ACS患者急診PCI治療的挑戰(zhàn)和對策主要內(nèi)容ACS患者急診PCI治療現(xiàn)狀急診PCI治療管理的挑戰(zhàn)

改進(jìn)急診PCI治療管理的對策從China-PEACE研究

看我國STEMI患者及直接PCI治療現(xiàn)狀China-PEACE研究2014年在線發(fā)表于《柳葉刀》回顧2001-2011年我國STEMI十年歷程該研究為大型回顧性分析，共納入2001、2006、2011年我國162家醫(yī)院13,815例STEMI入院患者資料，以評估2001-2011年我國STEMI患者特征、治療和預(yù)后趨勢。STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療2001-2011十年間我國STEMI入院率大幅提升STEMI住院率（/100,000）STEMI住院患者數(shù)200120062011年200120062011年STEMI：ST段抬高型心肌梗死接受直接PCI再灌注治療的患者比例顯著增加2001年2006年2011年10.2%17.0%27.6%接受直接PCI的患者比例（%）Ptrend<0.0001PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療急性期治療藥物使用：

抗血小板藥物和他汀治療大幅度增加使用治療藥物的患者比例（%）Ptrend<0.0001Ptrend<0.0001Ptrend=0.74Ptrend=0.45Ptrend<0.0001ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑院內(nèi)和7天死亡風(fēng)險(xiǎn)有所降低，但無顯著差異院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)7天死亡風(fēng)險(xiǎn)0.06更低的風(fēng)險(xiǎn)更高的風(fēng)險(xiǎn)0.16更低的風(fēng)險(xiǎn)更高的風(fēng)險(xiǎn)2001-2011十年間，我國接受直接PCI和急性期藥物治療的STEMI患者比例增加，但死亡風(fēng)險(xiǎn)未能降低WHY？STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療主要內(nèi)容ACS患者急診PCI治療現(xiàn)狀

急診PCI治療管理的挑戰(zhàn)

改進(jìn)急診PCI治療管理的對策急診PCI治療管理的挑戰(zhàn)

挑戰(zhàn)1：病情急，救治延遲影響預(yù)后

挑戰(zhàn)2：疾病本身血栓負(fù)荷重影響預(yù)后挑戰(zhàn)3：非罪犯病變的存在，影響預(yù)后ACS救治：時(shí)間就是生命1994-2001年，共入選1791例行直接PCI的STEMI患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：癥狀發(fā)生6小時(shí)內(nèi)，或6-24小時(shí)仍存在持續(xù)缺血（持續(xù)或再發(fā)胸痛、ST段持續(xù)抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210總?cè)毖獣r(shí)間（分鐘）STEMI患者每延誤30分鐘，1年死亡相對風(fēng)險(xiǎn)增加7.5%ACS：急性冠脈綜合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死及時(shí)和完全的開通梗死相關(guān)動脈

是STEMI救治的關(guān)鍵STEMI：ST段抬高的心肌梗死；ESC：歐洲心臟病學(xué)會；PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療2015中國STEMI指南推薦1早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈是STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵。2017ESC急性ST段抬高心肌梗死指南

PrimaryPCIistherecommendedreperfusiontherapyoverfibrinolysisifperformedbyanexperiencedteaminatimelyfashion.如果能夠及時(shí)且由有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)行直接PCI，推薦再灌注策略直接PCI優(yōu)于溶栓。我國需要直接PCI的患者常常面臨轉(zhuǎn)運(yùn)延遲2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南推薦直接PCI患者1：FMCTB<90min；DTB<60min2001年14h（3-72）2006年15h（3-72）2011年13h（4-72）China-PEACE研究2：從發(fā)病到入院時(shí)間（h）CPACS研究3：從入院到直接PCI時(shí)間（min）實(shí)行AHA/ACC指南推薦的臨床路徑的醫(yī)院：130.98min未實(shí)行AHA/ACC指南推薦的臨床路徑的醫(yī)院：141.09minSTEMI：ST段抬高的心肌梗死；ESC/EACTS：歐洲心臟病學(xué)會/歐洲心胸外科協(xié)會；FMCTB:首次醫(yī)療接觸至PCI手術(shù)時(shí)間；DTB:入院至PCI手術(shù)時(shí)間；AHA/ACC：美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會急診PCI治療管理的挑戰(zhàn)

