不定時(shí)炸彈主動(dòng)脈夾層不定時(shí)炸彈主動(dòng)脈夾層1目錄CONTENTS1234基本概述病理分型臨床癥狀診斷及治療目錄CONTENTS1234基本概述病理分型臨床癥狀診斷及21基本概述----定義主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；高峰為50～70歲男：女為2-5：1；發(fā)病急??；主動(dòng)脈夾層（aorticdissection）指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫，隨血流壓力的驅(qū)動(dòng)，逐漸在主動(dòng)脈中層內(nèi)擴(kuò)展。Tips：正常的人體動(dòng)脈血管由3層結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)膜、中膜和外膜，3層結(jié)構(gòu)緊密貼合，共同承載血流的通過。而動(dòng)脈夾層是指由于內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔。1基本概述----定義主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；高峰為50～70歲31基本概述----病因010203高血壓，主動(dòng)脈粥樣硬化：約占70%～90%主動(dòng)脈中層病變：Marfan綜合征、EhlersDanlos綜合征內(nèi)膜撕裂：二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈狹窄04壁中血腫蔓延03妊娠，主動(dòng)脈炎，創(chuàng)傷等本病主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的退行性變

,任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進(jìn)程或其他條件都能使主動(dòng)脈易患夾層分離1基本概述----病因010203高血壓，主動(dòng)脈粥樣硬化：約4病理分型---分類方法2對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分類法根據(jù)病程分類病理分型---分類方法2對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義D5病理分型--對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義2DeBakey法DeBakeyⅠ型夾層起自升主動(dòng)脈,累及主動(dòng)脈弓或以遠(yuǎn)Ⅱ型夾層僅累及升主動(dòng)脈Ⅲ型夾層起自降主動(dòng)脈,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展,罕有逆行累及主動(dòng)脈弓病理分型--對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義2DeBake6病理分型—DeBakey分型法解剖示意圖2Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey病理分型—DeBakey分型法解剖示意圖2Ⅰ型7病理分型--對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義2Stanford分型Ａ型不論起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層為Ａ型Ｂ型未累及升主動(dòng)脈的夾層為Ｂ型病理分型--對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義2Stanfo8病理分型--對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義2解剖分類近端夾層包括DeBakeyⅠ和Ⅱ型或StanfordＡ型遠(yuǎn)端夾層包括DeBakeyⅢ型或StanfordＢ型病理分型--對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義2解剖分類近端9病理分型--根據(jù)病程分類2根據(jù)病程分類急性期：起病2周以內(nèi)為急性期慢性期：起病超過2月為慢性期亞急性期：主動(dòng)脈夾層2周~2月以內(nèi)病理分型--根據(jù)病程分類2根據(jù)病程分類急性期：起病2周以內(nèi)為103臨床表現(xiàn)特點(diǎn)易漏診易誤診復(fù)雜性多樣性相關(guān)系統(tǒng)癥狀和體征突發(fā)劇烈疼痛休克與血壓異常3臨床表現(xiàn)特點(diǎn)易漏診易誤診復(fù)雜性多樣性相關(guān)系統(tǒng)癥狀和體征突發(fā)113臨床表現(xiàn)---疼痛74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀疼痛性質(zhì)呈“搏動(dòng)樣”“撕裂樣”“刀割樣”,并常伴有迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn)，如大汗淋漓、惡心嘔吐和暈厥等與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征,提示夾層進(jìn)展的途徑。

