疼痛科常用藥物患者的疑問(wèn)疼痛科治療就是使用止痛藥？你給我打的是不是激素？嗎啡用多了會(huì)成癮？癌痛終末期打杜冷丁最有效？2疼痛科常用藥物疼痛的定義世界衛(wèi)生組織的疼痛定義：疼痛是組織損傷或潛在損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情緒體驗(yàn)3疼痛科常用藥物ICD11慢性疼痛分類(lèi)1.慢性原發(fā)性疼痛2.慢性癌性疼痛3.慢性術(shù)后痛和創(chuàng)傷后疼痛4.神經(jīng)病理性疼痛5.慢性頭部和頜面部疼痛6.慢性?xún)?nèi)臟疼痛7.慢性骨骼肌疼痛4疼痛科常用藥物常用藥物非甾體藥物阿片類(lèi)藥物甾體類(lèi)消炎藥物復(fù)合類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物局部麻醉藥其他輔助類(lèi)藥物5疼痛科常用藥物一、NSAIDs（非甾體類(lèi)抗炎藥）分類(lèi)NSAIDs水楊酸類(lèi)阿司匹林苯胺類(lèi)對(duì)乙酰氨基酚(泰諾、百服寧）非那西丁有機(jī)酸類(lèi)萘基烷酸類(lèi)萘丁美酮（瑞力芬）吲哚類(lèi)（醋酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇諾力）雙氯芬酸（扶他林）昔康類(lèi)美洛昔康（莫比可）吡羅昔康丙酸類(lèi)萘普生布洛芬（芬必得）洛索洛芬鈉氟比洛芬昔布類(lèi)塞來(lái)昔布（西樂(lè)葆）羅非昔布（萬(wàn)絡(luò)）COX-2抑制劑（選擇性NSAIDs）傳統(tǒng)NSAIDs(非選擇性NSAIDs)6疼痛科常用藥物傳統(tǒng)NSAIDs的機(jī)制AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生四烯酸COX-1(基礎(chǔ)酶)COX-2(誘導(dǎo)酶)胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞(–)傳統(tǒng)NSAIDs7疼痛科常用藥物胃腸道– 消化不良、腹痛、潰瘍、出血、穿孔1

– 胃鏡下的潰瘍發(fā)生率:10~20%1

– 有癥狀的潰瘍或合并癥:2~4%/年2

–

60－80％的病人出血前并無(wú)先兆癥狀3血小板

– 影響凝血機(jī)制、增加出血4對(duì)腎臟的不良影響5,6

– 高血壓

– 水腫1Lichtenstein,etal.ArthritisRheum.1995;38:5–18;2FDADrugBull.1989;19:3–4;3Armstrong,Blower.Gut.1987;28:527–532;4Schafer.JClinPharmacol.1995;35:209–219;5Brooks,Day.NEnglJMed.1991;324:1716–1725;6Whelton,Hamilton.JClinPharmacol.1991:31:588–598.NSAIDs的廣泛應(yīng)用發(fā)現(xiàn)了多系統(tǒng)的副作用8疼痛科常用藥物應(yīng)用NSAIDs的常見(jiàn)問(wèn)題胃腸道反應(yīng)1,2消化道潰瘍;出血食道炎和食道狹窄大小不等的消化道潰瘍病灶抑制血小板凝集增加出血傾向可逆性急性腎功能衰竭水電解質(zhì)平衡紊亂/水腫慢性腎功能衰竭和腎間質(zhì)纖維化間質(zhì)性腎炎腎病綜合征使下列疾病及癥狀?lèi)夯哐獕撼溲孕牧λソ呓g痛1BrooksP.AmJMed.1998;104(suppl3a):9S-13S.2GirgisLetal.DrugsAging.1994;4(2):101-112.3AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.