挑戰(zhàn)1：病情急，救治延遲影響預(yù)后

挑戰(zhàn)2：疾病本身血栓負(fù)荷重影響預(yù)后挑戰(zhàn)3：非罪犯病變的存在，影響預(yù)后接受直接PCI的患者血栓負(fù)荷重60.2%的直接PCI患者血栓負(fù)荷重入選327例接受直接PCI未進(jìn)行血栓抽吸的患者，使用對比增強(qiáng)心臟磁共振（CE-CMR）前瞻性評估血栓負(fù)荷對心肌梗死面積、微血管損傷的影響。血栓負(fù)荷重定義為梗塞相關(guān)動脈的TIMI血栓評分≥3；或血流完全阻斷；和/或梗塞相關(guān)動脈被堵塞的直徑≥3.5mm.PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療；TIMI：心肌梗死溶栓阻塞的血管直徑≥3.5mm和/或血流完全阻斷TIMI血栓評分≥3血栓負(fù)荷重嚴(yán)重影響心肌再灌注MBG*2級/3級的患者百分比血栓負(fù)荷重的患者心肌灌注呈色分級（MBG）*2級/3級的患者比例更低1血栓負(fù)荷輕血栓負(fù)荷重P=0.007入選327例接受直接PCI未進(jìn)行血栓抽吸的患者，使用對比增強(qiáng)心臟磁共振（CE-CMR）前瞻性評估血栓負(fù)荷對心肌梗死面積、微血管損傷的影響。*心肌呈色分級（MBG）是評價(jià)心肌灌注的新方法，分為0-3級別，級別越高，說明心肌灌注越好2。血栓負(fù)荷重增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)大血栓負(fù)荷vs小血栓負(fù)荷增加死亡風(fēng)險(xiǎn)76%HR1.7695%CI（1.08-2.87）P=0.023大血栓負(fù)荷vs小血栓負(fù)荷增加梗死相關(guān)動脈支架血栓風(fēng)險(xiǎn)7.73倍HR8.7395%CI（3.39-22.47）P<0.001前瞻性分析連續(xù)的812例STEMI植入DES治療者，使用冠脈造影估算冠脈內(nèi)血栓負(fù)荷并分為大血栓負(fù)荷組（定義為血栓負(fù)荷≥2個(gè)血栓直徑）和小血栓負(fù)荷組，以評估血栓負(fù)荷大小對臨床預(yù)后的影響，平均隨訪18.2±7.8個(gè)月，主要終點(diǎn)為主要不良心血管事件，定義為死亡、再發(fā)心梗和梗死相關(guān)動脈再次介入治療。HR：相對危險(xiǎn)度；CI：置信區(qū)間急診PCI治療管理的挑戰(zhàn)

挑戰(zhàn)1：病情急，救治延遲影響預(yù)后

挑戰(zhàn)2：疾病本身血栓負(fù)荷重影響預(yù)后挑戰(zhàn)3：非罪犯病變的存在，影響預(yù)后造影顯示，除罪犯病變外，

ACS患者非罪犯病變段存在大量易損斑塊罪犯病變（8）非罪犯病變存在大量易損斑塊（9-12）非罪犯病變存在大量易損斑塊（1-7）ACS：急性冠脈綜合征PROSPECT研究：

