呼吸支持方法呼吸支持換氣通氣ECMO體內(nèi)氧合膈肌起搏器機械通氣體內(nèi)體外膜式，鼓泡式靜脈內(nèi)氧合器桶式胸甲式肺內(nèi)正壓通氣高頻通氣液體通氣呼吸支持方法呼換通ECMO體內(nèi)氧合膈肌起搏器機械通氣體內(nèi)體外1常用呼吸機常頻呼吸機高頻呼吸機轉(zhuǎn)運呼吸機無創(chuàng)呼吸機常用呼吸機常頻呼吸機2常用呼吸機品牌Maquet（邁柯唯）:Simens900C、300、300A、300AwithNO、Servo-i、Servo-sDrager（德爾格）：Evita2Dura、Evita4、Savina、Babylog8000PlusHamilton（夏美頓）：Galileo、G5、Raphael-XTCPuritan-Bennett（萬靈科，Tycon）：PB840、760Viasys：Bird鳥牌：VIPGold、

AVEA、Vela Bear熊牌：Bear1000

Sensormedic：3100A、B常用呼吸機品牌Maquet（邁柯唯）:Simens9003常用呼吸機品牌Newport(紐邦)：E100、E150、E200，

e500、e360、HT50

Sechrist：Millennium?仟喜鷹牌：750、754、706法國AirLiquid：Taemaextend（天馬）美國eVentMedical：靈智呼吸機常用呼吸機品牌Newport(紐邦)：E100、E150、4常用呼吸機品牌高頻呼吸機：Stephenie、SLE5000、Babylog8000Plus、Sensormedic轉(zhuǎn)運呼吸機：J-III型、Oxylog、柏萊德無創(chuàng)呼吸機（BiPAP）：德國萬曼、偉康、瑞斯邁CPAP：Infantflow（Si-CPAP）、阿拉丁宜安（北京）：宜安呼吸機常用呼吸機品牌高頻呼吸機：Stephenie、SLE50005嬰兒呼吸機

時間轉(zhuǎn)換、限壓、恒流轉(zhuǎn)變比例電磁閥、氧電池最小潮氣量達到3ml-5ml

敏感的壓力、容量和工作狀態(tài)異常報警快速反應(yīng)時間和優(yōu)良觸發(fā)靈敏度（壓力/流量）

PC/VC、CPAP/PEEP、PSV和SIMV等基本模式部分具有雙重通氣模式如PRVC、VSV或VAPS模式，少數(shù)具備ASV、MMV、PAV等先進的閉環(huán)模式嬰兒呼吸機時間轉(zhuǎn)換、限壓、恒流轉(zhuǎn)變6呼吸機基本概念反應(yīng)時間（響應(yīng)時間、延遲時間）靈敏度（吸氣、呼氣，壓力、流量）時間常數(shù)=R*CSIMV與P-SIMV呼吸機基本概念反應(yīng)時間（響應(yīng)時間、延遲時間）7常用通氣模式完全機械通氣部分機械通氣其他附加模式特殊通氣模式A－CMV,PRVC、VAPSVVCV,PCVIMV,SIMV,PSV,SPONT,CPAPPEEP,PAUSE,SIGHHFV,HFV+CMV,IRVDLV,ASV、MMV，PAV常用通氣模式完全機械通氣A－CMV,PRVC、VAPS8常用通氣模式常規(guī)通氣模式：CV（PCV、VCV、ACV） 同步支持模式：IMV，SIMV自主通氣模式：PSV，CPAP，BiPAP/DuoPAP，APRV雙重通氣模式：VAPS、PRVC、VSV、Auto-Mode、

Auto-flow高級通氣模式：CLV（ASV、MMV、PAV）特殊通氣：ASPID，DLV常用通氣模式常規(guī)通氣模式：CV（PCV、VCV、ACV） 9各種通氣模式的定義及其特點四類：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸分類依據(jù)：由什么觸發(fā)通氣，由什么限制吸氣流速，由什么進行通氣切換“觸發(fā)”機器定時（控制通氣）或患者用力啟動（輔助、支持或自主通氣）?！跋拗啤蓖ㄟ^設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）進行?！扒袚Q”通過設(shè)置容量、時間或流量進行各種通氣模式的定義及其特點四類：指令（控制）、輔助、支持和自10

由機器和患者控制時相的變化特殊結(jié)合來定義呼吸類型

通氣方式

觸發(fā)限制切換

指令（控制）

機器機器機器

輔助

患者機器機器

支持

患者機器患者

自主

患者患者患者由機器和患者控制時相的變化特殊結(jié)合來定義呼吸類型11主要依據(jù)：呼吸能力和通氣需要所采用的機械通氣支持水平對其它生理學(xué)參數(shù)的各種影響完全或部分通氣支持的選擇部分通氣支持：具備部分自主呼吸能力有些病人在開始就應(yīng)用也常應(yīng)用于撤機過程完全通氣支持：嚴(yán)重呼吸衰竭初始階段呼吸肌疲勞或衰竭病人的中樞通氣驅(qū)動缺乏或不可靠時主要依據(jù)：完全或部分部分通氣支持：完全通氣支持：12兒童常用機械通氣模式課件13兒童常用機械通氣模式課件14兒童常用機械通氣模式課件15第一節(jié)常規(guī)通氣模式第一節(jié)常規(guī)通氣模式16一、控制通氣,輔助通氣,輔助-控制通氣一、控制通氣,輔助通氣,輔助-控制通氣17控制通氣

（ControlledVentilation，CV）指令通氣，呼吸機以預(yù)設(shè)頻率定時觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量呼吸機完全代替患者的自主呼吸,患者的呼吸方式（RR、Vt、I:E和Flow）完全由呼吸機控制呼吸機提供全部呼吸功控制通氣

（ControlledVentilation，18

無吸氣觸發(fā)，壓力上升前無負(fù)向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸氣時間）一致，為時間指令性通氣 無吸氣觸發(fā)，壓力上升前無負(fù)向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上19VCV時壓力、流量變化ttPFPausePIPPEEPITVT＝F×ITVCV時壓力、流量變化ttPFPausePIPPEEPITV20CV

氣道峰壓、平臺壓與氣道阻力、順應(yīng)性的關(guān)系ttPF氣道峰壓氣道平臺壓吸氣相呼氣相用以克服氣道阻力（P1）用以克服彈性阻力（P2）反應(yīng)肺內(nèi)壓流速或氣道阻力對氣道峰壓產(chǎn)生影響，但對平臺壓無影響順應(yīng)性的變化對氣道峰壓和平臺壓都產(chǎn)生相同影響CV

氣道峰壓、平臺壓與氣道阻力、順應(yīng)性的關(guān)系ttPF氣道峰21VCV時壓力、流量變化ttPFPplaPIPPEEPITVT＝F×ITVCV時壓力、流量變化ttPFPplaPIPPEEPITVT22VCV時壓力、流量變化VCV時壓力、流量變化23

傳統(tǒng)容量控制模式當(dāng)患者的吸氣努力增強的情況下，流量不能相應(yīng)增加，將導(dǎo)致明顯的人機不協(xié)調(diào)，即使有自主呼吸，呼吸機也無法快速反應(yīng)增加流量傳統(tǒng)容量控制模式當(dāng)患者的吸氣努力增強的情況下，流量不能相24