出血傾向3心腎毒性19疼痛科常用藥物減輕傳統(tǒng)NSAIDs胃腸道損害的一般策略改進(jìn)服藥方法與食物同時(shí)或餐后服用與水同時(shí)服用直立位服用改變劑型（腸溶）或給藥途徑（肌肉注射、直腸給藥）不能減少潰瘍及其并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性NSAIDs與胃腸道損傷10疼痛科常用藥物減少NSAIDs胃腸道損害的策略停用NSAIDs，或降低NSAIDs劑量

應(yīng)用抑酸劑治療潰瘍1,2H2受體拮抗劑：西咪替丁-雷尼替丁-法莫替丁質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑-蘭索拉唑-雷諾拉唑預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)2用Cox-2抑制劑1.Scheiman.CurrTreatmentOptionsGastroenterol.1999;2:205–213;2.Wolfe,etal.NEnglJMed.1999;340:1888–1899.NSAIDs與胃腸道損傷11疼痛科常用藥物二、麻醉性止痛藥又稱(chēng)為阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，是最常見(jiàn)的鎮(zhèn)痛藥，臨床上主要有曲馬多、地佐辛、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等，通過(guò)對(duì)中樞的阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，分為以下三種：12疼痛科常用藥物

13疼痛科常用藥物阿片類(lèi)作用機(jī)制內(nèi)源性或外源性阿片受體激動(dòng)物質(zhì)與阿片受體結(jié)合激活G蛋白抑制腺苷酸環(huán)化酶激活K+通道，阻斷降低細(xì)胞內(nèi)cAMP電壓敏感鈣通道，阻斷遞質(zhì)釋放阻斷疼痛傳導(dǎo)14疼痛科常用藥物常見(jiàn)阿片及復(fù)合鎮(zhèn)痛藥商品名廠家組方鎮(zhèn)痛范圍特點(diǎn)泰勒寧美國(guó)馬林克羅羥考酮5mg撲熱息痛325mg中度和中重度疼痛普通處方管理各種中、重度急慢性疼痛奇曼丁北京萌蒂曲馬多緩釋片中度疼痛鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間12hr頭暈、嘔吐副作用明顯奧施康定北京萌蒂羥考酮控釋片中、重度疼痛1hr起效，鎮(zhèn)痛持續(xù)12hr紅處方及通安西安楊森曲馬多37.5mg撲熱息痛325mg急性中、重度疼痛連續(xù)使用≤5天美施康定北京萌蒂硫酸嗎啡控釋片重度疼痛重度癌痛經(jīng)典用藥，紅處方多瑞吉西安楊森芬太尼透皮貼劑重度疼痛貼劑，可適用于不能口服的病人；1貼可以作用3天可能發(fā)生延遲副作用、呼吸抑制；紅處方耐而可美國(guó)華生氫可酮5mg撲熱息痛500mg急性中度至中重度疼痛日用量不高于5#，連續(xù)用藥<4周精神藥品II類(lèi)路蓋克美國(guó)路坦雙氫可待因10mg撲熱息痛500mg中度疼痛普通處方管理15疼痛科常用藥物藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1：3可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1：1.2嗎啡（口服）：可待因（口服）=1：6.5羥考酮15-20mg

嗎啡（口服）：羥考酮（口服）=1.5～2：1芬太尼透皮貼劑25μg/h（透皮吸收）

芬太尼透皮貼劑μg/h，q72h劑量=1/2×口服嗎啡mg/d劑量16疼痛科常用藥物適應(yīng)癥：急性疼痛（明確病因）癌痛慢性中重度疼痛17疼痛科常用藥物阿片類(lèi)藥物治療慢性疼痛原則處方原則：選擇合適藥物確定最佳療效劑量防治不良反應(yīng)治療效果不佳應(yīng)考慮合并或更換藥物了解成癮知識(shí)，鑒別異常行為指導(dǎo)患者陪護(hù)人員18疼痛科常用藥物阿片類(lèi)藥治療癌性疼痛原則按三階梯給藥按時(shí)給藥無(wú)創(chuàng)給藥個(gè)體化給藥注意細(xì)節(jié)19疼痛科常用藥物應(yīng)用阿片類(lèi)止痛藥物的問(wèn)題1-3長(zhǎng)期應(yīng)用可使機(jī)體產(chǎn)生耐受性和依賴(lài)性對(duì)運(yùn)動(dòng)性疼痛療效有限

（只對(duì)靜止時(shí)疼痛有效）突然中斷使用可出現(xiàn)戒斷綜合征

多數(shù)純阿片藥物和復(fù)合型阿片藥物藥效持續(xù)短暫，需每日多次服用增加醫(yī)療資源消耗特殊問(wèn)題呼吸抑制

惡心、嘔吐和便秘

鎮(zhèn)靜與感覺(jué)異常尿潴留瘙癢、皮疹

副作用1MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.2 PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.3 AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.

