(tǒng)NSAID胃腸損害的預(yù)防傳統(tǒng)NSAID有胃腸損害無癥狀≠無潰瘍識別高危人群，并采取預(yù)防措施盡可能選用胃腸安全性高的NSAIDCOX-2抑制劑：西樂葆傳統(tǒng)NSAID胃腸損害的預(yù)防傳統(tǒng)NSAID有胃腸損害57皮質(zhì)激素口服：Prednisone10mgqd~tid肌注：得寶松關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)激素口服：Prednisone10mgqd~ti58降尿酸治療促進(jìn)尿酸排泄藥物丙磺舒苯磺唑酮苯溴馬隆抑制尿酸生成藥別嘌呤醇降尿酸治療促進(jìn)尿酸排泄藥物59降尿酸藥物的使用原則小劑量開始，逐漸加大劑量根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量血尿酸水平控制目標(biāo)值<5mg/dl（<300mmol/l）開始加用降尿酸藥時(shí)預(yù)防性使用秋水仙堿或NSAID具體降尿酸藥的選擇要考慮尿酸排泄量、腎功能及有無腎結(jié)石等因素降尿酸藥物的使用原則小劑量開始，逐漸加大劑量60降尿酸藥物的選擇促尿酸排泄藥：年齡<60歲腎功能正常常規(guī)飲食下24h尿尿酸排泄<700mg

無腎結(jié)石降尿酸藥物的選擇促尿酸排泄藥：61苯溴馬隆作用部位苯溴馬隆62苯溴馬隆

（痛風(fēng)利仙，立加利仙）抑制尿酸在腎小管重吸收毒性作用輕微對肝腎功能無影響開始劑量50mgqd逐漸加量至100mgqd

苯溴馬隆

（痛風(fēng)利仙，立加利仙）抑制尿酸在腎小管重63苯溴馬隆的作用機(jī)制

-抑制尿酸重吸收立加利仙作用部位苯溴馬隆的作用機(jī)制

-抑制尿酸重吸收立加利仙64降尿酸藥物臨床療效對比平均血尿酸水平mg/dl治療天數(shù)Lee.1977降尿酸藥物臨床療效對比平均血尿酸水平mg/dl治療天65苯溴馬隆常見副作用共觀察：3899例F.Matzkies德國紐倫堡－厄爾蘭根綜合門診苯溴馬隆常見副作用共觀察：3899例F.Matzkies德國66立加利仙適應(yīng)癥各種原因引起高尿酸血癥患者（占85-90%患者由于腎臟排泄尿酸減少引起）痛風(fēng)緩解期和慢性痛風(fēng)輕中度腎功能不全的高尿酸血癥患者（GFR>20ml/min）立加利仙適應(yīng)癥各種原因引起高尿酸血癥患者67禁忌癥與注意事項(xiàng)不宜用于嚴(yán)重腎功能損害患者(GFR<20ml/min）治療期間每日飲用液體量不少于1.5~2升妊娠期婦女應(yīng)慎用禁忌癥與注意事項(xiàng)不宜用于嚴(yán)重腎功能損害患者(GFR<268

立加利仙別嘌呤醇作用機(jī)理促進(jìn)尿酸排泄抑制尿酸生成起效時(shí)間快<4小時(shí)慢肝損害無有干擾嘌呤代謝無有服用方法qdtid適用患者

90%10%(原發(fā)性痛風(fēng)和高尿酸血癥)（家族遺傳及繼發(fā)性）

69立加利仙用法與用量常用劑量:50mg,qd療程:一般為50mg,qd*2-3個(gè)月血尿酸穩(wěn)定后(5-6mg/dl)維持25mg,qd，維持3個(gè)月以上立加利仙用法與用量常用劑量:50mg,qd70別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）次黃嘌呤黃嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黃嘌呤氧化酶抑制抑制尿酸合成藥——?jiǎng)e嘌呤醇別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）次黃嘌呤尿酸血尿酸黃嘌呤氧化71別嘌呤醇的用法50～300mg/天，每天一次晨服腎功能不全者需調(diào)整劑量