改進的流量適應(yīng)容量控制模式（FAVC），在吸氣相患者出現(xiàn)增強的吸氣需要時，可提供額外的流量支持，滿足患者需要改進的流量適應(yīng)容量控制模式（FAVC），在吸氣相患者出現(xiàn)增25定壓通氣時壓力、流量變化ttPFVTPIPPEEP定壓通氣時壓力、流量變化ttPFVTPIPPEEP26壓力控制通氣PFlowtimeAlveolarpressureSensorpressure壓力控制通氣PFlowtimeAlveolarpressu27123456SEC123456VT600cc-20120120SECV.LPM0450cc壓力控制通氣期望VT500，設(shè)置PIP20，結(jié)果VT450，如圖示，要達到500，應(yīng)調(diào)整哪個參數(shù)？123456SEC123456VT600cc-228123456SEC123456VT-20120120SECV.LPM0500cc450cc600ccLostVT壓力控制通氣123456SEC123456VT-20120120SECV2912345630-10PawcmH20SecWhatifyourpressurecurveinPCVstartslookinglikethis.Whatdoyousupposeishappening?Pressurehigherthanset壓力控制通氣Inspiratorytimeistoolong12345630-10PawcmH20SecWhatif30123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECV.LPMWhatdidwedotofixtheproblemwiththispatient?壓力控制通氣123456SEC123456PawcmH2060-201231壓力控制通氣的優(yōu)點能夠滿足病兒需要的可變流速減少病兒呼吸功肺泡快速充盈改善氣體分布，改善通氣血流比值，改善氧合可控制氣道壓壓力控制通氣的優(yōu)點能夠滿足病兒需要的可變流速32壓力控制通氣缺點潮氣量不穩(wěn)，有賴于病兒肺順應(yīng)性 若氣道阻力及肺順應(yīng)性發(fā)生變化，可致潮氣量不穩(wěn)定及導(dǎo)致通氣不足或過度通氣。壓力控制通氣缺點潮氣量不穩(wěn)，有賴于病兒肺順應(yīng)性 33兒童常用機械通氣模式課件34（1）嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過量等（2）最大限度減輕呼吸肌負(fù)荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞（3）為心肺功能儲備差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力，緩解急性冠狀動脈缺血CV主要用于（1）嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、35（4）實施“非生理性”特殊通氣方式，如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣以及閉合性顱腦損傷時為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓采用的過度通氣等（5）呼吸力學(xué)監(jiān)測，如呼吸阻力、順應(yīng)性、PEEPi、呼氣末CO2

濃度、呼吸功等，只有在CV控制通氣時測定才準(zhǔn)確可靠CV主要用于（4）實施“非生理性”特殊通氣方式，如反比通氣、分側(cè)肺通氣、36模式選擇原則剛上機時均選用輔助控制通氣模式順應(yīng)性低時應(yīng)用壓力控制通氣阻力高時選用容量控制通氣模式選擇原則剛上機時均選用輔助控制通氣模式37壓力預(yù)設(shè)通氣和容量預(yù)設(shè)通氣

正壓通氣可分為“定壓”和“定容”兩大類，定壓型通氣以氣道壓來管理通氣，當(dāng)吸氣達預(yù)設(shè)壓力時，吸氣停止，轉(zhuǎn)為呼氣。故定壓型通氣時，氣道壓是獨立參數(shù)，而通氣容量是從屬變化的，與肺順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān)。實際上，許多通氣模式如PCV、PA-CV、PC-IRV、APRV、P-SIMV、PSV、P-SIMV+PSV等，都是在定壓通氣基礎(chǔ)上改進的。故統(tǒng)稱為壓力預(yù)設(shè)通氣（PressurePresetVentilation，PPV）。壓力預(yù)設(shè)通氣和容量預(yù)設(shè)通氣正壓通38

定容通氣預(yù)設(shè)通氣量和流速限制（正弦波、減速或恒速波型），呼吸機送氣達預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺胸的彈性回縮力被動呼氣。定容通氣時，氣道壓和肺泡內(nèi)壓是從屬變化的，故應(yīng)監(jiān)測氣道壓并設(shè)置報警限。定容通氣構(gòu)成了VCV，VA-CV、IMV和SIMV的基礎(chǔ)，故可將它們統(tǒng)稱為容量預(yù)設(shè)通氣(VolumePresetVentilation，VPV)。定容通氣預(yù)設(shè)通氣量和流速限制（正弦39非均質(zhì)肺疾病單位，在正壓呼吸時發(fā)生肺泡過度擴張的增意圖中圖表示肺順應(yīng)性異常；右圖表示氣道阻力異常。PPV比VPV更有利于非均質(zhì)的病變肺區(qū)帶較好充張（右下圖）非均質(zhì)肺疾病單位，在正壓呼吸時發(fā)生肺泡過度擴張的增意圖40容量控制與壓力控制比較容量控制與壓力控制比較41（1）VCV：潮氣量設(shè)定，壓力根據(jù)呼吸力學(xué)改變適用于成人、大年齡兒童、氣道阻力增高（2）PCV：壓力設(shè)定，潮氣量根據(jù)呼吸力學(xué)改變適用于小嬰兒、肺順應(yīng)性改變

（3）部分成人型呼吸機使用于小兒童時可選用PCV，滿足小潮氣量的要求注意管道水凝結(jié)、漏氣、打折等間影響潮氣量/壓力CV應(yīng)用小結(jié)（1）VCV：潮氣量設(shè)定，壓力根據(jù)呼吸力學(xué)改變CV應(yīng)用小結(jié)42輔助通氣

（AssistedVentilation，AV）

患者吸氣用力時依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者。應(yīng)用關(guān)鍵是預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和潮氣量要恰當(dāng)輔助通氣

（AssistedVentilation，A43

壓力-時間曲線上升前出現(xiàn)負(fù)向波，說明機械通氣由患者吸氣用力觸發(fā)。負(fù)向波大小反映觸發(fā)用功的大??；若應(yīng)用流量觸發(fā)（flow-by)，負(fù)向波減?。髁坑|發(fā)可減小患者的觸發(fā)功）壓力-時間曲線上升前出現(xiàn)負(fù)向波，說明機械通氣由患者44預(yù)設(shè)潮氣量過大或自主呼吸過快可導(dǎo)致通氣過度壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于-0.5至～1.5cmH2O水平，流量觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于1～3L/min。觸發(fā)靈敏度過高可導(dǎo)致自動切換（Self-Cycling）AV為不可調(diào)性部分通氣支持，患者吸氣用功約占通常呼吸功的20%～30%AV靠患者吸氣來啟動，無觸發(fā)就不提供通氣輔助。常與控制模式聯(lián)用預(yù)設(shè)潮氣量過大或自主呼吸過快可導(dǎo)致通氣過度45壓力觸發(fā)管道內(nèi)存水，管道漏氣影響觸發(fā)需關(guān)閉吸氣和呼氣閥，額外做功觸發(fā)后按需閥的開放及其反應(yīng)時間影響人-機協(xié)調(diào)呼吸機的觸發(fā)功能壓力觸發(fā)管道內(nèi)存水，管道漏氣影響觸發(fā)需關(guān)閉吸氣和呼氣閥，額外46壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)47流量觸發(fā)觸發(fā)流量可調(diào)觸發(fā)流量（可調(diào)）＋持續(xù)流量flow-by（不可調(diào)）觸發(fā)流量（可調(diào)）＋flow-by（可調(diào)）流量觸發(fā)時吸氣和呼氣閥均保持開放好處節(jié)約觸發(fā)功縮短反應(yīng)時間可迅速發(fā)現(xiàn)管路內(nèi)的流量改變呼吸機的觸發(fā)功能流量觸發(fā)觸發(fā)流量可調(diào)流量觸發(fā)時吸氣和呼氣閥好處呼吸機的觸發(fā)功48壓力觸發(fā)和持續(xù)流量（flow-by）