20疼痛科常用藥物阿片類(lèi)藥物的副作用-鎮(zhèn)靜常見(jiàn)于阿片類(lèi)藥物治療之初和大幅度增加劑量時(shí)常伴有困倦和認(rèn)知功能減退合并使用鎮(zhèn)靜性藥物將加強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用和延長(zhǎng)鎮(zhèn)靜時(shí)間，同時(shí)使用抗組胺藥物、抗抑郁藥、抗焦慮藥可能減低阿片類(lèi)藥物代謝，加強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用應(yīng)注意排除合并代謝性腦病、顱內(nèi)疾病等病理狀態(tài)治療包括：警告病人避免酒精和駕車(chē)，告知鎮(zhèn)靜常在幾天內(nèi)自然消失，降低阿片類(lèi)藥物劑量或rotation,精神興奮劑（右旋苯丙胺、咖啡因、哌醋甲酯）21疼痛科常用藥物阿片類(lèi)藥物的副作用-惡心嘔吐中樞化學(xué)感受器觸發(fā)帶，延腦極后區(qū)，內(nèi)臟和前庭迷路的感受器激動(dòng)是導(dǎo)致惡心嘔吐的原因在中樞嘔吐化學(xué)感受器觸發(fā)帶和外周感受器，許多介質(zhì)和受體參與了惡心嘔吐的發(fā)生，包括：多巴胺D2受體，5-HT35-HT4膽堿能受體，組胺受體，腎上腺素能α2受體，阿片受體，神經(jīng)激肽受體（NK1R）和大麻酯受體。22疼痛科常用藥物阿片類(lèi)藥物的副作用-惡心嘔吐阿片類(lèi)物質(zhì)導(dǎo)致惡心嘔吐的發(fā)生率10%-40%，但短期內(nèi)可耐受，漸增劑量方法可以減少?lài)I吐的發(fā)生臨床應(yīng)用的抗嘔吐藥物5-HT3受體拮抗劑：恩丹西酮、格拉斯瓊、阿扎司瓊、達(dá)拉斯瓊、托比西酮。似乎沒(méi)有一種藥物比另一種藥物防治效果更好，但恩丹西酮16mg的作用好于8mg的作用。多巴胺D2受體拮抗藥：氟哌定、氟哌利多抗組胺藥：苯海拉明、異丙嗪、賽克力嗪（cyclizine：抗H1藥）腎上腺皮質(zhì)激素抗膽堿藥：東莨菪堿苯甲酰胺類(lèi)及其擬似藥：胃復(fù)安，嗎叮琳噻嗪類(lèi)，氯丙嗪甲基納曲酮：口服可以減低嗎啡誘導(dǎo)的惡心嘔吐、瘙癢、皮膚潮紅聯(lián)合應(yīng)用止吐藥物?？墒盏礁玫男Ч?3疼痛科常用藥物阿片類(lèi)藥物的副作用-腸功能障礙腸的神經(jīng)系統(tǒng)含感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)纖維，交感和副交感纖維夾雜其中副交感纖維來(lái)自迷走神經(jīng)，交感纖維來(lái)自T5-L2內(nèi)臟神經(jīng)，中樞和腸阿片受體系統(tǒng)對(duì)腸運(yùn)動(dòng)有重要調(diào)節(jié)作用腸神經(jīng)分為肌層神經(jīng)叢控制腸蠕動(dòng)和黏膜下神經(jīng)叢調(diào)節(jié)吸收和分泌功能24疼痛科常用藥物阿片類(lèi)藥物的副作用-腸功能障礙阿片類(lèi)藥物導(dǎo)致腸功能障礙的原因是激活中樞和外周腸道阿片受體，發(fā)生率20%-50%，但與病人狀況相關(guān)（脫水、臥床、脊柱壓迫、5-HT3受體拮抗劑、抗膽堿藥、利尿劑）便秘似乎和強(qiáng)阿片藥物的劑量無(wú)關(guān)，而且一旦發(fā)生，