1例肝硬化失代償期患者的護理查房

江西省中醫(yī)院

消化科

范玲

1例肝硬化失代償期患者的護理查房江西省中醫(yī)院消化科范玲

目錄

肝硬化基本概述

12簡要病史

3護理問題及措施

4護理評價

5護理討論

目錄肝硬化基本概述12簡要病史3護理問題及措

肝硬化基本概述前言

肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進行性彌漫性肝病。

病因包括：病毒性肝炎、慢性酒精中毒、非酒精性脂肪性肝炎、藥物或化學毒物引起的肝損傷、膽汁淤積、遺傳代謝疾病、肝靜脈回流障礙、血吸蟲病等。

病理特點為廣泛的肝細胞變性壞死、殘存的肝細胞形成再生結(jié)節(jié)、纖維組織彌漫性增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，形成假小葉。

肝硬化基本概述前言肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進

肝硬化基本概述前言

肝硬化早期癥狀缺乏特異性

食欲不振

乏

力

腹脹腹瀉

肝硬化基本概述前言肝硬化早期癥狀缺乏特異性食欲不振

肝硬化基本概述前言

肝硬化失代償期癥狀典型

出血貧血

肝硬化基本概述前言肝硬化失代償期癥狀典型出血貧血

肝硬化基本概述前言

肝硬化失代償期癥狀典型

內(nèi)分泌失調(diào)

肝硬化基本概述前言肝硬化失代償期癥狀典型內(nèi)分泌失調(diào)

肝硬化基本概述前言

肝硬化失代償期癥狀典型

門靜脈高壓

肝硬化基本概述前言肝硬化失代償期癥狀典型門靜脈高壓

肝硬化基本概述前言

肝硬化失代償期并發(fā)癥

1上消化道出血（最常見）

2感

染

3肝性腦?。ㄗ顕乐兀?/p>

4原發(fā)性肝癌

肝硬化基本概述前言肝硬化失代償期并發(fā)癥1上消化道

肝硬化基本概述前言

肝硬化失代償期并發(fā)癥

56

肝腎綜合征

電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

7

肝肺綜合征

肝硬化基本概述前言肝硬化失代償期并發(fā)癥56肝

積聚（肝硬化）的常見證候要點

濕熱內(nèi)阻證

皮目黃染，黃色鮮明，惡心或嘔吐，口干苦或口臭，脅肋灼痛，或納呆，或腹脹，小便黃赤，大便秘結(jié)或粘滯不暢，舌苔黃膩。

肝脾血肝郁脾脾虛濕肝腎陰脾腎陽瘀證

虛證

盛證

虛證

虛證

脅痛如刺，痛脅肋脹痛或竄納差或食后胃腰痛或腰酸膝腰痛或腰酸腿處不移，朱砂痛，急躁易怒脘脹滿，便溏軟，眼干澀，軟，耳鳴耳聾掌，或蜘蛛痣，口干口苦，或黏滯不爽，耳鳴耳聾，頭，形寒肢冷，色暗，或毛細或咽部有異物腹脹，氣短，暈眼花，脅肋小便清長或夜血管擴張，脅感，納差或食乏力，惡心或隱痛，勞累加尿頻數(shù)，舌質(zhì)下積塊，脅肋后胃脘脹滿，嘔吐，口淡不重，口干咽燥淡胖，苔潤。