Ccr別嘌呤醇劑量

≥90ml/min300mg/d

≥60ml/min200mg/d≥30ml/min100mg/d

＜30ml/min50～100mg/d單用或與促尿酸排泄藥聯(lián)合使用別嘌呤醇的用法50～300mg/天，每天一次晨服72別嘌呤醇的副作用輕度過敏反應(yīng)：2％，皮疹及瘙癢別嘌呤醇過敏綜合征非常少見，但一旦出現(xiàn)可致死亡，死亡率可高達(dá)20％臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、嗜酸性粒細(xì)胞增多、皮疹、肝功能異常、腎功能不全及血管炎呈明顯的劑量依賴性多發(fā)生在有腎功能不全、服用別嘌呤醇的劑量在200～400mg/天的患者別嘌呤醇的副作用輕度過敏反應(yīng)：2％，皮疹及瘙癢73別嘌呤醇副作用過敏性皮炎，重者發(fā)生剝脫性皮炎肝功能損害，急性肝細(xì)胞壞死上消化道出血骨髓抑制：粒細(xì)胞減少、血小板降低。尤其是與硫嘌呤、硫唑嘌呤合用時(shí)易于發(fā)生。長期使用會引起黃嘌呤腎病或結(jié)石形成。別嘌呤醇副作用過敏性皮炎，重者發(fā)生剝脫性皮炎74難治性痛風(fēng)診斷是否正確患者的依從性如何有無使用抑制尿酸排泄的藥物患者生活方式的調(diào)整－－戒酒、低嘌呤飲食減肥有無基礎(chǔ)病，如慢性腎功能不全難治性痛風(fēng)診斷是否正確75高尿酸血癥的治療高尿酸血癥的治療76無癥狀HUA是否需要治療目前對于無癥狀HUA是否需要治療，尤其對HUA合并多種心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病時(shí)是否給予降尿酸治療還沒有一致意見。降尿酸治療能否成為一個(gè)降低心血管終點(diǎn)事件的有效措施還缺乏高質(zhì)量循證證據(jù)無癥狀HUA是否需要治療目前對于無癥狀HUA是否需要治療，尤77《心血管疾病合并高尿酸血癥診治中國專家共識》對無癥狀HUA患者提出治療建議如下：

1、HUA治療目標(biāo)值：血尿酸<357umol/l(6mg/dl)。2、所有高尿酸血癥患者均需進(jìn)行治療性生活方式改變；避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物。3、HUA合并心血管危險(xiǎn)因素時(shí)（包括高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿。咧Y，冠心病，腦卒中，心力衰竭或腎功能異常），血尿酸值>8mg/dl給予藥物治療，無合并癥時(shí)血尿酸值>9mg/dl給予藥物治療。4、積極控制高尿酸血癥患者并存的心血管危險(xiǎn)因素。《心血管疾病合并高尿酸血癥診治中國專家共識》對無癥狀HUA患78高尿酸血癥的一般治療飲食控制：適當(dāng)控制高嘌呤食物堿化尿液:尿pH6.2-6.8避免受涼，勞累,外傷，避免使用抑制尿酸排泄的藥物高尿酸血癥的一般治療飲食控制：適當(dāng)控制高嘌呤食物79高尿酸血癥及痛風(fēng)的治療規(guī)范（日本）2002年2月日本神戶會議血清尿酸值9mg/dl以上有痛風(fēng)發(fā)作或痛風(fēng)結(jié)節(jié)高尿酸血癥無痛風(fēng)發(fā)作但有合并癥無痛風(fēng)發(fā)作無合并癥血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl藥物治療生活指導(dǎo)藥物治療藥物治療生活指導(dǎo)高尿酸血癥及痛風(fēng)的治療規(guī)范（日本）2002年2月日本神戶會議80尿酸水平應(yīng)控制在

360umol/L（6mg/dl）以下07年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟關(guān)于痛風(fēng)治療的12項(xiàng)建議中指出，降尿酸治療的目標(biāo)是促進(jìn)晶體溶解和防止晶體形成，這就需要使血尿酸水平低于尿酸單鈉的飽和點(diǎn)（360μmol/l或6mg/dl以下同時(shí)指出，控制高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙這些相關(guān)危險(xiǎn)因素是痛風(fēng)治療的重要策略。尿酸水平應(yīng)控制在