持續(xù)流量主要是為了減少觸發(fā)后的反應(yīng)時間

flow-by的流量增大，觸發(fā)敏感度減低有的呼吸機壓力和流量觸發(fā)同時應(yīng)用，哪種敏感就自動選擇哪種呼吸機的觸發(fā)功能壓力觸發(fā)和持續(xù)流量主要是為了減少觸發(fā)后的反應(yīng)時間呼吸機的觸49流量觸發(fā)流量觸發(fā)50無效觸發(fā)壓力、流量波形的廣泛應(yīng)用，經(jīng)常可發(fā)現(xiàn)“無效觸發(fā)”現(xiàn)象，尤其是應(yīng)用高水平PSV或A-CV時，有1/4~1/3患者出現(xiàn)無效觸發(fā)（觸發(fā)波后沒有壓力和流量波）原因是由于PEEPi較高，與彈性回縮壓增加或呼氣肌收縮有關(guān)，加用適當(dāng)?shù)腜EEP可能有用呼吸機的觸發(fā)功能無效觸發(fā)壓力、流量波形的廣泛應(yīng)用，經(jīng)常原因是由于PEEPi較51無效觸發(fā)無效觸發(fā)52重復(fù)觸發(fā)同一吸氣用力觸發(fā)2次或2次以上呼吸機送氣延長呼吸機吸氣時間可避免此現(xiàn)象發(fā)生吸氣用力很強且持續(xù)時間較長，而呼吸機設(shè)置的吸氣時間很短，呼吸機完成送氣后，遇患者強有力吸氣產(chǎn)生的氣道壓達觸發(fā)閾值，又產(chǎn)生一次觸發(fā)呼吸機送氣，導(dǎo)致輸送于患者的VT和通氣頻率分別是預(yù)置VT和患者自主呼吸頻率的2倍呼吸機的觸發(fā)功能重復(fù)觸發(fā)同一吸氣用力觸發(fā)2次或2次以上呼吸機送氣延長呼吸機吸53容積觸發(fā)（RespironicsViston，DragerBabylog等）氣管壓力觸發(fā)（氣道近端觸發(fā)）食管壓力觸發(fā)呼吸阻抗觸發(fā)（新生兒，胸壁貼ECG電極感知擴張時的阻抗改變運動觸發(fā)（如NPBinfrasonics）應(yīng)用運動傳感器感知腹壁的運動膈肌電圖觸發(fā)其他觸發(fā)方式呼吸機的觸發(fā)功能任何與呼吸有關(guān)的信號均可用作觸發(fā)方式容積觸發(fā)（RespironicsViston，其他觸發(fā)方式5455EsophagusNAVA呼吸機的觸發(fā)功能edi，收集膈肌電活動：啟動、終止、頻率、強弱55EsophagusNAVA呼吸機的觸發(fā)功能edi，收集膈55輔助—控制通氣

（Assist-controlVentilation,A-CV）

結(jié)合AV和CV的特點，通氣靠患者觸發(fā)，CV的預(yù)設(shè)頻率為備用A-CV模式大多以容量切換型通氣來實行，應(yīng)用容量切換A-CV時，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型近年來已有呼吸機以壓力切換型通氣來實現(xiàn)A-CV輔助—控制通氣

（Assist-controlVenti56Control:Onlymachineinitiatedmandatorybreaths:Assist:Onlypatientinitiatedmandatorybreaths:Assist/Control:machineandpatientinitiatedbreaths:A/C-VCVPawPawPawControl:Onlymachineinitiate57A/C-VCV

容量控制通氣A/C-VCV

容量控制通氣58

有些呼吸機寫的是控制模式，實際上是A-CV模式。應(yīng)用A-CV模式時，預(yù)設(shè)頻率應(yīng)與實際頻率相近；預(yù)設(shè)頻率比實際頻率慢太多，可導(dǎo)致反比通氣和氣體陷閉。應(yīng)用A-CV時應(yīng)監(jiān)測實際I:E比有些呼吸機寫的是控制模式，實際上是A-CV模59A-CV參數(shù)設(shè)置PCV調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（Trigger）壓力控制水平（P）通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）VCV調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（Trigger）潮氣量（VT）通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）A-CV參數(shù)設(shè)置PCV調(diào)節(jié)參數(shù)：VCV調(diào)節(jié)參數(shù)：60A/C-VCV

容量控制通氣時間及患兒觸發(fā),容量限制，恒定流速(大多數(shù)），容量或時間切換有些呼吸機稱之為CMV是目前使用最廣，研究得最透的模式A/C-VCV

容量控制通氣時間及患兒觸發(fā),容量限制，恒定61A/C-VCV優(yōu)點:穩(wěn)定，潮氣量有保障穩(wěn)定，分鐘通氣有保障醫(yī)師很容易操作用于：

手術(shù)后藥物過量嚴(yán)重肺疾患，如：ARDSA/C-VCV優(yōu)點:62A/C-VCV設(shè)置：通氣頻率潮氣量流速、IT、IT%任選一流量波形觸發(fā)靈敏度A/C-VCV設(shè)置：63A/C-VCV

容量控制通氣缺點若肺力學(xué)惡化，峰壓及肺泡壓上升，可致危險。恒定流速可能難以滿足病人需求。導(dǎo)致不同步且增加呼吸功（WOB）若過度觸發(fā)，可致呼吸性堿中毒A/C-VCV

容量控制通氣缺點64V123456SEC.LPM120120ChangingflowwaveforminvolumeventilationeffectoninspiratorytimeeffectonflowrateV123456SEC.LPM120120Changingf65120123456SECV.LPM120IncreasingPeakFlowSettingcanreturnyoutoashortinsptime120123456SECV.LPM120Increasing66流量不足50l/min75l/min流量不足50l/min75l/min67PressureFlow流量不足PressureFlow流量不足68兒童常用機械通氣模式課件69A/C-PCV

壓力控制通氣患兒及時間觸發(fā)，壓力限制，時間切換。流速波形為指數(shù)式減速波形，吸氣末降為零保證壓力，不保證容量目前歐美PCV用得越來越多，原先僅限于小兒用，現(xiàn)成人亦非常推崇。A/C-PCV

壓力控制通氣患兒及時間觸發(fā)，壓力限制，時間切70兒童常用機械通氣模式課件71PCV/VCV波形對比VCVPCVPressureFlowtimePressureFlowtimePCV/VCV波形對比VCVPCVPressureFlowt72A/C-PCV設(shè)置:呼吸頻率吸氣峰壓ITorIT%觸發(fā)靈敏度A/C-PCV設(shè)置:73二、間歇指令通氣，

同步間歇指令通氣二、間歇指令通氣，

同步間歇指令通氣74間歇指令通氣

（IntermittentMandatoryVentilationIMV）定義：呼吸機以預(yù)定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。

以容量切換方式實施指令通氣，需預(yù)設(shè)：潮氣量（VT）、流速或（和）吸氣時間（Ti）、指令通氣頻率和觸發(fā)敏感度以壓力切換方式實行指令通氣。需預(yù)設(shè)：壓力水平、Ti、指令通氣頻率及觸發(fā)敏感度間歇指令通氣

（IntermittentMandator75指令通氣的輸送不管患者的吸氣用力情況，故在指令通氣壓力上升前常無負(fù)向拐彎波，兩次指令通氣間可見低幅波動的自主呼吸波形，負(fù)壓表示吸氣，正壓代表呼氣。指令通氣的輸送不管患者的吸氣用力情況，故在指令通氣壓力上升前76IMV的缺點