不易耐受治療：糞便軟化劑、聚乙二醇、乳果糖、蕃瀉葉、大黃、多庫(kù)酯鈉、psyllium（大容積的瀉劑）及納曲酮（0.45mg/kg）25疼痛科常用藥物阿片類(lèi)藥物的副作用-譫妄常伴有意識(shí)模糊，并可導(dǎo)致精神紊亂在腎衰和長(zhǎng)時(shí)間使用大劑量阿片類(lèi)藥物的病人，合并脫水或同時(shí)使用精神類(lèi)藥物的病人應(yīng)特別注意藥物的脂溶性高及給藥途徑是藥物能夠迅速占領(lǐng)受體，容易導(dǎo)致譫妄治療方法包括：氟哌定是治療激動(dòng)性譫妄的首選藥物，氯普馬嗪可用于鎮(zhèn)靜病人，安定類(lèi)藥物也可使用，但也可能導(dǎo)致加劇興奮狀態(tài)26疼痛科常用藥物阿片類(lèi)藥物的副作用-肌陣攣任何阿片類(lèi)藥物偶爾都可導(dǎo)致肌陣攣，原因未完全明了肌陣攣通常是輕度和自限的，偶有持續(xù)全身發(fā)作，在困倦和輕度睡眠中更容易發(fā)作停止用藥，減低劑量、安定類(lèi)藥物抗驚厥藥物、骨骼肌松弛藥（丹屈若林，dantrolene）及更換阿片類(lèi)藥物均可能使發(fā)作停止肌陣攣發(fā)生最常見(jiàn)于使用哌替啶的病人（代謝產(chǎn)物去甲哌替啶蓄積所致），但12篇研究涉及到藥物包括：?jiǎn)岱龋?篇）、Diamorphin(1篇）、Hydromorphone（3篇）、美散酮（1篇）、芬太尼（1篇）27疼痛科常用藥物阿片類(lèi)藥物的副作用-肌陣攣服用抗抑郁藥、抗嘔吐藥或非甾類(lèi)消炎藥易觸發(fā)肌陣攣嗎啡代謝產(chǎn)物M3G在腦脊液和血漿中增高，或M3G/M6G增大，可能對(duì)疼痛異常和肌陣攣的發(fā)生有促進(jìn)作用羥考酮的肝酶誘導(dǎo)也可能增加嗎啡、芬太尼的代謝產(chǎn)物至中毒水平治療：安定類(lèi)藥物或者苯妥因，丙泊酚，或減低藥物劑量28疼痛科常用藥物阿片類(lèi)藥物的副作用-瘙癢瘙癢是阿片類(lèi)藥物偶見(jiàn)副作用，但常見(jiàn)于硬膜外和鞘內(nèi)給藥時(shí)機(jī)制未完全明了，但脊髓阿片受體激動(dòng)可能與之有關(guān)；機(jī)制還可能涉及組胺釋放，阿片受體亞型刺激或其他原因。巨噬細(xì)胞釋放組胺見(jiàn)于使用嗎啡的病人，但芬太尼不引起組胺釋放，也導(dǎo)致瘙癢治療方法包括：抗組胺藥，苯海拉明是一線(xiàn)藥物，但導(dǎo)致鎮(zhèn)靜是其缺點(diǎn)；羥嗪和賽庚啶（cyproheptadine）少有鎮(zhèn)靜作用；納洛酮需認(rèn)真滴定劑量；其他方法包括：丙泊酚減低阿片類(lèi)藥物劑量20%或更換阿片類(lèi)藥物29疼痛科常用藥物阿片類(lèi)藥物的副作用-呼吸抑制是潛在最嚴(yán)重的副作用，但數(shù)天到數(shù)周可耐受，長(zhǎng)時(shí)期使用阿片類(lèi)藥物尤其控緩釋藥物，發(fā)生需要治療的呼吸抑制（呼吸率<8次/分）治療包括：使用納洛酮、吸氧、強(qiáng)刺激等。使用納洛酮需注意劑量滴定和納洛酮作用時(shí)間短，通常首劑0.2-0.4mg，繼之5-10μg/kg/h。30疼痛科常用藥物三、復(fù)合類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物氨酚羥考酮鹽酸羥考酮5mg，對(duì)乙酰氨基酚325mg氨酚曲馬多