久痛，面色晦腹脹，噯氣，欲飲，面色萎，小便短赤，

暗，舌質(zhì)紫暗乳房脹痛或結(jié)黃，舌質(zhì)淡或大便干結(jié)，舌，或有瘀斑瘀塊，便溏，舌齒痕多，舌苔紅少苔。

點。

質(zhì)淡紅，苔薄薄白或膩。

積聚（肝硬化）的常見證候要點濕熱內(nèi)阻證皮目黃染，黃

病例資料

姓

名：王青蓮

性別：女

年齡：42歲

出生地：江西南昌

職業(yè)：農(nóng)民

學歷：小學

住址：江西省南昌市

主訴：發(fā)現(xiàn)肝硬化9年，伴腹水1月。

入院時間：2018-06-04入院診斷：中醫(yī)診斷：臌脹?。ú∥辉诟?，與脾腎相關(guān)，病性為本虛標實）

西醫(yī)診斷：肝硬化失代償期

既

往

史：既往有“小三陽”病史20余年

病例資料姓名：王青蓮

病例資料

?？茩z查

該患者于9年前因嘔血查出肝硬化，在當?shù)蒯t(yī)院住院經(jīng)治療嘔血好轉(zhuǎn)出院。出院后因反復(fù)出現(xiàn)腹水、乏力多次在當?shù)刈≡褐委煛Ｓ?月14號出現(xiàn)煩躁不安，意識不清，于當?shù)蒯t(yī)院治療后患者好轉(zhuǎn)出院。今患者為求進一步系統(tǒng)治療，收入我科。

入院癥狀：神清，精神欠佳，腹部脹滿，尿少，氣喘、乏力，怕冷，口干無口苦，口唇紫紺、腫大，無惡心嘔吐反酸，無頭暈頭痛，雙下肢輕度水腫，納差，寐安，便溏，每日3-4次。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈緩滑。

病例資料?？茩z查該患者于9年前因嘔血查出肝硬化，在

住院評估表—主訴癥狀

癥狀

日期

6-4

脹滿

6-6

脹滿

6-7脹滿

6-10

氣喘

口干

畏寒

差

一般

不成形

6-12偶有氣喘

口干

緩解

一般

平

平

量多

偶有乏力

6-13

好轉(zhuǎn)

口干

緩解

平

平

平

平

好轉(zhuǎn)

6-15好轉(zhuǎn)

6-18

明顯好轉(zhuǎn)

腹脹

稍有減輕

腹脹緩解

明顯緩解

呼吸

口渴

寒熱

食納

夜寐

大便

小便

感知

氣喘

口干

怕冷

差

安

溏

少

乏力

雙上肢及胸背部可見玫瑰色斑疹，不高出皮膚，壓之不褪色

氣喘

口干

怕冷

差

安

溏

氣喘

口干

時有怕冷

差

安

溏

好轉(zhuǎn)

口干

正常

平

平

平

量增多

緩解

正常

好轉(zhuǎn)

正常

可

安

調(diào)

調(diào)

緩解

有所增多

有所增多

有所增加

乏力

乏力

乏力

其它

血鉀：偶有反酸胃腕偶有偶有反酸

3.4mmol/給予出院

不適

不適

L住院評估表—主訴癥狀癥狀日期6-4脹滿6-6

住院評估表—檢驗指標

指標

日期

指標

白細血紅胞蛋白日期

10*9/g/LL谷草白蛋轉(zhuǎn)氨白g/Lumol/酶U/LL總膽紅素尿酸umol/L尿素mmol/L肌酐umol/LC反應(yīng)降鈣凝血酶D-二聚蛋白素原原時間體測定smg/LU/Lng/ml凝血酶時間s6-47.148931.98542.18399.025231.50.5813.13.0718.4正常范圍

4-10110-16030-500-401.7-17155-4282.9-8.250-132<10正常0-0.25；局部細菌感染0.25-0.5；嚴重感染可能0.5-2；嚴重感染/膿毒癥2-10；膿毒血癥/膿毒性休克>10。

9-130-0.810.3-16.6住院評估表—檢驗指標指標日期指標白細血紅胞蛋白

護理診斷（6月4日第一次）

病案資料

1腹脹：與肝功能減退、門靜脈高壓引起鈉水潴留腹水較多有關(guān)

高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)

有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、腹水、皮膚干燥、長3期臥床有關(guān)

2納呆（營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量）：與肝功能減退、門靜脈4

知識缺乏：缺乏與疾病相關(guān)的知識，與患者文化程度較低有關(guān)