指令通氣之外的自主呼吸也通過呼吸機進行，并沒有得到機械輔助，需克服按需閥開放和呼吸機回路阻力做功。功能不佳的按需閥持久應(yīng)用可能加重呼吸肌疲勞，增加氧耗，甚至使循環(huán)功能惡化。為克服呼吸機回路的阻力，可加用5cmH20的吸氣壓力支持。IMV的缺點指令通氣之外的自主呼吸也通過呼吸機進行，77同步間歇指令通氣（SyncronicIntermittentMandatoryVentilation,SIMV）同步間歇指令通氣（SyncronicIntermitten78混合模式SIMV保證患者最低通氣要求的同時允許患者自主呼吸合理使用可以鍛煉患者呼吸能力，促進脫機人機不協(xié)調(diào)的問題仍然存在適用于有一定自主呼吸能力或準(zhǔn)備過渡脫機的患者混合模式SIMV保證患者最低通氣要求的同時允許患者自主呼79SIMV結(jié)合控制及支持通氣的混合模式完全控制通氣

控制＋支持

自主呼吸

SIMV結(jié)合控制及支持通氣的混合模式80

SIMV時，指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步，在壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負(fù)向波 SIMV時，指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步，在壓力上升81SIMV的工作方式壓力、流量或時間觸發(fā)容量、壓力控制時間切換

+自主呼吸觸發(fā)窗（TriggerWindow）“工作-休息”兩不誤triggerwindowSIMV的工作方式壓力、流量或時間觸發(fā)觸發(fā)窗trigger82SIMV的觸發(fā)窗病人沒有自主呼吸：

SIMV與CV、A/C和IMV一樣，病人獲得的都是VIMB病人有自主呼吸：SIMV相當(dāng)于PIMB＋自主呼吸SIMV的觸發(fā)窗病人沒有自主呼吸：83兒童常用機械通氣模式課件84SIMV的觸發(fā)窗位于下一呼吸周期之前，長度為呼吸周期25%強制通氣呼吸時間與SIMV呼吸周期分開設(shè)定。Servoi設(shè)定強制通氣吸氣時間（強制通氣吸呼比缺省為1：2，觸發(fā)窗位于SIMV呼吸周期起始部分，長度是強制通氣吸氣時間3倍），或設(shè)定強制通氣的吸呼比按SIMV呼吸周期一定比例設(shè)定，如PB840整個呼吸周期前60%

SIMV的觸發(fā)窗位于下一呼吸周期之前，長度為呼吸周期25%85A/C與SIMV區(qū)別A/C和SIMV病人在有自主呼吸時只要病人呼吸頻率超過設(shè)定最低呼吸頻率，在A/C時就都會是PIMB，而在SIMV就都是PIMB+SPONT呼吸機上顯示都是20次/分，設(shè)定的最低頻率都是10次/分。A/C模式這20次都是PIMB，即A（Assisted)，沒有C(Controlled)。20次/分時呼吸周期是3秒，最低頻率10次/分的周期是6秒，病人每次觸發(fā)都在VIMB之前發(fā)生，因此就都是A

A/C與SIMV區(qū)別A/C和SIMV病人在有自主呼吸時只要病86SIMV與A/C的區(qū)別設(shè)定呼吸機頻率10次/分

呼吸機的實際工作頻率患者呼吸頻率A-CMVSIMV05201010101010-1520SIMV與A/C的區(qū)別設(shè)定呼吸機頻率10次/分87SIMV的觸發(fā)窗是否“較高頻率下A/C和SIMV差不多”？無論A/C還是SIMV，由于設(shè)定頻率較高，其強制通氣的設(shè)定周期都比較短，有時甚至可能和病人自主觸發(fā)的周期十分接近，那么病人獲得的基本上就是PIMB，而在SIMV時就根本沒什么時間再完成自主呼吸了。從表現(xiàn)上看，呼吸頻率設(shè)定較高的A/C和SIMV是差不太多

SIMV的觸發(fā)窗是否“較高頻率下A/C和SIMV差不多”？

88SIMV還是A/C臨床應(yīng)用時，選擇A/C還是SIMV是經(jīng)常爭論話題機械通氣是為呼吸衰竭病人提供通氣支持，即便換氣功能衰竭最終也會合并通氣功能衰竭（呼吸肌無力），機械通氣作用之一讓呼吸衰竭病人的呼吸肌得到充分休息故剛上機病人選擇A/C完全正確。只要參數(shù)設(shè)置合理，A/C模式與病人同步完全沒有問題，并不存在什么“只要病人有自主呼吸就要用SIMV，用A/C就會發(fā)生人機對抗”的說法。要是參數(shù)設(shè)置不對，SIMV模式下也會發(fā)生人機對抗

SIMV還是A/C臨床應(yīng)用時，選擇A/C還是SIMV是經(jīng)常爭89SIMVwithauto-flow定容模式下以最低的吸氣壓力輸送設(shè)定的潮氣量定容模式下以最低的吸氣壓力輸送設(shè)定的潮氣量SIMVwithauto-flow定容模式下以最低的吸氣90SIMVwithPSVSIMVwithPSV91SIMV的優(yōu)點⑴降低平均氣道壓⑵呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時脫機⑶改善V/Q比例⑷應(yīng)用SIMV，自主呼吸易與呼吸機協(xié)調(diào)，減少對鎮(zhèn)靜劑的需要··SIMV的優(yōu)點⑴降低平均氣道壓··92⑸增加患者的舒適感⑹能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生⑺根據(jù)患者需要，可提供不同的通氣輔助功，并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性SIMV的優(yōu)點⑸增加患者的舒適感SIMV的優(yōu)點93

IMV和SIMV主要是在撤機時作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。很多情況下，IMV和SIMV也已作為長期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)

注意：人機協(xié)調(diào)好？有利于撤機？IMV和SIMV主要是在撤機時作為94壓力支持通氣（PSV）

DragerEvita4輔助自主呼吸(Assistedspontaneousbreathing，ASB)壓力支持通氣（PSV） DragerEvita4輔助自95壓力支持通氣（PSV）

患者吸氣觸發(fā)后，呼吸機提供一恒定的氣道正壓以克服吸氣阻力和擴張肺臟

提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整PS水平，提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功。 同步性能良好，PIP和Pmean較低，可減少氣壓傷等機械通氣的并發(fā)癥。壓力支持通氣（PSV） 患者吸氣觸發(fā)后，呼吸機提供一恒定的96

每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機馬上輸送預(yù)定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。每次通氣前有觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺并維持一定時間的平臺壓以后，成指數(shù)減至基線。每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機馬上輸送預(yù)定的正壓97人-機協(xié)調(diào)性好許多智能化通氣模式，均以PSV來實施對PSV的最新改進，是壓力上升時間和呼氣觸發(fā)敏感度（ETS）可調(diào)人-機協(xié)調(diào)性好98

吸氣上升時間流量的增加如果與患者的需要不相稱，壓力可以超過設(shè)置的水平（流量增加太快），或增加患者的吸氣用力（流量增加太慢），導(dǎo)致人-機不協(xié)調(diào)?，F(xiàn)在有許多新一代呼吸機在壓力通氣時可讓醫(yī)生選擇壓力上升時間以適應(yīng)患者的吸氣需要調(diào)節(jié)吸氣上升時間吸氣上升時間調(diào)節(jié)吸氣上升時間99