非罪犯病變導(dǎo)致的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)不亞于罪犯病變觀察性研究，入選697例接受PCI治療的ACS患者，這些患者均行三支冠脈血管造影和血管內(nèi)超聲（IVUS）檢查。中位隨訪3.4年。評估罪犯和非罪犯病變的MACE事件發(fā)生率（包括心源性死亡、心跳驟停、心肌梗死或因UA或進(jìn)行性心絞痛再住院）隨訪時(shí)間（年）2520151050012320.4%12.9%11.6%2.7%所有事件罪犯病變相關(guān)事件非罪犯病變相關(guān)事件原因不確定的事件MACE累積發(fā)生率(%)導(dǎo)致MACE的非罪犯病變，大部分血管造影顯示為輕度病變168%的MI發(fā)生在狹窄小于50%的病變2主要內(nèi)容ACS患者急診PCI治療現(xiàn)狀

急診PCI治療管理的挑戰(zhàn)

改進(jìn)急診PCI治療管理的對策改進(jìn)急診PCI治療管理

對策1：完善救治體系胸痛中心診療模式的建立：

縮短總?cè)毖獣r(shí)間，改善急性心梗救治能力胸痛中心診療模式的建立使：時(shí)間快速、費(fèi)用合理、效果明確胸痛中心和轉(zhuǎn)運(yùn)體系的完善，

幫助改善直接PCI的延遲問題

規(guī)范化胸痛中心建立前后門-球時(shí)間變化1年平均門-球時(shí)間（min）建立前1年建立1年后P<0.01協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)建立前后再灌注時(shí)間變化2平均時(shí)間（min）補(bǔ)救PCI轉(zhuǎn)運(yùn)PCIP=0.015P=0.000P=0.000P=0.0002015

STEMI指南3：建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC至開通梗死相關(guān)動脈時(shí)間的有效手段（I，B）研究1：入選在廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院行PCI的STEMI患者資料，分為胸痛中心建立前1年組(93例)和建立后1年組(149例)，探討規(guī)范化胸痛中心模式對STEMI患者PCI的門-球時(shí)間和預(yù)后影響。研究2：回顧性收集以廣州總醫(yī)院胸痛中心為急救指揮中心、周邊30多家非PCI醫(yī)院建立的區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)建立前后STEMI患者資料，分為網(wǎng)絡(luò)建立前20個(gè)月組（102例）和建立后20個(gè)月組（264例），評估網(wǎng)絡(luò)建立后對患者再灌注和近期預(yù)后的影響STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；FMC：首次醫(yī)療接觸改進(jìn)急診PCI治療管理

對策2：改善PCI技術(shù)1.血栓抽吸：既往研究顯示，血栓抽吸有獲益TAPAS研究1EXPIRA研究2

近期研究顯示，血栓抽吸獲益未能顯現(xiàn)TASTE研究3INFUSE-AMI研究4TOTAL研究5理論上能減輕接受直接PCI的STEMI患者血栓負(fù)荷，但臨床是否有獲益尚存爭議STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療2016中國PCI指南：