5

焦慮：與患者擔心疾病預(yù)后不佳，治療費用昂貴等有關(guān)

6

潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病等

護理診斷（6月4日第一次）病案資料1腹脹：與肝功

護理措施（6月4日第一次）

病案資料

腹脹：體液過多

臥床休息；

觀察腹脹部位、性質(zhì)、程度、時間、誘發(fā)因素及伴隨癥狀、發(fā)作規(guī)律，必要時監(jiān)測腹圍及體重。避免腹脹發(fā)作的誘因，如飲食過飽、低鉀等；

一般護理

限制水鈉攝入；食鹽遵醫(yī)囑穴位貼敷，1.5-2g/d，限水1000取穴神闕、足三里。

ml/d，遵醫(yī)囑使用利遵醫(yī)囑艾灸，取足尿劑（速尿40mg/d），三里、中脘、天樞記錄尿量；監(jiān)測電解等穴。

質(zhì)等情況（急查血）；遵醫(yī)囑耳穴壓豆，必要時遵醫(yī)囑給予腹取肝、胃、脾、神腔穿刺放腹水。

門、交感等穴。

?？谱o理

中醫(yī)護理

護理措施（6月4日第一次）病案資料腹脹：體液過多

護理措施（6月4日第一次）

病案資料

納呆（營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量）

營養(yǎng)支持

保持病室空氣新鮮，避免不良氣味刺激。觀察患者口腔情況、口中感覺、伴隨癥狀及舌質(zhì)舌苔的變化，囑保持口腔清潔，以增加食欲。

一般護理

規(guī)律進食，品種多元化，必要時遵醫(yī)囑靜以高熱量、高蛋白、高脈輸液脂肪乳、維生素、易消化為主，氨基酸、白蛋白進餐宜細嚼慢咽，避免等。

粗糙堅硬食物；患者屬肝郁脾虛證，宜食疏肝遵醫(yī)囑艾灸，取健脾食品，如山楂、山脾俞、中脘、足藥、扁豆、黑魚、黑豆、三里等穴。

蓮藕等。

飲食原則

中醫(yī)護理

護理措施（6月4日第一次）病案資料納呆（營養(yǎng)失調(diào)：

護理措施（6月4日第一次）

病案資料

皮膚完整性受損的危險

床單位干凈整潔

修剪指甲

口腔清潔

預(yù)防褥瘡

多食新鮮水果蔬皮膚清潔

棉質(zhì)衣物

菜等富含維生素食物，加強營養(yǎng)

保持清潔

避免破潰

營養(yǎng)支持

護理措施（6月4日第一次）病案資料皮膚完整性受損的

護理措施（6月4日第一次）

病案資料

知識缺乏

向患者解釋肝硬化相關(guān)知識，包括病因及誘因、異常癥狀和保持良好心情

按時正確服藥

生活規(guī)律，勞逸結(jié)合

并發(fā)癥的觀察和緊急處理

指導(dǎo)患者查看相關(guān)的書籍和資料

疾病相關(guān)知識

健康指導(dǎo)

護理措施（6月4日第一次）病案資料知識缺乏向患者

護理措施（6月4日第一次）

病案資料

焦

慮---情志護理

?加強健康教育，針對病情恰當解釋，使患者和家屬對疾病有正確的認識，不思少慮，防止思多傷脾。

?當患者恐懼急躁時，加強護患溝通，介紹成功案例以及有關(guān)肝硬化治療新進展的信息，提高患者治療信心。采用移情易性、澄心靜志療法，以疏導(dǎo)情志，穩(wěn)定情緒。鼓勵患者積極面對疾病，提高其對治療護理的依從性。

?