升主動(dòng)脈夾層胸前區(qū)疼痛

主動(dòng)脈弓夾層頜頸前胸痛

胸降主動(dòng)脈夾層肩胛區(qū)背部疼痛

腹主動(dòng)脈夾層腰背痛疼痛3臨床表現(xiàn)---疼痛74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀123臨床表現(xiàn)---休克與血壓異常急性期約1/3患者出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏細(xì)數(shù)等休克征象低血壓：心包填塞高血壓：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎血管性高血壓3臨床表現(xiàn)---休克與血壓異常急性期約1/3患者出現(xiàn)面色蒼白133臨床表現(xiàn)---相關(guān)系統(tǒng)癥狀和體征心血管系統(tǒng)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全急性心肌梗塞心包填塞周圍動(dòng)脈阻塞：頸、肱、橈或股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、消失或兩側(cè)強(qiáng)弱不等，雙上臂血壓明顯差別（>20mmHg）3臨床表現(xiàn)---相關(guān)系統(tǒng)癥狀和體征心血管系統(tǒng)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全143臨床表現(xiàn)---相關(guān)系統(tǒng)癥狀和體征神經(jīng)系統(tǒng)病變神志異常、昏迷、偏癱、截癱及抽搐等，易誤診為腦血管意外呼吸系統(tǒng)夾層血腫破入胸腔可引起胸腔積血，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難，破入氣管或支氣管可引起咯血、窒息甚至死亡3臨床表現(xiàn)---相關(guān)系統(tǒng)癥狀和體征神經(jīng)系統(tǒng)病變神志異常、昏迷153臨床表現(xiàn)---相關(guān)系統(tǒng)癥狀和體征消化系統(tǒng)累及腹主動(dòng)脈及其分支，可出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心、嘔吐等急腹癥表現(xiàn)，夾層血腫壓迫血管可出現(xiàn)吞咽困難，破入食管可引起大嘔血；血腫壓迫腸系膜血管可引起缺血壞死性腸炎，出現(xiàn)便血。泌尿系統(tǒng)累及腎動(dòng)脈，引起腰痛及血尿；腎臟急性缺血，引起急性腎功能衰竭或腎性高血壓3臨床表現(xiàn)---相關(guān)系統(tǒng)癥狀和體征消化系統(tǒng)累及腹主動(dòng)脈及其分16診斷及治療---影像學(xué)診斷4主動(dòng)脈造影術(shù)計(jì)算機(jī)體層攝影(CT)經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE磁共振(MRI)血管內(nèi)超聲診斷及治療---影像學(xué)診斷4主動(dòng)脈造影術(shù)計(jì)算機(jī)體層攝影(17診斷及治療---影像學(xué)診斷4缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)主動(dòng)脈造影術(shù)是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法,早期報(bào)道其敏感性和特異性為88%和95%屬于有創(chuàng)性檢查,有潛在危險(xiǎn)性,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí),已少用于急診診斷及治療---影像學(xué)診斷4缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)主動(dòng)脈造影術(shù)是確診ＡＤ18診斷及治療---影像學(xué)診斷4缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)計(jì)算機(jī)體層攝影CTA目前最常用的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估方法，其敏感性達(dá)90%以上，其特異性接近100%。是造影劑產(chǎn)生的副作用和主動(dòng)脈搏動(dòng)產(chǎn)生的偽影干擾。診斷及治療---影像學(xué)診斷4缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)計(jì)算機(jī)體層攝影CTA19診斷及治療---影像學(xué)診斷4缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)磁共振(MRI)對(duì)主動(dòng)脈夾層患者的診斷敏感性和特異性與CTA接近，核磁所使用的增強(qiáng)劑無腎毒性掃描時(shí)間較長(zhǎng)，不適用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診患者，而且也不適用于體內(nèi)有磁性金屬植入物的病人診斷及治療---影像學(xué)診斷4缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)磁共振(MRI)對(duì)主20診斷及治療---影像學(xué)診斷4經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動(dòng)圖敏感性僅為59%～85%,特異性為77%食管超聲心動(dòng)圖(TEE)目前認(rèn)為,TEE是一項(xiàng)能在急診室完成的快速、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的診斷方法,且能為心血管外科提供有價(jià)值的信息,對(duì)評(píng)估AD是一項(xiàng)易行且成功率高的診斷技術(shù)其診斷AD的敏感性達(dá)到98%～99%,特異性達(dá)77%～97%診斷及治療---影像學(xué)診斷4經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸21診斷及治療---影像學(xué)診斷4血管內(nèi)超聲可以確定病變主動(dòng)脈的解剖細(xì)節(jié)和夾層分離的范圍是無創(chuàng)性的超聲技術(shù)和有創(chuàng)性的導(dǎo)管技術(shù)相結(jié)合。診斷及治療---影像學(xué)診斷4血管內(nèi)超聲可以確定病變主動(dòng)脈的22診斷及治療4制動(dòng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛控制心率降壓治療目的：阻止夾層血腫的進(jìn)展絕對(duì)臥床休息止痛：杜冷丁、嗎啡