鹽酸曲馬多37.5mg，對(duì)乙酰氨基酚325mg洛芬待因布洛芬0.2g，磷酸可待因12.5mg氨酚待因?qū)σ阴０被?00mg，磷酸可待因8．4mg31疼痛科常用藥物四、局部麻醉藥利多卡因

本品為酰胺類(lèi)局麻藥。作用時(shí)間約2小時(shí)。成人常用量①骶管阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛，用量以200mg（1.0%）為限；用于外科止痛可酌增至200—250mg（1.0—1.5%）。②硬脊膜外阻滯，胸腰段，250～300mg（1.5～2.0%）。③浸潤(rùn)局麻或靜注區(qū)域阻滯，50～200mg（0.25～0.5%）。④外周神經(jīng)阻滯，臂叢（單側(cè)）250～300mg（1.5%）；牙科，20～100mg（2.0%）；肋間神經(jīng)（每支），30mg（1.0%）；宮頸旁浸潤(rùn)，左右側(cè)各100mg（0.5～1.0%）；椎旁脊神經(jīng)阻滯（每支），20～50mg（1.0%）；yin部神經(jīng)，左右側(cè)各100mg（0.5～1.0%）。⑤交感神經(jīng)節(jié)阻滯，頸星狀神經(jīng)50mg（1.0%），腰50～100mg（1.0%）。⑥一次限量，一般不要超過(guò)200mg（4.0mg/kg），藥液中加用腎上腺素用量可增至200～250mg（6.0mg/kg）。32疼痛科常用藥物四、局部麻醉藥羅哌卡因

是結(jié)單一對(duì)映構(gòu)體（S形)長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥，其作用機(jī)制與其它局麻藥相同，通過(guò)抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)。對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯作用與藥物濃度有關(guān)，濃度為0.2%對(duì)感覺(jué)神經(jīng)阻滯較好，但幾乎無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用；0.75%則產(chǎn)生較好的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用。33疼痛科常用藥物四、局部麻醉藥局麻藥中毒局麻藥誤入血管內(nèi)或單位時(shí)間內(nèi)吸收入血的局麻藥劑量過(guò)大，或患者全身營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)差，肝、腎功能不全，使血液中局麻藥濃度過(guò)高即引起毒性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心血管功能障礙。34疼痛科常用藥物局部麻醉藥中毒表現(xiàn)1.中樞神經(jīng)興奮型（1）輕度中毒有頭暈?zāi)垦?、多語(yǔ)、寒戰(zhàn)，面色紅潤(rùn)，血壓升高，脈搏加快。如此類(lèi)藥物誤入血管后，有耳鳴、頭痛、出汗等癥狀。（2）中度中毒病人煩躁不安，惡心嘔吐，四肢、眼球及顏面部有不由自主的肌肉抽動(dòng)或震顫，輕度發(fā)紺，血壓升高，脈搏變慢。（3）重度中毒病人肌肉抽搐呈全身強(qiáng)直，陣攣性驚厥，頻繁發(fā)作者有明顯發(fā)紺及呼吸困難。2.中樞抑制型表現(xiàn)為神情淡漠、嗜睡或昏迷。血壓逐漸下降，心動(dòng)過(guò)速漸至心率緩慢，心音低弱。呼吸淺慢至完全停止。3.虛脫型由于心肌收縮力下降，心率緩慢，心排血量減少，出現(xiàn)面色蒼白，四肢厥冷，大汗淋漓，脈細(xì)速，血壓下降等休克癥候群。神志昏迷或抽搐。4.過(guò)敏反應(yīng)除上述癥狀體征以外，尚可有皮疹、蕁麻疹、黏膜水腫、喉水腫、支氣管痙攣或急性肺水腫。與中毒反應(yīng)的鑒別在于藥量很小而立即出現(xiàn)類(lèi)似中毒的嚴(yán)重反應(yīng)。35疼痛科常用藥物四、甾體類(lèi)消炎藥物36疼痛科常用藥物

腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)及分泌

束狀帶：GCS/

氫化考的松

球狀帶：鹽皮質(zhì)激素/醛固酮

網(wǎng)狀帶：性激素

37疼痛科常用藥物一、糖皮質(zhì)激素的生理作用

38疼痛科常用藥物1.對(duì)糖代謝的影響促進(jìn)糖異生，對(duì)抗胰島素，減少外周組織對(duì)糖的利用；糖耐量減退

類(lèi)固醇性糖尿病39疼痛科常用藥物2.對(duì)蛋白質(zhì)代謝的影響肝臟對(duì)氨基酸的攝取增加，外周組織對(duì)氨基酸的攝取減少——抑制蛋白質(zhì)合成，促使蛋白質(zhì)分解，形成氮負(fù)平衡增加尿鈣排瀉低蛋白血癥、皮膚變薄、肌肉萎縮、兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙、骨質(zhì)疏松40疼痛科常用藥物3．對(duì)脂肪代謝的影響動(dòng)員脂庫(kù)中脂肪分解阻礙脂肪細(xì)胞攝取葡萄糖，抑制脂肪合成血糖升高興奮胰島素分泌，促進(jìn)機(jī)體某些部位的脂肪合成；脂肪異常分布，產(chǎn)生皮質(zhì)醇增多癥的體態(tài)41疼痛科常用藥物4．對(duì)水鹽代謝的影響增加腎血流量和濾過(guò)率，對(duì)抗醛固酮和抗利尿激素利尿作用；化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮有類(lèi)似，因而有部分鹽皮質(zhì)激素的潴鈉排鉀作用高血壓、低血鉀42疼痛科常用藥物5．對(duì)心血管系統(tǒng)的影響提高心肌收縮功能，加速傳導(dǎo)系統(tǒng)作用，抑制傳導(dǎo)組織的炎性反應(yīng)，增加小血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性——改善微循環(huán)大劑量、長(zhǎng)時(shí)間使心肌發(fā)生退行性變和損害久用后使心肌收縮力下降43疼痛科常用藥物6.對(duì)消化系統(tǒng)的影響增加胃蛋白酶分泌，抑制成纖維細(xì)胞活力和粘液分泌胃、十二指腸潰瘍形成，出血、穿孔44疼痛科常用藥物7．對(duì)血液系統(tǒng)的影響延長(zhǎng)紅細(xì)胞壽命，抑制紅細(xì)胞被吞噬（↑）刺激骨髓造血，使中性粒細(xì)胞數(shù)量增加（↑）活躍巨核細(xì)胞，使血小板增高（↑）抑制骨髓嗜酸性粒細(xì)胞釋放（↓）抑制淋巴組織增生并溶解淋巴細(xì)胞，淋巴組織萎縮（↓）45疼痛科常用藥物8．對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響對(duì)下丘腦一垂體有抑制（負(fù)反饋）作用，CRH和ACTH減少，腎上腺皮質(zhì)分泌下降腎上腺皮質(zhì)萎縮，應(yīng)激狀況易發(fā)生腎上腺危象46疼痛科常用藥物9．對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響阻止內(nèi)原性致熱原——對(duì)體溫調(diào)節(jié)中樞的作用使顱內(nèi)血管通透性降低——利于降低腦脊液壓力和減輕腦水腫海馬、杏仁核和大腦有激素的特異受體，增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性興奮、欣快、多食、肥胖、失眠甚至精神癥狀47疼痛科常用藥物10.對(duì)皮膚的影響皮膚創(chuàng)面不愈合痤瘡、毛囊炎皮膚變薄48疼痛科常用藥物二、糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用49疼痛科常用藥物（1）抗炎的機(jī)理增加血管張力，降低毛細(xì)血管的通透性。穩(wěn)定溶酶體膜。抑制炎癥過(guò)程中的酶系統(tǒng)。抑制中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞趨向炎癥部位的聚集。抑制磷脂酶A2的活性；抑制炎癥細(xì)胞的合成；抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生。50疼痛科常用藥物（2）抗免疫作用

抑制巨噬細(xì)胞的吞噬作用；破壞參與免疫反應(yīng)的淋巴細(xì)胞；減少免疫球蛋白的合成；抑制補(bǔ)體的活性，抑制變態(tài)反應(yīng)；延緩肥大細(xì)胞組胺的合成及貯量；抑制組胺、慢反應(yīng)物質(zhì)的釋放；抑制白介素的合成與釋放。51疼痛科常用藥物