建立家庭支持系統(tǒng)，指導(dǎo)患者家屬多給予患

者關(guān)心和陪伴，盡量滿足患者的各種要求，

穩(wěn)定患者的情緒。

護理措施（6月4日第一次）病案資料焦慮---情

護理措施（6月4日第一次）

病案資料

潛在并發(fā)癥:上消化道出血（最常見）、肝性腦病（最嚴重）等

觀察患者有無性定時巡視病房，測量患者生命體征，密切觀察有無嘔吐、嘔血、便血等異常情況；

格行為異常等肝昏迷前兆

監(jiān)測水電解質(zhì)及酸堿平衡情況，如血氨等

予清淡易消化飲食，避免粗糙堅硬食物，保持大便通暢

護理措施（6月4日第一次）病案資料潛在并發(fā)癥:上消

護理方案---6月6日增加措施（第二次）

1）用藥護理

?乏力未改善：遵醫(yī)囑給予生脈注射液益氣養(yǎng)陰；

?小便增多：遵醫(yī)囑予呋塞米由40改為20mg/d利尿；

?患者血壓偏低（80-90/40-60mmHg）:遵醫(yī)囑予多巴胺輔助升壓；

?余治療同前。

2）飲食護理：

?囑患者以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，補充營養(yǎng)；

?宜食滋補肝腎食品，如百合、枸杞、山藥、鴨肉、瘦肉等，改善貧血乏力癥狀；

?不食山芋、土豆等脹氣食物，勿暴飲暴食，忌食生冷辛辣、煎炸油膩、粗硬之品。

護理方案---6月6日增加措施（第二次）1）用藥護理

住院評估表—檢驗指標

指標

指標

日期

日期

白細胞10*9/L血紅蛋白g/L谷草白蛋轉(zhuǎn)氨白g/L酶U/Lumol/L總膽紅素尿酸尿素umol/mmolL/L肌酐umol/LC反應(yīng)降鈣凝血D-二聚酶原體測定蛋白素原U/Lng/ml時間smg/L凝血酶時間s6-46-107.148931.98542.138395339.05.025213831.50.580.31正常0-0.25；局部細菌感染0.25-0.5；嚴重感染可能0.5-2；嚴重感染/膿毒癥2-10；膿毒血癥/膿毒性休克>10。

13.113.43.071.4518.419.8正常范圍

4-10110-16030-500-401.7-17155-4282.9-8.250-132<109-130-0.810.3-16.6住院評估表—檢驗指標指標指標日期日期白細胞1

護理方案---6月10日增加措施（第三次）

1）用藥護理

?反酸：遵醫(yī)囑給予患者口服碳酸氫鈉片改善癥狀。

?余治療同前。

2）生活護理：

?起居有常，避免勞累，保證充足的睡眠。

護理方案---6月10日增加措施（第三次）1）用藥護

住院評估表—檢驗指標

指標

指標

日期

日期

白細胞10*9/L血紅蛋白g/L谷草白蛋轉(zhuǎn)氨白g/Lumol/酶U/LL總膽紅素尿酸umol/L尿素mmol/L肌酐umol/LC反應(yīng)降鈣凝血酶D-二聚蛋白素原原時間體測定smg/LU/Lng/ml凝血酶時間s6-46-107.148931.98542.138395339.05.025213831.50.580.3113.113.43.071.4518.419.86-13正常范圍

4.129227.36132.345164-10110-16030-500-401.7-17155-4282.9-8.250-132<10正常0-0.25；局部細菌感染0.25-0.5；嚴重感染可能0.5-2；嚴重感染/膿毒癥2-10；膿毒血癥/膿毒性休克>10。