360umol/L（6mg/dl）以下0781檢測血尿酸，

盡早發(fā)現(xiàn)高尿酸人群CV、糖尿病、腎病心血管其它相關(guān)危險(xiǎn)因素亞臨床靶器官損害(OD)盡早檢測血尿酸檢測血尿酸，

盡早發(fā)現(xiàn)高尿酸人群CV、糖尿病、腎病盡早檢測82

代謝改變在糖尿病、心血管疾病發(fā)生之前，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)并處理高尿酸，全面控制代謝和心血管危險(xiǎn)因素！關(guān)注尿酸——

內(nèi)分泌科與心血管科及腎病科

醫(yī)師的共同使命高尿酸CVD死亡代謝改變在糖尿病、心血管疾病發(fā)生之前，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)并處理83高尿酸血癥和胰島素抵抗及其危害培訓(xùn)課件84謝謝！謝謝！85血尿酸濃度正常血尿酸濃度男性150-350

umol／L女性100-300umol／L高尿酸血癥

男性血尿酸濃度>416umol／L(7.0mg/dl)

女性血尿酸濃度>356umol／L(6.0mg/dl)。這個(gè)濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。血尿酸濃度正常血尿酸濃度86國際上將高尿酸血癥（Hyperuricemia,HUA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為血尿酸水平男>420umol/l(7mg/dl),女>357umol/l(6mg/dl)。國際上將高尿酸血癥（Hyperuricemia,HUA）的87高尿酸血癥患病率變化趨勢

（患病率%）方圻等：中華內(nèi)科雜志1999,22：434，杜蕙等：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志1998；2（2）＊＊＊高尿酸血癥患病率變化趨勢（患病率%）方圻等：中華內(nèi)科雜志1988血清尿酸平均水平的變化趨勢

（均數(shù)(mg/dl)）方圻等：中華內(nèi)科雜志1999,22：434杜蕙等：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志1998；2（2）血清尿酸平均水平的變化趨勢（均數(shù)(mg/dl)）方圻等：中華89高尿酸血癥與年齡北京地區(qū)人群1999年危險(xiǎn)因素抽樣調(diào)查結(jié)果（年齡：25-64歲）患病率（%）年齡高尿酸血癥與年齡患病率（%）年齡90高尿酸血癥的高危因素遺傳與肥胖：有家族遺傳史及肥胖者疾?。禾悄虿「哐獕骸⒏哐?、動(dòng)脈硬化、冠心病藥物誘發(fā)：噻嗪類利尿劑、小劑量阿司匹林、胰島素、糖皮質(zhì)激素等創(chuàng)傷與手術(shù)：外傷、燒傷、外科手術(shù)等飲食習(xí)慣：飲食無度、高嘌呤飲食和酗酒等高尿酸血癥的高危因素遺傳與肥胖：有家族遺傳史及肥胖者91藥物長時(shí)間應(yīng)用可致血尿酸增高如小劑量（<300mg/日，尤其<100mg/日）阿司匹林、噻嗪類利尿劑、復(fù)方降壓片、吡嗪酰胺、硝苯地平、普萘洛爾等都阻止尿酸排泄。其中阿司匹林小劑量抑制尿酸的排泄，大劑量（>300mg/d）可促進(jìn)尿酸排泄。藥物長時(shí)間應(yīng)用可致血尿酸增高如小劑量（<300mg/日，尤其92高尿酸血癥的并發(fā)癥與伴發(fā)病并發(fā)癥

高尿酸腎病、腎結(jié)石、急性腎梗塞/慢性腎衰及尿毒癥伴發(fā)病

高脂血癥、高血壓病、冠心病、腦中風(fēng)、糖尿病、脂肪肝等

高尿酸血癥的并發(fā)癥與伴發(fā)病并發(fā)癥93WHO/ISHGuidelines1999指出：尿酸是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Age年齡Gender性別Pre-existingCVDSmoking吸煙Lipids/Lipoproteins血脂Obesity肥胖PhysicalActivity體育活動(dòng)Socio-economicStatus經(jīng)濟(jì)狀況Ethnicity種族GeographicRegion地域SystolicBP收縮壓PulsePressure脈壓Fibrinogen纖維蛋白原HomocysteineLevel高半胱氨酸LDLParticleSize低密度脂蛋白Apolipoproteins載脂蛋白PlasmaReninActivity血漿腎素Genetics遺傳UricAcid尿酸WHO/ISHGuidelines1999指出：Ag94