鎮(zhèn)靜：安定、阿普唑侖減慢心率減弱心肌收縮力：倍他樂克控制心搏出量和血壓診斷及治療4制動(dòng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛控制心率降壓治療目的：阻止夾層血腫的23診斷及治療4外科治療適應(yīng)癥夾層累及近端主動(dòng)脈，可行升主動(dòng)脈修補(bǔ)手術(shù)并發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者，可行Bentall術(shù)如累及主動(dòng)脈弓分支血管可行全弓置換術(shù)急性近端撕裂（包括Ⅰ型和Ⅱ型）急性遠(yuǎn)端撕裂（Ⅲ型）伴有以下并發(fā)癥：重要臟器進(jìn)行性損害、夾層破裂或?yàn)l于破裂、主動(dòng)脈瓣返流、逆向擴(kuò)展累及升主動(dòng)脈外科治療適應(yīng)癥診斷及治療4外科治療適應(yīng)癥夾層累及近端主動(dòng)脈，可行升主動(dòng)脈修24診斷及治療4常規(guī)護(hù)理血壓及心率的觀察和護(hù)理疼痛與休克的觀察護(hù)理心理護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)診斷及治療4常規(guī)護(hù)理血壓及心率的觀察和護(hù)理疼痛與休克的觀察25THEENDTHEEND26不定時(shí)炸彈主動(dòng)脈夾層不定時(shí)炸彈主動(dòng)脈夾層27目錄CONTENTS1234基本概述病理分型臨床癥狀診斷及治療目錄CONTENTS1234基本概述病理分型臨床癥狀診斷及281基本概述----定義主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；高峰為50～70歲男：女為2-5：1；發(fā)病急??；主動(dòng)脈夾層（aorticdissection）指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫，隨血流壓力的驅(qū)動(dòng)，逐漸在主動(dòng)脈中層內(nèi)擴(kuò)展。Tips：正常的人體動(dòng)脈血管由3層結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)膜、中膜和外膜，3層結(jié)構(gòu)緊密貼合，共同承載血流的通過。而動(dòng)脈夾層是指由于內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔。1基本概述----定義主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；高峰為50～70歲291基本概述----病因010203高血壓，主動(dòng)脈粥樣硬化：約占70%～90%主動(dòng)脈中層病變：Marfan綜合征、EhlersDanlos綜合征內(nèi)膜撕裂：二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈狹窄04壁中血腫蔓延03妊娠，主動(dòng)脈炎，創(chuàng)傷等本病主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的退行性變

,任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進(jìn)程或其他條件都能使主動(dòng)脈易患夾層分離1基本概述----病因010203高血壓，主動(dòng)脈粥樣硬化：約30病理分型---分類方法2對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分類法根據(jù)病程分類病理分型---分類方法2對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義D31病理分型--對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義2DeBakey法DeBakeyⅠ型夾層起自升主動(dòng)脈,累及主動(dòng)脈弓或以遠(yuǎn)Ⅱ型夾層僅累及升主動(dòng)脈Ⅲ型夾層起自降主動(dòng)脈,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展,罕有逆行累及主動(dòng)脈弓病理分型--對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義2DeBake32病理分型—DeBakey分型法解剖示意圖2Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey病理分型—DeBakey分型法解剖示意圖2Ⅰ型33病理分型--對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義2Stanford分型Ａ型不論起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層為Ａ型Ｂ型未累及升主動(dòng)脈的夾層為Ｂ型病理分型--對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義2Stanfo34病理分型--對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義2解剖分類近端夾層包括DeBakeyⅠ和Ⅱ型或StanfordＡ型遠(yuǎn)端夾層包括DeBakeyⅢ型或StanfordＢ型病理分型--對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義2解剖分類近端35病理分型--根據(jù)病程分類2根據(jù)病程分類急性期：起病2周以內(nèi)為急性期慢性期：起病超過2月為慢性期亞急性期：主動(dòng)脈夾層2周~2月以內(nèi)病理分型--根據(jù)病程分類2根據(jù)病程分類急性期：起病2周以內(nèi)為363臨床表現(xiàn)特點(diǎn)易漏診易誤診復(fù)雜性多樣性相關(guān)系統(tǒng)癥狀和體征突發(fā)劇烈疼痛休克與血壓異常3臨床表現(xiàn)特點(diǎn)易漏診易誤診復(fù)雜性多樣性相關(guān)系統(tǒng)癥狀和體征突發(fā)373臨床表現(xiàn)---疼痛74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀疼痛性質(zhì)呈“搏動(dòng)樣”“撕裂樣”“刀割樣”,并常伴有迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn)，如大汗淋漓、惡心嘔吐和暈厥等與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征,提示夾層進(jìn)展的途徑。