21.31.3419.89-130-0.810.3-16.6住院評估表—檢驗指標指標指標日期日期白細胞1

護理方案---6月13日增加措施（第四次）

1）用藥護理

?尿量增多：遵醫(yī)囑停呋塞米，給予患者口服氯化鉀緩釋片補鉀；

?余治療同前。

2）生活護理：

?起居有常，避免勞累，保證充足的睡眠。

?指導(dǎo)患者多食用含鉀豐富的食物，如橙汁、香蕉等。

護理方案---6月13日增加措施（第四次）1）用藥護

護理方案---6月18日增加護理措施（出院護理）

1）用藥護理

?出院后遵醫(yī)囑規(guī)律用藥：螺內(nèi)酯3片、1次/日，呋塞米1片、1次/日；

?余治療同前。

2）生活護理：

?優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，適度鍛煉，注意休息；

3）中醫(yī)調(diào)護：

?避風寒、慎起居、暢情志、調(diào)飲食；

3）不適隨診。

護理方案---6月18日增加護理措施（出院護理）1）

護理評價（6月18日）病案資料

1腹脹

——

明顯好轉(zhuǎn)

——

評價B（基本解決，有明顯改善）

2納呆

——

正常

——

評價A（已解決、穩(wěn)定）

3有皮膚完整性受損的危險

——

皮膚未破損

——

評價A4

知識缺乏

——

患者對疾病有一定的了解

——

評價B5

焦慮

——

情緒穩(wěn)定

——

評價A6

潛在并發(fā)癥

——

未出現(xiàn)并發(fā)癥

——

評價A護理評價（6月18日）病案資料1腹脹——明顯

護理討論

病案資料

?總結(jié)

?展開討論

護理討論病案資料?總結(jié)?展開討論謝謝！

謝謝！知識回顧KnowledgeReview知識回顧KnowledgeReview1例肝硬化失代償期患者的護理查房

江西省中醫(yī)院

消化科

范玲

1例肝硬化失代償期患者的護理查房江西省中醫(yī)院消化科范玲

目錄

肝硬化基本概述

12簡要病史

3護理問題及措施

4護理評價

5護理討論

目錄肝硬化基本概述12簡要病史3護理問題及措

肝硬化基本概述前言

肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進行性彌漫性肝病。

病因包括：病毒性肝炎、慢性酒精中毒、非酒精性脂肪性肝炎、藥物或化學毒物引起的肝損傷、膽汁淤積、遺傳代謝疾病、肝靜脈回流障礙、血吸蟲病等。

病理特點為廣泛的肝細胞變性壞死、殘存的肝細胞形成再生結(jié)節(jié)、纖維組織彌漫性增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，形成假小葉。

肝硬化基本概述前言肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進

肝硬化基本概述前言

肝硬化早期癥狀缺乏特異性

食欲不振

乏

力

腹脹腹瀉

肝硬化基本概述前言肝硬化早期癥狀缺乏特異性食欲不振

肝硬化基本概述前言

肝硬化失代償期癥狀典型

出血貧血

肝硬化基本概述前言肝硬化失代償期癥狀典型出血貧血

肝硬化基本概述前言

肝硬化失代償期癥狀典型

內(nèi)分泌失調(diào)

肝硬化基本概述前言肝硬化失代償期癥狀典型內(nèi)分泌失調(diào)