Pramp—壓力上升時間概念:達到呼吸機設(shè)定的供氣壓力值所需的時間。治療ARDS患者使用PCV時設(shè)置較低的Pramp值可快速升高壓力而產(chǎn)生較高的流速，與病人較強的通氣需求相協(xié)調(diào)。有時設(shè)置較高的Pramp值可令氣道壓緩慢上升,而不至于使大多數(shù)順應(yīng)性好的肺組織快速膨脹而與順應(yīng)性差的組織產(chǎn)生應(yīng)力。Pramp壓力上升時間50200低Pramp高PrampPramp—壓力上升時間Pramp壓力上升時間50200100Flow原吸氣時間ETS=25%吸氣提前結(jié)束ETS=40%Time概念：PSV時,ETS決定病人吸氣與呼氣間的切換。

臨床：

降低ETS值將延長吸氣時間,獲得較大的潮氣量,例如某病人需要更多的供氣或較長的吸氣時間,常規(guī)ETS設(shè)在25%可能會造成吸氣時間提前結(jié)束,在這種情形下,較低的ETS如15%能使病人更舒適些；COPD病人則相反,其ETS設(shè)定值可能要大于25%,讓病人較早開始呼氣。ETS設(shè)置值(10%,15%,20%,25%,30%,40%)ETS—呼氣觸發(fā)靈敏度

ExpiratoryTriggerSensitivityFlow原吸氣時間ETS=25%吸氣提前結(jié)束ETS=40%T101患者的呼氣時間常數(shù)長的（如COPD），ETS應(yīng)選較高值；呼氣時間常數(shù)短的（如ARDS，肺纖維化），ETS應(yīng)選較低值。選擇ETS的原則ETS患者的呼氣時間常數(shù)長的（如COPD），ETS應(yīng)選較高值；呼氣102吸氣時間人－機不同步PflowToolateswitchoverProperswitchoverTooearlyswitchoverETScanimprovesynchronyandchangeTiofspontaneousbreaths吸氣時間人－機不同步PflowToolateswitch103

研究表明：PSV時呼氣的不協(xié)調(diào)受許多因素影響，如設(shè)置的PSV水平，設(shè)置的壓力上升時間，患者用力的大小，患者的呼氣時間常數(shù)，患者的神經(jīng)吸氣時間等。ETS研究表明：PSV時呼氣的不協(xié)調(diào)受許多因素影響，如設(shè)置的P104PSV主要缺點當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時，如不及時增加PS水平，就不能保證足夠潮氣量，故呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用PSV。呼吸中樞驅(qū)動受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用PSV為保證PSV時的安全，必須設(shè)置“窒息通氣”作后備。PSV主要缺點當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時，如不及時增105

SIMV和PSV同為最常用的部分通氣支持，但前者是間歇性地為患者提供通氣輔助功，而后者每次呼吸均提供通氣輔助功，而且輔助功是在患者吸氣用力的基礎(chǔ)上提供的，因此更適合患者的吸氣需要，人-機協(xié)調(diào)性也更好。SIMV和PSV的區(qū)別SIMV和PSV同為最常用106Esteban等(AmJRespirCritCareMed2000;161:1450~1458)412ICU,用機1638例,所用通氣模式平時撤機時A-CV47%93%

PSV36%SIMV6%SIMV+PSV28%PSV15%SIMV5%SIMV+PSV25%間歇自主呼吸17%其他7%每天自主呼吸4%其他(BIPAP,2種以上方法)9%Esteban等(AmJRespirCritCare1072226位醫(yī)生的問卷調(diào)查日常最喜歡應(yīng)用模式A-CV62%撤機方法PSV34%SIMV或+PSV35%2226位醫(yī)生的問卷調(diào)查日常最喜歡應(yīng)用模式A-CV62%撤機108第二節(jié)自主呼吸模式第二節(jié)自主呼吸模式109降低胸內(nèi)壓，使血流動力學(xué)較少受正壓通氣的影響，增加各重要臟器的灌注改善和促使萎陷的肺泡復(fù)張，自主呼吸效率較高有較好的V/Q比值便于病人活動，主動咳嗽來改善氣道分泌物廓清便于撤機保留自主呼吸的好處降低胸內(nèi)壓，使血流動力學(xué)較少受正壓通氣的影響，增加各重要臟器110VA/QVA/QVA/QVA/Q自主呼吸（左）和控制通氣（右）對潮氣量分布的影響VA/QVA/QVA/QVA/Q自主呼吸（左）和控制通氣（右111一、持續(xù)氣道正壓（CPAP）一、持續(xù)氣道正壓（CPAP）112自主呼吸條件下，維持整個呼吸周期均氣道正壓低幅波動為自主呼吸波形，向上的壓力代表呼氣所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)自主呼吸條件下，維持整個呼吸周期均氣道正壓113CPAP為一種非指令通氣的呼吸支持能有效防止肺萎陷，提高平均氣道壓分有創(chuàng)和無創(chuàng)（經(jīng)鼻，面罩）兩種方法對循環(huán)系統(tǒng)和自主呼吸影響較小缺點：缺乏通氣支持，僅有改善氧合作用 僅適用于輕度低氧性呼衰患兒CPAP為一種非指令通氣的呼吸支持114CPAP治療適應(yīng)癥輕度低氧性呼吸衰竭ARDS,肺泡萎陷性疾病新生兒HMD，MAS上呼吸道梗阻：肥胖窒息綜合癥睡眠呼吸暫停綜合癥CPAP治療適應(yīng)癥輕度低氧性呼吸衰竭115PEEP/CPAPtPawtPawPIPCPAPPEEPPEEP流量不夠PEEP/CPAPtPawtPawPIPCPAPPEEPPE116二、雙相氣道正壓

（BiphasicPositiveAirwayPressureBIPAP）

有人將其視為兩個不同壓力水平的CPAP交替應(yīng)用，稱其為DuoPAP。在SiemensServo300呼吸機中稱為BiVent，在PB840呼吸機中稱為BiLevel，也許還有其他名稱二、雙相氣道正壓

（BiphasicPositive117兒童常用機械通氣模式課件118兒童常用機械通氣模式課件119BIPAP參數(shù)的選擇：

4個參數(shù)：Phigh、Plow、Thigh、Tlow；

頻率＝可將Phigh視為IMV

選擇原則：根據(jù)不同的疾病和患者的具體情況60Thigh＋TlowBIPAP參數(shù)的選擇：4個參數(shù)：Phigh、Plow、Th120靜態(tài)PV環(huán)上、下部折返點與壓力的關(guān)系靜態(tài)PV環(huán)上、下部折返點與壓力的關(guān)系121手術(shù)后無并發(fā)癥的設(shè)置：Thigh

2～4秒，Tlow4～8秒(相當(dāng)于IMV5～10/min)Plow

5cmH2O，

Phigh在Plow以上15～25cmH2O，取決于產(chǎn)生的VT撤機階段：隨自主呼吸的增加，Phigh減至10～20cmH2O，Plow仍5cmH2O；然后減少IMV頻率4～6/min，若患者仍呼吸平穩(wěn)，再將Phigh減至10cmH2O，若患者仍平穩(wěn)，通?？梢园喂苁中g(shù)后無并發(fā)癥的設(shè)置：Thigh2～4秒，Tlow4～8122ARDS：增加平均氣道壓，讓萎陷肺泡復(fù)張，可設(shè)置APRV-BIPAP：方法一：Thigh