高尿酸血癥與傳統(tǒng)的心血管、代謝

危險(xiǎn)因素相關(guān)Gertler(1951)首次提出：尿酸與冠心病之間可能存在復(fù)雜的作用近年來，大量文獻(xiàn)表明，高尿酸血癥與心血管事件密切相關(guān)老年、男性、高血壓、糖尿病高甘油三酯血癥肥胖、胰島素抵抗高血尿酸濃度與許多傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素相關(guān)聯(lián)：？？？血尿酸升高低密度脂蛋白膽固醇氧化脂質(zhì)過氧化炎癥反應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化促血小板凝集，冠脈血栓形成可能機(jī)理高尿酸血癥與傳統(tǒng)的心血管、代謝

危險(xiǎn)因素相關(guān)Gertler95高尿酸血癥和胰島素抵抗及其危害培訓(xùn)課件96高尿酸血癥與胰島素抵抗

HelenaVuorinen-Markkola等人的臨床研究表明，血尿酸濃度(182-568μmol/L)與胰島素的敏感性及血漿甘油三酯明顯相關(guān)。(J.Clin.Endocrinal.Metbolism.Jan,2001,25-29)高尿酸血癥與胰島素抵抗HelenaVuorinen-M97高尿酸血癥與胰島素抵抗單元回歸分析表明：血尿酸濃度與胰島素的敏感性和HDL膽固醇呈負(fù)相關(guān)，與血漿膽固醇水平正相關(guān)。多元回歸分析表明：胰島素敏感性和血漿甘油三酯與血尿酸濃度獨(dú)立相關(guān)。

高尿酸血癥與胰島素抵抗單元回歸分析表明：98高尿酸血癥與胰島素抵抗本研究結(jié)果說明，血尿酸濃度越高，胰島素敏感性下降越明顯。高尿酸血癥可以作為胰島素抵抗的一個(gè)簡單標(biāo)記物。

(J.Clin.Endocrinal.Metbolism.Jan,2001,25-29)

高尿酸血癥與胰島素抵抗本研究結(jié)果說明，血尿酸濃度越高，胰島素99血尿酸水平與胰島素抵抗指數(shù)

（Homa-IR）正相關(guān)國內(nèi)痛風(fēng)高尿酸血癥患者臨床研究表明：以血尿酸為因變量進(jìn)行多元逐步回歸分析顯示：血尿酸與男性、Homa-IR、BMI、膽固醇、甘油三脂等呈正相關(guān)。（Homa-IR=FINS*BFG/22.5）

王顏剛等，《青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》，2004，40(3)血尿酸水平與胰島素抵抗指數(shù)

（Homa-IR）正相關(guān)國內(nèi)痛風(fēng)100高尿酸血癥患者

存在多種代謝異常組別年齡（歲）血尿酸C/umol.L-1BMIFBGC/umol.L-1膽固醇C/umol.L-1甘油三脂C/umol.L-1對照組N=7256.0±13.7289.2±64.324.58±3.484.58±0.795.01±1.051.40±0.81病例組N=7258.51±3.7461.8±52.7*26.72±4.04*5.89±1.62*25.85±0.97*2.24±0.96*（t=2.07-13.01,p<0.05,0.01）王顏剛等，《青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》，2004，40(3)高尿酸血癥患者

存在多種代謝異常組別年齡血尿酸C/umol.101高尿酸血癥患者

存在明顯IR組別空腹胰島素Z/mU.L-1空腹C-肽Z/mU.L-1胰島素峰值Z/mU.L-1C-肽峰值Z/mU.L-1Homa-IR胰島素分泌曲線斜率C-肽分泌曲線斜率對照組N=727.42±5.440.39±0.1872.74±30.431.26±0.631.780.60.51±0.130.25±0.09病例組N=7216.83±5.17*0.72±0.33*92.95±29.91*1.6±0.55*3.070.8*0.36±0.10*0.21±0.08*高尿酸血癥組空腹胰島素、空腹C-肽、Homa-IR明顯升高（p<0.01）。經(jīng)左旋-精氨酸興奮后，2組均在2分鐘達(dá)到分泌高峰高尿酸血癥組胰島素、C-肽峰值明顯升高。結(jié)果顯示，高尿酸血癥患者存在明顯IR（t=2.82-10.95,p<0.01）王顏剛等，《青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》，2004，40(3)高尿酸血癥患者