肝硬化基本概述前言

肝硬化失代償期癥狀典型

門靜脈高壓

肝硬化基本概述前言肝硬化失代償期癥狀典型門靜脈高壓

肝硬化基本概述前言

肝硬化失代償期并發(fā)癥

1上消化道出血（最常見）

2感

染

3肝性腦病（最嚴重）

4原發(fā)性肝癌

肝硬化基本概述前言肝硬化失代償期并發(fā)癥1上消化道

肝硬化基本概述前言

肝硬化失代償期并發(fā)癥

56

肝腎綜合征

電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

7

肝肺綜合征

肝硬化基本概述前言肝硬化失代償期并發(fā)癥56肝

積聚（肝硬化）的常見證候要點

濕熱內(nèi)阻證

皮目黃染，黃色鮮明，惡心或嘔吐，口干苦或口臭，脅肋灼痛，或納呆，或腹脹，小便黃赤，大便秘結(jié)或粘滯不暢，舌苔黃膩。

肝脾血肝郁脾脾虛濕肝腎陰脾腎陽瘀證

虛證

盛證

虛證

虛證

脅痛如刺，痛脅肋脹痛或竄納差或食后胃腰痛或腰酸膝腰痛或腰酸腿處不移，朱砂痛，急躁易怒脘脹滿，便溏軟，眼干澀，軟，耳鳴耳聾掌，或蜘蛛痣，口干口苦，或黏滯不爽，耳鳴耳聾，頭，形寒肢冷，色暗，或毛細或咽部有異物腹脹，氣短，暈眼花，脅肋小便清長或夜血管擴張，脅感，納差或食乏力，惡心或隱痛，勞累加尿頻數(shù)，舌質(zhì)下積塊，脅肋后胃脘脹滿，嘔吐，口淡不重，口干咽燥淡胖，苔潤。

久痛，面色晦腹脹，噯氣，欲飲，面色萎，小便短赤，

暗，舌質(zhì)紫暗乳房脹痛或結(jié)黃，舌質(zhì)淡或大便干結(jié)，舌，或有瘀斑瘀塊，便溏，舌齒痕多，舌苔紅少苔。

點。

質(zhì)淡紅，苔薄薄白或膩。

積聚（肝硬化）的常見證候要點濕熱內(nèi)阻證皮目黃染，黃

病例資料

姓

名：王青蓮

性別：女

年齡：42歲

出生地：江西南昌

職業(yè)：農(nóng)民

學歷：小學

住址：江西省南昌市

主訴：發(fā)現(xiàn)肝硬化9年，伴腹水1月。

入院時間：2018-06-04入院診斷：中醫(yī)診斷：臌脹?。ú∥辉诟?，與脾腎相關(guān)，病性為本虛標實）

西醫(yī)診斷：肝硬化失代償期

既

往

史：既往有“小三陽”病史20余年

病例資料姓名：王青蓮

病例資料

?？茩z查

該患者于9年前因嘔血查出肝硬化，在當?shù)蒯t(yī)院住院經(jīng)治療嘔血好轉(zhuǎn)出院。出院后因反復(fù)出現(xiàn)腹水、乏力多次在當?shù)刈≡褐委?。?月14號出現(xiàn)煩躁不安，意識不清，于當?shù)蒯t(yī)院治療后患者好轉(zhuǎn)出院。今患者為求進一步系統(tǒng)治療，收入我科。

入院癥狀：神清，精神欠佳，腹部脹滿，尿少，氣喘、乏力，怕冷，口干無口苦，口唇紫紺、腫大，無惡心嘔吐反酸，無頭暈頭痛，雙下肢輕度水腫，納差，寐安，便溏，每日3-4次。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈緩滑。

病例資料?？茩z查該患者于9年前因嘔血查出肝硬化，在

住院評估表—主訴癥狀

癥狀

日期

6-4

脹滿

6-6

脹滿

6-7脹滿

6-10

氣喘

口干

畏寒

差

一般

不成形

6-12偶有氣喘

口干

緩解

一般

平

平

量多

偶有乏力

6-13

好轉(zhuǎn)

口干

緩解

平

平

平

平

好轉(zhuǎn)

6-15好轉(zhuǎn)

6-18

明顯好轉(zhuǎn)

腹脹

稍有減輕

腹脹緩解

明顯緩解

呼吸

口渴

寒熱

食納

夜寐

大便

小便

感知

氣喘

口干

怕冷

差

安

溏

少

乏力

雙上肢及胸背部可見玫瑰色斑疹，不高出皮膚，壓之不褪色

氣喘

口干

怕冷

差

安

溏

氣喘

口干

時有怕冷

差

安

溏

好轉(zhuǎn)

口干

正常

平

平

平

量增多

緩解

正常

好轉(zhuǎn)

正常

可

安

調(diào)

調(diào)