2～5秒，Tlow

0.5～1.5秒(相當(dāng)于

APRV頻率9～24/min)，Plow

5cmH2O,

Phigh在Plow之上15～35cmH2O,取決于

VT和平均氣道壓方法二：Plow低拐點以上1～2cmH2O，Phigh在高拐點以下，Thigh2～4秒，Tlow

2～4秒ARDS：增加平均氣道壓，讓萎陷肺泡復(fù)張，可設(shè)置APRV-B123慢性肺?。罕苊鈩討B(tài)過度充氣和PEEPiThigh

短，Tlow長,相時比1:2Plow

1～5cm,Phigh在Plow

以上15～25cmH2O，取決于VT，應(yīng)觀察流量在呼氣末是否回到基線（零位）慢性肺病：避免動態(tài)過度充氣和PEEPiThigh短，Tlo124應(yīng)用BIPAP時，采用高壓力相的時間（TPhi）和低壓力相的時間（TPlo）是可以根據(jù)需要選擇的，雙壓力相的時間比可稱為相時比（Phase-timeRatio，PhTR），即

PhTR=TPhi/TPlo通常采用PhTR=1:2；如果采用PhTR=2:1，即類似于反比通氣的概念應(yīng)用于BIPAP模式，可稱為反比BIPAP（IR-BIPAP）應(yīng)用BIPAP時，采用高壓力相的時間（TPhi）和低壓力相的125

如果采用相時比（PhTR）≥2:1，即IR-BIPAP，且低壓（Plo）相的時間很短，自主呼吸僅在高壓力（Phi）水平階段進行，即相當(dāng)于氣道壓力釋放通氣（APRV）。IR-BIPAP方式所提供的通氣輔助和改善氧合的作用機理與APRV相同。與PSV比較，IR-BIPAP能顯著降低氣道峰壓。如果采用相時比（PhTR）≥2:1，即IR126

應(yīng)用BIPAP模式比應(yīng)用CPAP對增加患者的氧合具有更明顯作用。近年臨床應(yīng)用的經(jīng)驗表明：在疾病的各個階段，均可用BIPAP模式作為患者自主呼吸的通氣輔助、操作簡單方便且無創(chuàng)傷性。曾認(rèn)為BIPAP和APRV僅適應(yīng)用輕中度呼吸衰竭，因為它提供的機械輔助功并不是很高的。但近年已用于中重度ARDS患者應(yīng)用BIPAP模式比應(yīng)用CPAP127

“重名”現(xiàn)象，名稱相似，而實際是完全不同的通氣模式，如：雙相氣道正壓(BIPAP)(德國1989年注冊)和無創(chuàng)雙水平正壓[Bilevelpositiveairwaypressure,BiPAP(美國偉康,1989年注冊)]。前者是雙水平交替出現(xiàn)的CPAP，無論高壓相或低壓相，患者可無妨礙地進行自主呼吸；后者的通氣模式實際上是PSV＋PEEP，呼吸機在吸氣時呼氣閥是關(guān)閉的，呼氣時吸氣閥是關(guān)閉的?！爸孛爆F(xiàn)象，名稱相似，而實際是完全不同的128

無創(chuàng)BiPAP

BIPAP壓力壓力時間時間

BIPAP壓力壓力時間時間129DuoPAP

(雙水平正壓通氣)APRV(氣道壓力釋放通氣)可適用于成人/兒童/嬰兒.設(shè)定適當(dāng)?shù)膬蓚€水平壓力(PAP)進行通氣.病人在兩個水平壓力(PAP)下,均可自由自在地呼吸.在兩個水平壓力(PAP)下,均可獲得壓力支持.在兩個水平壓力(PAP)下,均可觸發(fā)自主呼吸.DuoPAP&APRVDuoPAP(雙水平正壓通氣)APRV(氣道壓力釋放通氣1301.DuoPAP/APRVPT-lowT-highP-highP-lowtttP-supportP-supportSpont.breathissupportedatP-highlevel.Spont.breathissupportedatP-lowlevel.Spont.breathisNOTsupportedatP-highlevel.Spont.breathissupportedatP-lowlevel.Passivepatient(controlbreathsonly)Activepatient(highP-support)Inactivepatient(lowP-support)Timetriggering/cyclingpatienttriggeringPatient’sinhalationactivityFlow(ETS)cycling1.DuoPAP/APRVPT-lowT-highP-131三、壓力釋放通氣（APRV)三、壓力釋放通氣（APRV)132

患者接受恒定水平的正壓和進行自主呼吸，正壓按醫(yī)生設(shè)置的頻率周期性釋放和立即重建 患者接受恒定水平的正壓和進行自主呼吸，正壓按醫(yī)生設(shè)置的頻率133APRV的初始設(shè)置

設(shè)置恰當(dāng)?shù)腇iO2以維持PaO2≥60mmHg；設(shè)置CPAP初始為20cmH2O；PEEP（FRC）：0～10cmH2O；TE固定于1.5”～3(＝R×dyn)以避免PEEPi的產(chǎn)生。APRV頻率4～8次/分，取決于鎮(zhèn)靜的情況。APRV的初始設(shè)置設(shè)置恰當(dāng)?shù)腇iO2以維持PaO2134APRV的優(yōu)點

允許自主呼吸，減少肺泡過度擴張和醫(yī)源性肺損傷的潛在危險。而且在低氣道峰壓和PEEP的情況下，使通氣/血流灌注（V/Q）比例改善，血流動力學(xué)的損害較小APRV的優(yōu)點允許自主呼吸，減少肺泡過度擴張和醫(yī)源性135APRV缺點

對于順應(yīng)性差的患者，應(yīng)用APRV的效果尚未評價。嚴(yán)重氣流阻塞患者不能應(yīng)用APRV

。必須仔細(xì)監(jiān)測每分通氣量。如果呼吸頻率增至30次/分，可產(chǎn)生過高的PEEPiAPRV缺點對于順應(yīng)性差的患者，應(yīng)用APRV的136兒童常用機械通氣模式課件137第三節(jié)雙重控制模式

(Dualcontrolmodes)第三節(jié)雙重控制模式

(Dualcontrolmod138目前控制通氣模式下的問題容量控制模式VC氣道壓力可變，在氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低的情況下容易導(dǎo)致氣道壓力過高流速波形為方波或遞增波，病人感覺不適壓力控制模式PC氣道峰壓固定，在氣道阻力或肺順應(yīng)性改變的情況下不能保證潮氣量為達到目標(biāo)潮氣量，需要經(jīng)常調(diào)整壓力水平，增加工作量目前控制通氣模式下的問題容量控制模式VC壓力控制模式PC139優(yōu)勢整合容量控制VC預(yù)設(shè)潮氣量，保證通氣效率壓力控制VC控制氣道峰壓，減少肺損傷PRVC模式集合了兩種通氣模式的優(yōu)點優(yōu)勢整合容量控制VC壓力控制VCPRVC模式集合了兩種通140雙重控制模式定壓型通氣的優(yōu)點是人-機協(xié)調(diào)性好，易限制氣道峰壓和有利于氣體交換。缺點是不能保證恒定潮氣量。定容型通氣的優(yōu)點是能保證恒定潮氣量雙重控制模式讓呼吸機建立自動反饋功能，在病人的呼吸阻力和呼吸用力不斷變化的情況下，對通氣壓力和容量進行雙重控制來達到預(yù)定的目標(biāo)潮氣量對壓力和容量同時進行雙重控制是不可能的