存在明顯IR組別空腹空腹C-肽胰島素峰值C-102原發(fā)性高血壓合并高尿酸血癥患者

血清胰島素水平和胰島素抵抗的相關(guān)研究組別血清尿酸(umol/L)血糖(mmol/L)血膽固醇(mmol/L)低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)甘油三脂(mmol/L)高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)血清胰島素(uU/ml)HOMA指數(shù)log10mmol/LxuIU/ml)/22.5高血壓不合并高尿酸血癥組289.76土67.585.19士0.734.81士0.393.07士0.732.01士1.251.34士0.3012.15士3.250.43土0.14高血壓合并高尿酸血癥組431.59士80.56**5.70士1.16**5.48士1.21**3.80士1.24**2.061.361.24士0.3416.50士5.00**0.59士0.16**中國循環(huán)雜志2003年12月第18卷第6期注:與高血壓不合并高尿酸血癥組比較*P<0.05,**P<0.01.HOMA指數(shù):經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換以服從正態(tài)分布。HOMA指數(shù)=log10(空腹血糖×空腹血清胰島素)/22.50。原發(fā)性高血壓合并高尿酸血癥患者

血清胰島素水平和胰島素抵103IR引發(fā)高尿酸血癥的機(jī)理在IR狀態(tài)下，糖酵解過程的中間產(chǎn)物向5-磷酸核糖及磷酸核糖焦磷酸轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致血尿酸生成增加。高水平胰島素及胰島素前體物刺激腎小管Na+-H+交換，增加H+排泌的同時(shí)，使尿酸重吸收增加。王顏剛等，《青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》，2004，40(3)IR引發(fā)高尿酸血癥的機(jī)理在IR狀態(tài)下，糖酵解過程的中間產(chǎn)物向104高尿酸血癥好發(fā)于心血管疾病高尿酸在25%高血壓病人中存在在降壓治療（尤其是利尿劑治療）病人中發(fā)生率為40-50%在發(fā)生高血壓性腎功能不全的病人中可達(dá)75%高尿酸血癥好發(fā)于心血管疾病高尿酸在25%高血壓病人中存在105血尿酸預(yù)測高血壓的流行病學(xué)研究作者出版年份樣本大小隨訪時(shí)間（年）危險(xiǎn)性增加情況）Kahn等197210000，男性52-foldSelby等19902062，成人63-foldHunt等19911482，成人72-foldJossa等1994619，男性121.2-foldTaniguchi等20016356，男性102-foldMasuo等2003433，男性5SBP+27mmHg/1mgdlSUANakanishi等20032310，男性61.6-foldNagahama等20044489，成人231.5-foldinmen,1.9-foldinwomenAlper等2005577，兒童11DBPSundstrom等20053119，成人45.1-fold血尿酸預(yù)測高血壓的流行病學(xué)研究作者出版年份樣本大小隨訪時(shí)間（106高尿酸誘發(fā)高血壓發(fā)病的機(jī)制高尿酸血癥與高血壓密切聯(lián)系的機(jī)制尚不清楚動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示:高尿酸血癥時(shí)，腎單位近段小管重吸收鈉增加高尿酸水平可增強(qiáng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性高尿酸水平降低NO系統(tǒng)的表達(dá)高尿酸誘發(fā)高血壓發(fā)病的機(jī)制高尿酸血癥與高血壓密切聯(lián)系的機(jī)制尚107TheNormativeAgingStudy2062例美國男性，觀察血尿酸與高血壓的關(guān)系在多參數(shù)研究中，對年齡、體重指數(shù)、循環(huán)不良狀況、吸煙、酒精、血TG、TC和血糖進(jìn)行調(diào)整后發(fā)現(xiàn)：平均21.5年的隨訪中，43.3%（892例）發(fā)生了高血壓Hypertension,2006,48:1031-1036TheNormativeAgingStudy2062例108TheNormativeAgingStudy隨著血尿酸升高，高血壓的危險(xiǎn)系數(shù)增加。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，血尿酸>357umol／L后危險(xiǎn)系數(shù)顯著增加.RelativeRisk(95%CI)SUA(umol/L)Hypertension,2006,48:1031-1036TheNormativeAgingStudy隨著血尿酸109尿酸與冠心病和心梗事件尿酸