緩解

有所增多

有所增多

有所增加

乏力

乏力

乏力

其它

血鉀：偶有反酸胃腕偶有偶有反酸

3.4mmol/給予出院

不適

不適

L住院評估表—主訴癥狀癥狀日期6-4脹滿6-6

住院評估表—檢驗指標

指標

日期

指標

白細血紅胞蛋白日期

10*9/g/LL谷草白蛋轉(zhuǎn)氨白g/Lumol/酶U/LL總膽紅素尿酸umol/L尿素mmol/L肌酐umol/LC反應(yīng)降鈣凝血酶D-二聚蛋白素原原時間體測定smg/LU/Lng/ml凝血酶時間s6-47.148931.98542.18399.025231.50.5813.13.0718.4正常范圍

4-10110-16030-500-401.7-17155-4282.9-8.250-132<10正常0-0.25；局部細菌感染0.25-0.5；嚴重感染可能0.5-2；嚴重感染/膿毒癥2-10；膿毒血癥/膿毒性休克>10。

9-130-0.810.3-16.6住院評估表—檢驗指標指標日期指標白細血紅胞蛋白

護理診斷（6月4日第一次）

病案資料

1腹脹：與肝功能減退、門靜脈高壓引起鈉水潴留腹水較多有關(guān)

高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)

有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、腹水、皮膚干燥、長3期臥床有關(guān)

2納呆（營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量）：與肝功能減退、門靜脈4

知識缺乏：缺乏與疾病相關(guān)的知識，與患者文化程度較低有關(guān)

5

焦慮：與患者擔心疾病預(yù)后不佳，治療費用昂貴等有關(guān)

6

潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病等

護理診斷（6月4日第一次）病案資料1腹脹：與肝功

護理措施（6月4日第一次）

病案資料

腹脹：體液過多

臥床休息；

觀察腹脹部位、性質(zhì)、程度、時間、誘發(fā)因素及伴隨癥狀、發(fā)作規(guī)律，必要時監(jiān)測腹圍及體重。避免腹脹發(fā)作的誘因，如飲食過飽、低鉀等；

一般護理

限制水鈉攝入；食鹽遵醫(yī)囑穴位貼敷，1.5-2g/d，限水1000取穴神闕、足三里。

ml/d，遵醫(yī)囑使用利遵醫(yī)囑艾灸，取足尿劑（速尿40mg/d），三里、中脘、天樞記錄尿量；監(jiān)測電解等穴。

質(zhì)等情況（急查血）；遵醫(yī)囑耳穴壓豆，必要時遵醫(yī)囑給予腹取肝、胃、脾、神腔穿刺放腹水。

門、交感等穴。

?？谱o理

中醫(yī)護理

護理措施（6月4日第一次）病案資料腹脹：體液過多

護理措施（6月4日第一次）

病案資料

納呆（營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量）

營養(yǎng)支持

保持病室空氣新鮮，避免不良氣味刺激。觀察患者口腔情況、口中感覺、伴隨癥狀及舌質(zhì)舌苔的變化，囑保持口腔清潔，以增加食欲。

一般護理

規(guī)律進食，品種多元化，必要時遵醫(yī)囑靜以高熱量、高蛋白、高脈輸液脂肪乳、維生素、易消化為主，氨基酸、白蛋白進餐宜細嚼慢咽，避免等。

粗糙堅硬食物；患者屬肝郁脾虛證，宜食疏肝遵醫(yī)囑艾灸，取健脾食品，如山楂、山脾俞、中脘、足藥、扁豆、黑魚、黑豆、三里等穴。

蓮藕等。

飲食原則

中醫(yī)護理

護理措施（6月4日第一次）病案資料納呆（營養(yǎng)失調(diào)：

護理措施（6月4日第一次）

病案資料

皮膚完整性受損的危險

床單位干凈整潔

修剪指甲

口腔清潔

預(yù)防褥瘡

多食新鮮水果蔬皮膚清潔

棉質(zhì)衣物

菜等富含維生素食物，加強營養(yǎng)