雙重控制模式定壓型通氣的優(yōu)點是人-機協(xié)調(diào)性好，易限制氣道峰壓141

能將定壓型通氣和定容型通氣這兩大類的優(yōu)點保留，同時避免它們的缺點。以定壓型通氣的方式工作，不足氣量以定容型通氣來補充，或通過持續(xù)監(jiān)測肺順應(yīng)性，自動調(diào)節(jié)吸氣壓力來達到預(yù)定的潮氣量

容量保障壓力支持通氣（VAPSV）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）容量支持通氣（VSV）自動調(diào)節(jié)雙重控制模式(DualControls)容量保障壓力支持通氣（VAPSV）自動雙重控制模式(142雙重控制模式可分為兩類

一、對每次呼吸均進行雙重控制

屬此類模式的有：鳥牌（Bird8400Sti和Tbird）呼吸機的容量保障壓力支持（volumeassuredpressuresupport，VAPS）和熊牌（Bear1000）呼吸機的壓力擴增（pressureaugmentation，PA）雙重控制模式可分為兩類一、對每次呼吸均進行雙重控制143容量保障壓力支持通氣

（Volume-AssuredPressureSupportVentilation

VAPSV）

將PSV和容量輔助通氣（VAV）結(jié)合，以便提供比VAV更好的吸氣流速，減少患者的呼吸負(fù)荷。同時為患者提供恒定潮氣量容量保障壓力支持通氣

（Volume-AssuredPr144兒童常用機械通氣模式課件145容量保障壓力支持通氣的壓力、流量曲線容量保障壓力支持通氣的壓力、流量曲線146工作原理

PSV與VA-CV有機結(jié)合

通氣由患者或呼吸機觸發(fā)，觸發(fā)后的吸氣由PSV的按需流速與定容型的恒定流速同時輸送，呼吸機以盡快速度達到預(yù)定PS水平，呼吸機快速測算出已輸入氣量，與預(yù)設(shè)VT比較，如輸入氣量已達預(yù)設(shè)VT，即轉(zhuǎn)為呼氣，此時實際上是PSV。若達預(yù)定壓力水平后輸入氣量少于預(yù)設(shè)VT，隨著PSV流量減速，呼吸將從PSV轉(zhuǎn)換到定容型通氣，此時流量仍保持恒定，但增加吸氣時間直至達預(yù)設(shè)VT工作原理PSV與VA-CV有機結(jié)合147VAPS的通氣過程

主要以PSV來實施，VT不足時以定容型通氣來補充和保障。為成功應(yīng)用VAPS，選擇適當(dāng)?shù)膲毫χС炙?、定容通氣的流量和預(yù)定VT十分重要，如果設(shè)置的壓力太高或VT太小，所有呼吸都將是PSV，容量保障不起作用，并可能發(fā)生實際輸入VT大于預(yù)設(shè)VT的情況VAPS的通氣過程主要以PSV來實施，VT不足時148

如果恒定流量設(shè)置太高，所有呼吸都將從PSV轉(zhuǎn)換為定容型通氣。如果壓力設(shè)置太低，峰流量就過低，PSV轉(zhuǎn)換到定容通氣將發(fā)生于呼吸的晚期，吸氣時間可能延長。但若吸氣時間超過3秒，呼吸機會自動切換為呼氣。較常用的一種方法是設(shè)置的PS水平等于容量控制通氣VT理想時的平臺壓，吸氣流量的設(shè)置和調(diào)整應(yīng)使患者的吸氣時間恰當(dāng)如果恒定流量設(shè)置太高，所有呼吸都將從PSV轉(zhuǎn)換為定149

研究顯示：與VAV比較，VAPSV時不僅可保障預(yù)設(shè)潮氣量，而且患者的通氣負(fù)荷、呼吸驅(qū)動顯著降低，呼吸窘迫者降低更明顯，說明VAPSV可改善自主呼吸和機械通氣間的協(xié)調(diào)性，降低呼吸功的隱性消耗，提高通氣效率研究顯示：與VAV比較，VAPSV時不僅可保障預(yù)設(shè)150二、通過連續(xù)多次呼吸進行雙重控制

應(yīng)用微電腦處理系統(tǒng)和現(xiàn)代監(jiān)測技術(shù)（尤其是精確的微型傳感器），持續(xù)監(jiān)測病人的肺功能參數(shù)(如順應(yīng)性)，根據(jù)反饋信息自動調(diào)節(jié)吸氣壓以維持呼吸機某一變量(如潮氣量)于預(yù)定范圍。二、通過連續(xù)多次呼吸進行雙重控制應(yīng)用微電腦處理151(一)壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣

(PressureRegulatedVolumeControlVentilation

PRVC)（西門子300/300A）；又稱適應(yīng)性壓力通氣（AdaptivePressureVentilation，APV）（伽俐略）；自動流量（Auto-Flow）（Evita4）；容量控制+（VolumeControl+，VCV+）（PB840）；可變型壓力控制（VariablePressureControl，VPC）（Venturi）(一)壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣

(PressureRegu152PRVC兼具定壓型通氣和定容型通氣兩種模式的特點。以PCV模式來實施，通過不斷調(diào)整PC水平達預(yù)定潮氣量。PRVC兼具定壓型通氣和定容型通氣兩種模式的特點。以P153第一次呼吸為目標(biāo)潮氣量的容量控制呼吸，暫停時間為10%，以暫停期的壓力為下次呼吸的壓力值，每次呼吸間調(diào)節(jié)壓力值以保證以最低的氣道壓力輸送目標(biāo)潮氣量，最大壓力值為預(yù)設(shè)壓力報警下5cmH2O第一次呼吸為目標(biāo)潮氣量的容量控制呼吸，暫停時間為10%，以暫154兒童常用機械通氣模式課件155PRVC主要優(yōu)點①人-機協(xié)調(diào)好，可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑②潮氣量恒定，可保障自主呼吸力學(xué)不穩(wěn)定患者的通氣安全，避免應(yīng)用PCV時應(yīng)密切監(jiān)測潮氣量和頻繁調(diào)整吸氣壓力的需要③吸氣流速波型為減速波，氣道阻塞時可減少渦流，從而減少壓力消耗，降低吸氣峰壓。但預(yù)設(shè)吸氣壓力水平不能太低，否則可因微電腦自動調(diào)整吸氣壓力的范圍太小而難以達到預(yù)設(shè)潮氣量PRVC主要優(yōu)點①人-機協(xié)調(diào)好，可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌肉156PRVC模式的臨床應(yīng)用◆需要嚴(yán)格控制氣道壓，同時又要保證通氣效率時，如支氣管哮喘、急性肺損傷等◆血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者◆氣道阻力及順應(yīng)性變化較大時◆肺保護性通氣策略PRVC模式的臨床應(yīng)用◆需要嚴(yán)格控制氣道壓，同時又要保證通氣157Auto-Flow1.本身不是一種獨立工作模式2.對VC模式功能擴展的輔助通氣技術(shù)3.定容模式下以最低吸氣壓力輸送設(shè)定潮氣量4.VC輔用auto-flow吸氣流速隨患者病情(順應(yīng)性、阻力)變化而變化，吸氣峰流速、吸氣平均流速與系統(tǒng)順應(yīng)性、阻力負(fù)相關(guān)，有可能進一步改善人機協(xié)調(diào)性Auto-Flow1.本身不是一種獨立工作模式158Auto-Flow VC輔用auto-flow后送氣壓力波形由漸升變?yōu)楹銐翰ㄐ危鼩饬魉儆珊懔鞣讲ㄗ優(yōu)闈u降波形，變成類似壓力控制通氣(PCV)模式波形，理論上更有利于氣體在肺內(nèi)的分布和通氣血流比值的提高，從而改善氣體分布，改善通氣血流比值A(chǔ)uto-Flow VC輔用auto-flow后送氣壓力波159(二)容量支持通氣