(μmol/L)危險(xiǎn)系數(shù)HarzardRatio（95%CI）Model-1Model-2冠心病(n=515)<25111251-2921.01(0.73-1.40)0.97(0.70-1.34)292-3271.40(1.03-1.90)1.28(0.94-1.75)327-3811.32(0.97-1.79)1.14(0.83-1.56)>3811.68(1.24-2.27)1.30(0.96-1.78)心梗（n=194）<25111251-2921.01(0.57-1.79)0.95(0.54-1.68)292-3271.91(1.15-3.19)1.69(1.01-2.82)327-3811.72(1.03-2.87)1.40(0.83-2.36)>3811.87(1.12-3.13)1.38(0.82-2.35)注：n=4385.平均8.4年隨訪

Model-1：年齡，性別--修正后的尿酸危險(xiǎn)系數(shù)（相應(yīng)尿酸值比最低值）

Model-2：Model-1+收縮壓,總膽固醇,高密度脂蛋白,糖尿病，吸煙，利尿劑，腰圍、臀圍等可能的復(fù)合參數(shù)修正后的尿酸危險(xiǎn)系數(shù)（相應(yīng)尿酸值比最低值）

（Stroke2006,3:1503-1507）

尿酸與冠心病和心梗事件尿酸(μmol/L)危險(xiǎn)系數(shù)Harz110尿酸與腦中風(fēng)事件尿酸

(μmol/L)危險(xiǎn)系數(shù)HarzardRatio（95%CI）Model-1Model-2缺血性中風(fēng)(n=205)<25111251-2921.08(0.66-1.78)1.07(0.65-1.76)292-3271.41(0.88-2.27)1.33(0.82-2.14)327-3811.68(0.60-2.67)1.53(0.95-2.44)>3811.77(1.10-2.83)1.49(0.92-2.41)出血性中風(fēng)（n=46）<25111251-2921.01(0.57-1.79)0.80(0.27-2.31)292-3271.91(1.15-3.19)1.75(0.70-4.38)327-3811.72(1.03-2.87)0.86(0.29-2.57)>3811.87(1.12-3.13)2.06(0.81-5.25)注：n=4385.平均8.4年隨訪

Model-1：年齡，性別修正后的尿酸危險(xiǎn)系數(shù)（相應(yīng)尿酸值比最低值）

Model-2：Model-1+收縮壓,總膽固醇,高密度脂蛋白,糖尿病，吸煙，利尿劑，腰圍、臀圍等可能的復(fù)合參數(shù)修正后的尿酸危險(xiǎn)系數(shù)（相應(yīng)尿酸值比最低值）

（Stroke2006,3:1503-1507）尿酸與腦中風(fēng)事件尿酸(μmol/L)危險(xiǎn)系數(shù)Harzard111尿酸是全病因死亡

和冠心病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

美國第一次全國健康與營養(yǎng)調(diào)查（NHANESI，1971-1975）和隨訪研究（1976-1992）的患者進(jìn)行交叉對照分析（共5926例，年齡25-74歲）顯示：尿酸是全病因死亡和冠心病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血尿酸每升高1mg/dl危險(xiǎn)性：男性增加48%，女性增加126%。美國第三次全國健康與營養(yǎng)調(diào)查（NHANESIII）顯示：血尿酸>6mg/dl是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素血尿酸>7mg/dl是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尿酸是全病因死亡