不推薦STEMI患者直接PCI前常規(guī)血栓抽吸對STEMI患者，基于INFUSE-AMI、TASTE和TOTAL試驗(yàn)結(jié)果，不推薦直接PCI前進(jìn)行常規(guī)冠狀動脈內(nèi)手動血栓抽吸（III，A）,歐洲指南與之類似。在直接PCI時(shí)，對經(jīng)過選擇的患者（如血栓負(fù)荷較重、支架內(nèi)血栓），可用手動或機(jī)械血栓抽吸，或?qū)⑵渥鳛閼?yīng)急使用（IIb，C）STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療2.非罪犯病變的處理：近期研究表明，與僅處理罪犯病變相比，完全血運(yùn)重建長期獲益更大DANAMI-3/PRIMULTI研究1CvLPRIT研究2死亡/非致死MI/IRA血運(yùn)重建事件率（%）隨訪時(shí)間（月）隨機(jī)、開放研究，入選627例除梗死相關(guān)動脈外存在≥1個(gè)有臨床意義的冠脈狹窄的STEMI患者，在梗死相關(guān)動脈成功完成PCI后，患者在出院前隨機(jī)接受或不接受完全血運(yùn)重建。隨訪1年，主要終點(diǎn)：全因死亡、非致死性再梗、缺血驅(qū)動的非梗死相關(guān)動脈的血運(yùn)重建。完全血運(yùn)重建：13%僅處理梗死相關(guān)動脈：22%44%P=0.004HR0?56(0?38–0?83)主要不良心臟事件率（%）隨訪時(shí)間（月）完全血運(yùn)重建：10%55%P=0.009HR0?45(0?24–0?84)僅處理梗死相關(guān)動脈：21.2%入選296例直接PCI患者，隨機(jī)給予完全血運(yùn)重建或僅梗死相關(guān)動脈血運(yùn)重建，隨訪12個(gè)月。主要終點(diǎn)：主要不良心臟事件，定義為全因死亡、再發(fā)心梗、心衰和缺血驅(qū)動的血運(yùn)重建。MI：心肌梗死；IRA：非梗死相關(guān)動脈；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；HR：風(fēng)險(xiǎn)比2017歐洲STEMI指南：

在適合的患者中可考慮非罪犯病變與罪犯病變同時(shí)處理非梗死相關(guān)動脈（IRA）的PCI出院前對多只血管病變應(yīng)該常規(guī)處理非IRA可考慮非IRA的PCI與直接PCI同期完成（血流動力學(xué)不穩(wěn)定）若IRA的PCI無法實(shí)施，合并有嚴(yán)重缺血，可考慮進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)IIaIIaIIaACBSTEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；IRA：梗死相關(guān)動脈3.支架類型的選擇：

中國I-LOVE-IT2研究：新一代生物可降解涂層DES1年內(nèi)靶病變失敗率不劣于第一代DESI-LOVE-IT2研究：前瞻性、單盲、隨機(jī)試驗(yàn)，在中國32個(gè)研究中心入選2737例行冠脈支架置入治療的患者，以2:1比例隨機(jī)使入西羅莫司洗脫支架（BP-SES）或永久性聚合物洗脫支架（DP-SES）。主要終點(diǎn)：12個(gè)月靶病變失敗率，定義為心原性死亡、靶血管心肌梗死或出現(xiàn)靶病變血運(yùn)重建的臨床指征。靶病變失敗率（%）BP-SES：西羅莫司洗脫支架；DP-SES：永久性聚合物洗脫支架P=0.8生物可吸收支架：與EES相比獲益不確定靶病變血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)：未獲降低OR0.97(0.66-1.43)確定的/可能的支架血栓風(fēng)險(xiǎn)：顯著增加OR1.99(1.00-3.98)薈萃分析，入選6項(xiàng)評估生物可吸收支架(BVS)和依維莫司洗脫支架(EES)對預(yù)后影響的隨機(jī)試驗(yàn)。共3738例患者，中位隨訪12個(gè)月，主要療效終點(diǎn)：靶病變血運(yùn)重建；主要安全性終點(diǎn)：確定的/可能的支架血栓。2016中國PCI指南推薦：

STEMI直接PCI患者置入新一代DES對以下情況推進(jìn)置入新一代DES：NSTE-ACS患者（I，A）STEMI直接PCI患者（I，A）冠心病合并糖尿病患者（I，A）冠心病合并CKD患者（I，B）STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；DES：藥物洗脫支架；CKD：慢性腎臟疾病改進(jìn)急診PCI治療管理