升主動(dòng)脈夾層胸前區(qū)疼痛

主動(dòng)脈弓夾層頜頸前胸痛

胸降主動(dòng)脈夾層肩胛區(qū)背部疼痛

腹主動(dòng)脈夾層腰背痛疼痛3臨床表現(xiàn)---疼痛74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀383臨床表現(xiàn)---休克與血壓異常急性期約1/3患者出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏細(xì)數(shù)等休克征象低血壓：心包填塞高血壓：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎血管性高血壓3臨床表現(xiàn)---休克與血壓異常急性期約1/3患者出現(xiàn)面色蒼白393臨床表現(xiàn)---相關(guān)系統(tǒng)癥狀和體征心血管系統(tǒng)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全急性心肌梗塞心包填塞周圍動(dòng)脈阻塞：頸、肱、橈或股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、消失或兩側(cè)強(qiáng)弱不等，雙上臂血壓明顯差別（>20mmHg）3臨床表現(xiàn)---相關(guān)系統(tǒng)癥狀和體征心血管系統(tǒng)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全403臨床表現(xiàn)---相關(guān)系統(tǒng)癥狀和體征神經(jīng)系統(tǒng)病變神志異常、昏迷、偏癱、截癱及抽搐等，易誤診為腦血管意外呼吸系統(tǒng)夾層血腫破入胸腔可引起胸腔積血，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難，破入氣管或支氣管可引起咯血、窒息甚至死亡3臨床表現(xiàn)---相關(guān)系統(tǒng)癥狀和體征神經(jīng)系統(tǒng)病變神志異常、昏迷413臨床表現(xiàn)---相關(guān)系統(tǒng)癥狀和體征消化系統(tǒng)累及腹主動(dòng)脈及其分支，可出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心、嘔吐等急腹癥表現(xiàn)，夾層血腫壓迫血管可出現(xiàn)吞咽困難，破入食管可引起大嘔血；血腫壓迫腸系膜血管可引起缺血壞死性腸炎，出現(xiàn)便血。泌尿系統(tǒng)累及腎動(dòng)脈，引起腰痛及血尿；腎臟急性缺血，引起急性腎功能衰竭或腎性高血壓3臨床表現(xiàn)---相關(guān)系統(tǒng)癥狀和體征消化系統(tǒng)累及腹主動(dòng)脈及其分42診斷及治療---影像學(xué)診斷4主動(dòng)脈造影術(shù)計(jì)算機(jī)體層攝影(CT)經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE磁共振(MRI)血管內(nèi)超聲診斷及治療---影像學(xué)診斷4主動(dòng)脈造影術(shù)計(jì)算機(jī)體層攝影(43診斷及治療---影像學(xué)診斷4缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)主動(dòng)脈造影術(shù)是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法,早期報(bào)道其敏感性和特異性為88%和95%屬于有創(chuàng)性檢查,有潛在危險(xiǎn)性,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí),已少用于急診診斷及治療---影像學(xué)診斷4缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)主動(dòng)脈造影術(shù)是確診ＡＤ44診斷及治療---影像學(xué)診斷4缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)計(jì)算機(jī)體層攝影CTA目前最常用的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估方法，其敏感性達(dá)90%以上，其特異性接近100%。是造影劑產(chǎn)生的副作用和主動(dòng)脈搏動(dòng)產(chǎn)生的偽影干擾。診斷及治療---影像學(xué)診斷4缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)計(jì)算機(jī)體層攝影CTA45診斷及治療---影像學(xué)診斷4缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)磁共振(MRI)對(duì)主動(dòng)脈夾層患者的診斷敏感性和特異性與CTA接近，核磁所使用的增強(qiáng)劑無腎毒性掃描時(shí)間較長(zhǎng)，不適用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診患者，而且也不適用于體內(nèi)有磁性金屬植入物的病人診斷及治療---影像學(xué)診斷4缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)磁共振(MRI)對(duì)主46診斷及治療---影像學(xué)診斷4經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動(dòng)圖敏感