和冠心病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

美國第一次全國112高尿酸血癥和尿酸性腎病尿酸性腎?。焊吣蛩嵫Y和或高尿酸尿癥，均可使尿酸在腎組織沉積，導(dǎo)致腎損害，稱為尿酸性腎病。尿酸性腎病類型：急性性尿酸性腎病慢性尿酸性腎病尿酸結(jié)石尿酸性腎病表現(xiàn)：腎結(jié)石-間質(zhì)性腎炎腎功能衰竭腎小管酸中毒高尿酸血癥和尿酸性腎病尿酸性腎病：高尿酸血癥和或高尿酸尿癥，113慢性高尿酸血癥腎病早期蛋白尿和鏡下血尿逐漸出現(xiàn)夜尿增多、尿比重下降最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥急性高尿酸腎病短期內(nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿最終出現(xiàn)少尿、無尿、急性腎功衰竭而死亡尿酸性腎結(jié)石：20％～25％痛風(fēng)性腎病慢性高尿酸血癥腎病痛風(fēng)性腎病114腎動(dòng)脈硬化痛風(fēng)石沉積腎間質(zhì)纖維化尿酸鹽結(jié)晶腎動(dòng)脈硬化痛風(fēng)石沉積腎間質(zhì)纖維化尿酸鹽結(jié)晶高尿酸血癥對腎臟的損害-預(yù)后控制高尿酸血癥是防治高尿酸血癥腎病、腎功能減退的重要措施。文獻(xiàn)報(bào)道，血尿酸控制良好的患者中，腎功能繼續(xù)惡化者占16%;而血尿酸未控制的患者中，腎功能繼續(xù)惡化者高達(dá)47%。高尿酸血癥對腎臟的損害-預(yù)后控制高尿酸血癥是防治高尿酸血癥腎116痛風(fēng)的診斷與治療

（Gout）痛風(fēng)的診斷與治療

（Gout）117晶體性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)：尿酸鹽晶體（MSU）假痛風(fēng)：焦磷酸鈣（CPPD）假假痛風(fēng)：堿性磷酸鈣（羥基磷灰石，apatite)類固醇膽固醇夏科－萊登（Charcot-Leyden）晶體其它晶體性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)：尿酸鹽晶體（MSU）118痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一組疾病臨床特點(diǎn)：高尿酸血癥痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作痛風(fēng)石沉積痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫性慢性關(guān)節(jié)炎尿酸腎病痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一組疾病119血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)病率

血尿酸水平(mg/dl)痛風(fēng)發(fā)病率

>9.0 7.0~8.9%7.0~8.9 0.5~0.37%<7.0 0.1%血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)病率血尿酸水平(mg/dl)痛風(fēng)120發(fā)病機(jī)制尿酸是人類嘌呤代謝的終產(chǎn)物內(nèi)源性：體內(nèi)氨基酸分解代謝產(chǎn)生占體內(nèi)總尿酸的80％外源性：從食物中的核苷酸分解而來占體內(nèi)總尿酸的20％發(fā)病機(jī)制尿酸是人類嘌呤代謝的終產(chǎn)物121尿酸的排泄外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/3尿酸的排泄外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%2122腎臟對尿酸的排泄腎臟對尿酸的排泄123類

型尿酸代謝紊亂遺傳特征發(fā)病率原發(fā)性一、酶及代謝缺陷1.PRPP合成酶活性增加PRPP合成過多，尿酸產(chǎn)生過多2.HGPRT部分缺少PRPP濃度增加，尿酸產(chǎn)生過多X-聯(lián)1%-2%二、原因未明的分子缺陷1.產(chǎn)生過多尿酸產(chǎn)生過多多基因10%2.排泄減少腎臟清除減少多基因90%繼發(fā)性一、伴有嘌呤合成增多1.HGPRT完全缺乏尿酸產(chǎn)生過多Lesch-Nyhan綜合征X-聯(lián)2.葡萄糖-6-磷酸酶缺乏尿酸產(chǎn)生過多和腎臟清除減少，糖原累積病Ⅰ型自體隱性二、伴有核酸轉(zhuǎn)換增加尿酸產(chǎn)生過多，如慢性溶血，紅細(xì)胞增多癥，骨髓增生性疾病及放療或化療后—三、伴有腎臟清除減少腎功能減退，由于藥物、中毒或內(nèi)源性代謝產(chǎn)物抑制尿酸排泄和/或吸收增加—特發(fā)性高尿酸血癥未明PRPP：5-磷酸核糖-1-焦磷酸

HGPRT：次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶分類類型尿酸代謝紊亂遺傳特征發(fā)病率原發(fā)性一、酶及代謝缺124痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制尿酸鹽在組織中沉積除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外,任何組織中都有尿酸鹽存在血液中尿酸溶解度為381μmol/l(6.4mg/dl)

（PH7.4，37℃）,大于此值而呈飽和狀態(tài)在尿中的沉積:與PH值有關(guān)