對策3：加強(qiáng)抗血小板管理快速一致的血小板抑制是

STEMI早期數(shù)小時(shí)藥物治療的基石RapidandconsistentplateletinhibitionrepresentsthecornerstoneofpharmacologictreatmentintheearlyhoursofST-segmentelevationmyocardialinfarction(STEMI)withexpectedimprovementinoutcome.Inclinicalpractice,oralP2Y12inhibitorsarerecommendedtobeadministeredasearlyaspossibleinpatientswithSTEMIundergoingprimarypercutaneouscoronaryintervention(PCI)withaclassI(levelofevidenceB)recommendation快速一致的血小板抑制是STEMI早期數(shù)小時(shí)藥物治療的基石，能幫助改善預(yù)后。在臨床實(shí)踐中，行直接PCI的STEMI患者推薦盡快給予口服P2Y12受體抑制劑，為I類推薦，B級證據(jù)。AmHeartJ2015;170:3-12.STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療靜脈用藥：GPIIb/IIIa推薦力度降低2010版中國STEMI指南1：在經(jīng)選擇的STEMI患者于直接PCI時(shí)（行或不行支架術(shù)），靜脈應(yīng)用阿昔單抗（IIa,A）、依替非巴肽（IIa,B）和替羅非班（IIa,B）是合理的2015版中國STEMI指南2：在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑（IIb,B）高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ?fù)荷重、未給予適當(dāng)負(fù)荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽（IIa,B）直接PCI時(shí)，冠狀動脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注（IIb,B）STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療多項(xiàng)指南推薦，

直接PCI患者術(shù)前應(yīng)盡早啟動雙聯(lián)抗血小板治療2012ESCSTEMI指南1行直接PCI的患者均

應(yīng)盡早地接受阿司匹林+ADP受體抑制劑雙聯(lián)抗血小板治療2013ACCF/AHASTEMI指南2應(yīng)盡早或在直接PCI時(shí)給予STEMI患者負(fù)荷劑量P2Y12受體阻滯劑2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南3推薦STEMI患者在首次醫(yī)療接觸時(shí)即給予P2Y12抑制劑（I,B)2016中國PCI指南4首次就診時(shí)給予P2Y12受體抑制劑（I，B）STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；ESC：歐洲心臟病學(xué)會；ACCF/AHA：美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟協(xié)會；

ESC/EACTS：歐洲心臟病學(xué)會/歐洲心胸外科協(xié)會氯吡格雷是長期使用的P2Y12抑制劑，但在STEMI中使用受限：起效延遲，且受基因多態(tài)性影響氯吡格雷：經(jīng)過酯化作用和2步氧化作用成為活性代謝產(chǎn)物普拉格雷：經(jīng)過1步氧化作用成為活性代謝產(chǎn)物替格瑞洛普拉格雷氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物中間代謝產(chǎn)物前體藥在體內(nèi)無生物轉(zhuǎn)化不同P2Y12受體抑制劑代謝途徑受基因多態(tài)性影響替格瑞洛：無需激活，本身為活性藥物，且代謝產(chǎn)物亦具有活性不受基因多態(tài)性影響結(jié)合水化作用不同個(gè)體對氯吡格雷治療反應(yīng)明顯不一致554例受試者，評估不同個(gè)體對氯吡格雷的治療反應(yīng)（5μmol/LADP誘導(dǎo)的血小板聚集）

2112104968880726456484932241680患者數(shù)5μmol/LADP誘導(dǎo)的血小板聚集率自基線的改變（%）≤-20[-10,0][11,20][31,40][51,60][71,80][91,100]血小板聚集率自基線的平均改變：41.9%（變化范圍：-32%～94%）ADP：二磷酸腺苷；PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療入選1001例計(jì)劃行PCI的患者，給予氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量，評估5μmol/LADP誘導(dǎo)的血小板聚集率15μmol/LADP誘導(dǎo)的最大血小板聚集率（%）氯吡格雷負(fù)荷劑量后時(shí)間（小時(shí)）不同個(gè)體中，在所有時(shí)間點(diǎn)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率相當(dāng)分散即使增加氯吡格雷負(fù)荷劑量至600mg，