（3）抗內(nèi)毒素作用GCS不直接拮抗或破壞細(xì)菌內(nèi)毒素；通過(guò)其促代謝作用改善機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，迅速使毒血癥癥狀緩解。52疼痛科常用藥物（4）抗休克作用

抗炎、抗免疫和緩解毒血癥的作用；減少心肌抑制因子（MDF）的產(chǎn)生；緩解內(nèi)臟小動(dòng)脈痙攣；抑制血小板聚集；改善微循環(huán)，防止微血栓形成等；可用于各種休克的治療。53疼痛科常用藥物五.不良反應(yīng)

長(zhǎng)期大量應(yīng)用可引起：1）類(lèi)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征（醫(yī)源性Cushing綜合征）GCS過(guò)量所致物質(zhì)代謝與水鹽代謝紊亂的后果表現(xiàn)有：滿(mǎn)月臉、水牛背、痤瘡、浮腫、低血鉀、高血壓、糖尿病，停藥后上述不良反應(yīng)自行消失，數(shù)月恢復(fù)正常。必要時(shí)可給予對(duì)癥治療，注意補(bǔ)鉀。在飲食方面采用低鹽、低糖、高蛋白飲食。54疼痛科常用藥物五.不良反應(yīng)

長(zhǎng)期大量應(yīng)用可引起：2）誘發(fā)或加重感染GCS抑制機(jī)體防御功能，長(zhǎng)期應(yīng)用常可誘發(fā)感染或使感染灶擴(kuò)散。如誘發(fā)泌尿系感染，使原有結(jié)核灶擴(kuò)散，惡化等。3）消化系統(tǒng)并發(fā)癥用GCS刺激胃酸及胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，增加兒茶酚胺的縮血管作用而使胃循環(huán)障礙，誘發(fā)或加劇胃、十二指腸潰瘍、消化道出血或穿孔，較少數(shù)病人可誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝。55疼痛科常用藥物五.不良反應(yīng)

長(zhǎng)期大量應(yīng)用可引起：4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥長(zhǎng)期應(yīng)用可引起高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化。5）蛋白質(zhì)鈣磷代謝紊亂引起的并發(fā)癥因GCS促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制其合成及增加鈣磷排泄，可致骨質(zhì)疏松，肌肉萎縮；GCS抑制成纖維細(xì)胞代謝，阻礙肉芽組織形成，延遲傷口愈合；GCS抑制生長(zhǎng)因素分泌，可影響生長(zhǎng)發(fā)育。56疼痛科常用藥物五.不良反應(yīng)

長(zhǎng)期大量應(yīng)用可引起：6）眼部并發(fā)癥GCS使眼前房角小梁網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的膠原囊腫脹，房水流通受阻，可使眼內(nèi)壓升高，以及引起白內(nèi)障等。7）其他：如精神失常，偶可致畸胎。8）長(zhǎng)期全身或硬膜外應(yīng)用GCS可導(dǎo)致難治的硬膜外脂質(zhì)沉著。57疼痛科常用藥物五.不良反應(yīng)

停藥反應(yīng)2）反跳現(xiàn)象：突然停藥或減量過(guò)快，原有癥狀可迅速出現(xiàn)或加重。與病人對(duì)GCS產(chǎn)生依賴(lài)或病情尚未完全控制有關(guān)。3）成癮反應(yīng)：減量太快或突然停藥可引起表現(xiàn)為疲乏不適，情緒消沉，有恐懼感和癥狀復(fù)發(fā)感，與病人精神和生理依賴(lài)有關(guān)。治療宜再用GCS，同時(shí)向病人解釋?zhuān)瑴p除其對(duì)日后減量或停藥的顧慮。59疼痛科常用藥物六、正確選擇適應(yīng)癥

明確病因病理

準(zhǔn)確選擇適應(yīng)癥是最大限度發(fā)揮GCS的治療作用最大限度避免不良反應(yīng)的

關(guān)鍵！60疼痛科常用藥物1.抗驚厥類(lèi)藥物