保持清潔

避免破潰

營養(yǎng)支持

護理措施（6月4日第一次）病案資料皮膚完整性受損的

護理措施（6月4日第一次）

病案資料

知識缺乏

向患者解釋肝硬化相關(guān)知識，包括病因及誘因、異常癥狀和保持良好心情

按時正確服藥

生活規(guī)律，勞逸結(jié)合

并發(fā)癥的觀察和緊急處理

指導(dǎo)患者查看相關(guān)的書籍和資料

疾病相關(guān)知識

健康指導(dǎo)

護理措施（6月4日第一次）病案資料知識缺乏向患者

護理措施（6月4日第一次）

病案資料

焦

慮---情志護理

?加強健康教育，針對病情恰當解釋，使患者和家屬對疾病有正確的認識，不思少慮，防止思多傷脾。

?當患者恐懼急躁時，加強護患溝通，介紹成功案例以及有關(guān)肝硬化治療新進展的信息，提高患者治療信心。采用移情易性、澄心靜志療法，以疏導(dǎo)情志，穩(wěn)定情緒。鼓勵患者積極面對疾病，提高其對治療護理的依從性。

?

建立家庭支持系統(tǒng)，指導(dǎo)患者家屬多給予患

者關(guān)心和陪伴，盡量滿足患者的各種要求，

穩(wěn)定患者的情緒。

護理措施（6月4日第一次）病案資料焦慮---情

護理措施（6月4日第一次）

病案資料

潛在并發(fā)癥:上消化道出血（最常見）、肝性腦?。ㄗ顕乐兀┑?/p>

觀察患者有無性定時巡視病房，測量患者生命體征，密切觀察有無嘔吐、嘔血、便血等異常情況；

格行為異常等肝昏迷前兆

監(jiān)測水電解質(zhì)及酸堿平衡情況，如血氨等

予清淡易消化飲食，避免粗糙堅硬食物，保持大便通暢

護理措施（6月4日第一次）病案資料潛在并發(fā)癥:上消

護理方案---6月6日增加措施（第二次）

1）用藥護理

?乏力未改善：遵醫(yī)囑給予生脈注射液益氣養(yǎng)陰；

?小便增多：遵醫(yī)囑予呋塞米由40改為20mg/d利尿；

?患者血壓偏低（80-90/40-60mmHg）:遵醫(yī)囑予多巴胺輔助升壓；

?余治療同前。

2）飲食護理：

?囑患者以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，補充營養(yǎng)；

?宜食滋補肝腎食品，如百合、枸杞、山藥、鴨肉、瘦肉等，改善貧血乏力癥狀；

?不食山芋、土豆等脹氣食物，勿暴飲暴食，忌食生冷辛辣、煎炸油膩、粗硬之品。

護理方案---6月6日增加措施（第二次）1）用藥護理

住院評估表—檢驗指標

指標

指標

日期

日期

白細胞10*9/L血紅蛋白g/L谷草白蛋轉(zhuǎn)氨白g/L酶U/Lumol/L總膽紅素尿酸尿素umol/mmolL/L肌酐umol/LC反應(yīng)降鈣凝血D-二聚酶原體測定蛋白素原U/Lng/ml時間smg/L凝血酶時間s6-46-107.148931.98542.138395339.05.025213831.50.580.31正常0-0.25；局部細菌感染0.25-0.5；嚴重感染可能0.5-2；嚴重感染/膿毒癥2-10；膿毒血癥/膿毒性休克>10。

13.113.43.071.4518.419.8正常范圍

4-10110-16030-500-401.7-17155-4282.9-8.250-132<109-130-0.810.3-16.6住院評估表—檢驗指標指標指標日期日期白細胞1

護理方案---6月10日增加措施（第三次）

1）用藥護理

?反酸：遵醫(yī)囑給予患者口服碳酸氫鈉片改善癥狀。

?余治療同前。

2）生活護理：