30分鐘IPA依然很低2001008060402484210.50起效時(shí)間(小時(shí))******41%88%8%38%20μmol/LADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制(IPA,%)ONSET/OFFSET1多中心、隨機(jī)、雙盲研究，123例穩(wěn)定性冠心病患者，阿司匹林基礎(chǔ)上觀察替格瑞洛和氯吡格雷對血小板聚集抑制（IPA）的影響。替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量*P<0.0001血小板聚集抑制(IPA)臨床意義尚未確定；替格瑞洛僅適用于急性冠脈綜合征患者PRINCIPLE-TIMI442隨機(jī)、雙盲研究，201例擇期PCI患者，阿司匹林基礎(chǔ)上觀察普拉格雷和氯吡格雷對血小板聚集抑制（IPA）的影響。0.546812162024200100806040氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量普拉格雷60mg負(fù)荷劑量4.9%30.8%起效時(shí)間(小時(shí))*****P<0.000120μmol/LADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制(IPA,%)IPA：血小板聚集抑制；ADP：二磷酸腺苷；PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療新型抗血小板藥物替格瑞洛：

快速、強(qiáng)效、一致地抑制血小板的聚集中國ACS患者后羿研究血小板聚集抑制率（%）P=0.0396P=0.0021P<0.0001P<0.0001P<0.0001倍林達(dá)?(n=28)氯吡格雷(n=29)-4.4倍林達(dá)?達(dá)到穩(wěn)態(tài)時(shí)IPA超過75%氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量達(dá)到穩(wěn)態(tài)時(shí)IPA不足30%氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量6周IPA仍小于30%后羿研究：隨機(jī)、開放標(biāo)簽、多中心研究，將患者隨機(jī)分為倍林達(dá)?(180mg負(fù)荷劑量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg負(fù)荷劑量，75mgQD)組，同時(shí)均接受阿司匹林(300mg負(fù)荷劑量，100mgQD)治療，隨訪6周。主要終點(diǎn)事件：首劑量后2小時(shí)IPA；次要終點(diǎn)事件：首次負(fù)荷劑量后0.5、8、24小時(shí)和6周IPAIPA:血小板聚集抑制率，其臨床意義尚不清楚替格瑞洛盡早使用顯著降低血栓負(fù)荷，改善心肌再灌注梗死相關(guān)動脈血栓負(fù)荷導(dǎo)管室替格瑞洛回顧性分析，入選143例擬行直接PCI的STEMI患者，在轉(zhuǎn)運(yùn)中心或救護(hù)車上給予替格瑞洛預(yù)治療（PCI前至少1.5h），根據(jù)傾向性評分匹配143例導(dǎo)管室給予替格瑞洛的對照患者。主要研究終點(diǎn)為梗死相關(guān)動脈直接PCI前的TIMI血流。TIMI

3級血流患者比例（%）P=0.0114.0%4.9%P=0.03顯著降低血栓負(fù)荷顯著改善心肌灌注院前替格瑞洛導(dǎo)管室替格瑞洛院前替格瑞洛ATLANTIC研究：STEMI患者院前使用替格瑞洛，

術(shù)后30天支架血栓風(fēng)險(xiǎn)可以降低81%24h0%vs0.8%P=0.00830天0.2%vs1.2%P=0.02發(fā)生確定的支架血栓的患者百分比（%）值得注意的是：院前組24h內(nèi)確定的支架血栓發(fā)生率0*按照美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(ARC)標(biāo)準(zhǔn)：確定的支架血栓包括造影證實(shí)的以及病理學(xué)檢查證實(shí)的支架血栓3國際、多中心、隨機(jī)、雙盲研究，入選1862例STEMI患者，分別于院前（救護(hù)車上）和院內(nèi)（導(dǎo)管室內(nèi)）給予替格瑞洛治療。主要療效終點(diǎn)：PCI術(shù)前ST段回落未達(dá)70%的患者比例和開始血管造影時(shí)梗塞動脈未達(dá)TIMI血流3級的患者比例的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全終點(diǎn)：治療48h內(nèi)及30天治療期間非CABG相關(guān)主要出血、危及生命的出血或次要出血（使用PLATO定義的出血）時(shí)間（天）OR：0.19（0.04-0.86）P=0.0281%服藥至手術(shù)中位時(shí)間院前組