PH5.0，游離尿酸僅15%PH6.6，幾乎所有的尿酸均處于游離狀態(tài)痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制尿酸鹽在組織中沉積125痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制急性發(fā)作主要是由于血尿酸值迅速波動(dòng)所致是尿酸鈉鹽結(jié)晶引起的炎癥反應(yīng)血尿酸突然↑：尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀形成針狀尿酸鹽血尿酸突然↓：痛風(fēng)石表面溶解，釋放出不溶性針狀結(jié)晶痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制急性發(fā)作主要是由于血尿酸值迅速波動(dòng)所致126臨床表現(xiàn)無癥狀的高尿酸血癥期急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性腎病變臨床表現(xiàn)無癥狀的高尿酸血癥期127痛風(fēng)患病年齡與性別男性中年以上占患病率的95％患病高峰年齡在50歲左右女性約占患病率的5％左右多發(fā)生在絕經(jīng)期后痛風(fēng)患病年齡與性別男性中年以上占患病率的95％128急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)起病急驟發(fā)展快，24~48h達(dá)高峰明顯紅、腫、熱、痛疼痛劇烈70%首發(fā)于足第一跖趾關(guān)節(jié)單關(guān)節(jié)受累緩解期不遺留任何不適急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)起病急驟129痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作間隔時(shí)間小于1年62%1-2年16%2-5年11%5-10年6%10年內(nèi)無發(fā)作7%痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作間隔時(shí)間小于1年62%1-2年16%2-5年130痛風(fēng)的實(shí)驗(yàn)室檢查血尿酸增高>420umol/L24h尿尿酸：正常人低嘌呤飲食5天<600mg

常規(guī)飲食<1000mg滑液尿酸鹽結(jié)晶痛風(fēng)結(jié)節(jié)抽吸物尿酸鹽結(jié)晶痛風(fēng)的實(shí)驗(yàn)室檢查血尿酸增高>420umol/L131痛風(fēng)的X線檢查軟組織腫脹軟組織內(nèi)不規(guī)則團(tuán)塊狀致密影關(guān)節(jié)軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄關(guān)節(jié)邊緣偏心性骨質(zhì)鑿蝕樣缺損痛風(fēng)的X線檢查軟組織腫脹132診斷標(biāo)準(zhǔn)（1977年美國ACR)符合其中三項(xiàng)中之一項(xiàng)中可確診1.關(guān)節(jié)液中有尿酸鹽結(jié)晶2.痛風(fēng)結(jié)節(jié)針吸或活檢有尿酸鹽結(jié)晶3.具備下列臨床、實(shí)驗(yàn)室和X線征象等12條中的6條者：診斷標(biāo)準(zhǔn)（1977年美國ACR)符合其中三項(xiàng)中之一項(xiàng)中可確診13312條:1)1次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作2)炎癥表象在1天內(nèi)達(dá)到高峰3)單關(guān)節(jié)炎發(fā)作4)觀察到關(guān)節(jié)發(fā)紅5)第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹6)單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)7)單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié)8)可疑的痛風(fēng)石9)高尿酸血癥10)關(guān)節(jié)內(nèi)非對稱性腫大（X線照相）11)骨皮質(zhì)下囊腫不伴有骨質(zhì)糜爛（X線照相）12)關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間，關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性12條:1)1次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作134痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床診斷典型急性發(fā)作單關(guān)節(jié)炎之后有一無癥狀間歇期持續(xù)的高尿酸血癥用秋水仙堿治療關(guān)節(jié)炎可迅速緩解痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床診斷典型急性發(fā)作單關(guān)節(jié)炎之后有一無癥135鑒別診斷

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎蜂窩織炎，丹毒骨性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎骨腫瘤風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎其它晶體性關(guān)節(jié)炎鑒別診斷急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎136治療總體目標(biāo)急性期－－迅速控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作并預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎的再次復(fù)發(fā)急性發(fā)作期過后－－糾正高尿酸血癥以預(yù)防尿酸沉積對關(guān)節(jié)、腎造成損害

血尿酸維持在理想目標(biāo)值：297-357μmol/L（5-6mg/dl）治療總體目標(biāo)137堿化尿液

堿化尿液可增加尿酸鹽溶解度。將尿pH維持在6.2--6.9范圍最為適宜。常用的堿