63分鐘，院內(nèi)組28分鐘，院前vs院內(nèi)僅相差31分鐘2院內(nèi)替格瑞洛院前替格瑞洛STEMI：ST段抬高型心梗；OR：比值比ATLANTIC亞組分析：

替格瑞洛盡早使用顯著降低術(shù)后24小時(shí)缺血事件的發(fā)生院前替格瑞洛院內(nèi)替格瑞洛復(fù)合缺血事件發(fā)生率（%）P=0.049ATLANTIC-H24：對ATLANTIC研究中1629例患者患者資料進(jìn)行分析，其中70%的患者從橈動脈入路，58%的患者置入藥物洗脫支架。主要終點(diǎn)事件：24h內(nèi)死亡、心梗、支架血栓、卒中或緊急血運(yùn)重建發(fā)生率PLATO：替格瑞洛較氯吡格雷

顯著降低30天心血管事件，12個(gè)月內(nèi)獲益持續(xù)增加0.6%ARRP=0.04512%RRR1.9%ARRP<0.00116%RRRPLATO研究：國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，90mgbid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mgqd維持劑量。隨訪1年，主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、心梗（排除無癥狀心梗）和卒中的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全性終點(diǎn)：PLATO定義的總體主要出血HR：風(fēng)險(xiǎn)比；ARR:絕對危險(xiǎn)度減少;RRR:相對危險(xiǎn)度減少替格瑞洛組(n=9,333)氯吡格雷組(n=9,291)兩組均包含阿司匹林1.1%ARRP=0.00516%RRR隨機(jī)化后時(shí)間(月)累積發(fā)生率(%)02468101265432107氯吡格雷替格瑞洛5.86.9HR0.84(95%CI,0.75-0.95)P=0.005心肌梗死1,2心血管死亡1,2024681012643210氯吡格雷4.05.1HR0.79(95%CI,0.69-0.91)P=0.00175隨機(jī)化后時(shí)間(月)累積發(fā)生率(%)替格瑞洛較氯吡格雷，顯著降低再發(fā)心肌梗死和心血管死亡倍林達(dá)?1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=91HR:風(fēng)險(xiǎn)比；ARR:絕對危險(xiǎn)度減少;RRR:相對危險(xiǎn)度減少;NNT:需要治療的人數(shù)，NNT越小說明治療越有效PLATO研究：國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，90mgbid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mgqd維持劑量。隨訪1年，主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、心梗（排除無癥狀心梗）和卒中的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全性終點(diǎn)：PLATO定義的總體主要出血擬行急診PCI患者，替格瑞洛較氯吡格雷不增加主要出血數(shù)據(jù)來源于PLATO研究擬行急診PCI的STE-ACS亞組，PLATO研究中7544例符合STE-ACS定義，即存在ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯，另外866例患者在出院時(shí)確診為STEMI。主要療效終點(diǎn)為心梗、卒中或心血管死亡。主要安全性終點(diǎn)為PLATO定義的主要出血，最終共評估了7471例患者的主要出血事件發(fā)生情況。PCI:經(jīng)皮冠脈介入治療12個(gè)月主要出血發(fā)生率（%）P=0.63?9.2%P=0.76大禹研究：替格瑞洛用于中國ACS患者出血發(fā)生率低大禹研究：前瞻性、多中心、IV期臨床研究。在我國21個(gè)省或自治區(qū)的104個(gè)研究中心，入選2,004例ACS患者。這些患者均在阿司匹林治療的基礎(chǔ)上給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，隨后90mg/次，每日2次維持劑量治療1年。主要終點(diǎn)：PLATO定義的出血