（VolumeSupportVentilation

VSV）

如果將PRVCV與PSV聯(lián)合應(yīng)用，即為VSV。換言之，其基本通氣模式是PSV，但為了保證PSV時潮氣量的穩(wěn)定，微電腦根據(jù)每次呼吸測定的肺胸順應(yīng)性的壓力—容量關(guān)系，自動調(diào)節(jié)PS水平。以保證潮氣量達預(yù)設(shè)值(二)容量支持通氣

（VolumeSupport160VSV

如果實際通氣頻率低于預(yù)設(shè)頻率，呼吸機會自動增加VT以維持預(yù)設(shè)VE，但VT最大不超過預(yù)設(shè)VT的150%。例如，理想VT是500ml，設(shè)置的呼吸頻率是15/min，那么設(shè)置的VE為7.5L/min。若患者的呼吸頻率低于15/min，VT目標(biāo)值將自動增加，但最大VT不會超過750ml，以維持VE不低于預(yù)定水平VSV如果實際通氣頻率低于預(yù)設(shè)頻率，呼吸機會161VSV

隨著患者呼吸能力的增加，可自動降低PS水平，直至自動轉(zhuǎn)換為自主呼吸。如兩次呼吸間隔時間過長（成人20秒，兒童15秒，新生兒10秒），呼吸機將自動從VSV模式轉(zhuǎn)換為PRVC模式VSV隨著患者呼吸能力的增加，可自動降低PS水平，直至162容量支持通氣的壓力、流量曲線容量支持通氣的壓力、流量曲線163VSV適用于下列臨床情況①自主呼吸能力不健全、呼吸力學(xué)（阻力、順應(yīng)性等）不穩(wěn)定者；如大手術(shù)后恢復(fù)期、麻醉蘇醒期等②應(yīng)用VCV模式，氣道壓很高，而應(yīng)用PSV又不能保證潮氣量或需頻繁調(diào)整PSV水平者，如重癥哮喘③臨床病情復(fù)雜，呼吸病理生理多變，如急性肺損傷，ARDS，多臟器功能不全等④撤機過程中應(yīng)用VSV適用于下列臨床情況①自主呼吸能力不健全、呼吸力學(xué)（阻力164PRVC和VSV共同優(yōu)點①減少鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑的用量②患者感覺舒適③保持較低的氣道峰壓④改善機械通氣對循環(huán)的不良影響⑤以輔助通氣取代控制通氣⑥縮短撤機過程，減少住ICU時間⑦減少肺氣壓傷等機械通氣并發(fā)癥PRVC和VSV共同優(yōu)點①減少鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑的用量165

VAV和VSV均屬部分通氣支持，吸氣靠患者觸發(fā)，通氣均能保證潮氣量，但VAV在吸氣觸發(fā)后，呼吸機以預(yù)設(shè)條件來提供潮氣量、吸氣流速和控制吸呼時比；而VSV在吸氣觸發(fā)后，通氣以PSV方式來進行，即提供一恒定吸氣壓力輔助外，吸氣流速，吸氣深度和吸呼時比由患者自己控制。潮氣量的保證是依靠自動調(diào)整PS水平來實現(xiàn)的。VAV和VSV的區(qū)別VAV和VSV均屬部分通氣支持，166兒童常用機械通氣模式課件167雙重控制通氣模式具有以下特點

(1)努力保留定壓型和定容型兩大類模式的優(yōu)點，同時避免它們的缺點；(2)能按照肺功能的監(jiān)測指標(biāo)自動設(shè)置和調(diào)整呼吸機參數(shù)，便于限制過高的肺泡壓和過大潮氣量，改善人-機協(xié)調(diào)性，能以最低的氣道壓來滿足適當(dāng)?shù)某睔饬?，有利于預(yù)防機械通氣并發(fā)癥；(3)縮短撤機過程，減少住ICU時間雙重控制通氣模式具有以下特點(1)努力保留定168主要缺點

(1)容量的補充或壓力的調(diào)整都取決于潮氣量(VT)的測定，VT測定的任何誤差均會導(dǎo)致呼吸機自動調(diào)控上的失誤

(2)如果患者因呼吸困難加重而增加吸氣用力，在患者非常需要增加通氣支持水平時，呼吸機提供的壓力卻可能減低；

(3)當(dāng)呼吸機降低壓力水平時，患者的平均氣道壓下降，潛在降低氧合的可能性主要缺點(1)容量的補充或壓力的調(diào)整都取決于169雙重控制通氣的概念總結(jié)通氣模式實際工作模式

調(diào)控的參數(shù)目的VAPSPRVCVSVAutoModePSV（或PCV）

PCVPSVVSV或PSVVCV補充PCPSVCV、PCV或PRVC備用保證VT保證VT和VE保證VT和VE盡量多用支持模式，以控制模式保安全雙重控制通氣的概念總結(jié)通氣模式實際工作模式調(diào)控的參170(三)自動模式

在西門子300A呼吸機上稱為自動模式（AutoMode）、在Venturi呼吸機上稱為可變式壓力支持/可變式壓力控制（VariablePressureSupport/VariablePressureControl）(三)自動模式在西門子300A171

自動模式是將VSV和PRVC結(jié)合成單個模式，如果患者無力觸發(fā)，呼吸機提供PRVC，所有呼吸都是PCV通氣，并通過自動增加或減少壓力來維持醫(yī)生設(shè)置的理想潮氣量，如果患者連續(xù)2次觸發(fā)，呼吸機即轉(zhuǎn)換成VSV。若患者呼吸暫停12秒（兒童8秒，新生兒5秒），呼吸機將自動轉(zhuǎn)換為PRVC。自動模式是將VSV和PRVC結(jié)合成單172支持模式控制模式VSVPSVVSVPRVCPCVVCV連續(xù)2次觸發(fā)成人12S兒童8S新生兒5S支持模式控制模式VSVPRVC連續(xù)2次觸發(fā)成人12S兒童8S173

兩個模式互相轉(zhuǎn)換時，峰壓相同。自動模式也可將PCV與PSV、VCV與VSV之間互相轉(zhuǎn)換，在VCV轉(zhuǎn)至VSV時，VSV的壓力等于VCV時的平臺壓。如果沒有吸氣平臺壓可以應(yīng)用，那么初始壓力的計算為：（峰壓－PEEP）×50%＋PEEP

自動模式的作用：盡量多用支持通氣模式，以控制通氣模式作后備以保證安全

兩個模式互相轉(zhuǎn)換時，峰壓相同。自動模式也可將174第四節(jié)閉合環(huán)通氣第四節(jié)閉合環(huán)通氣175閉合環(huán)路通氣

(Closedloopventiation，CLV)

所謂“CLV”，通俗地說，可稱為“全自動控制”“智能化通氣”。呼吸機模擬醫(yī)生實施機械通氣的全過程，獲取患者的通氣需要和各相關(guān)資料，自動監(jiān)測各項指標(biāo)，分析監(jiān)測結(jié)果并及時自動調(diào)整呼吸機參數(shù)。閉合環(huán)路通氣

(Closedloopventiation176

“閉合環(huán)系統(tǒng)”一個簡單的例子是家里的恒溫器，房主預(yù)設(shè)一理想溫度，溫度計監(jiān)測實際溫度并與預(yù)設(shè)溫度相比較，若兩者存在差異，恒溫器即增加或降低溫度使實際溫度與預(yù)設(shè)溫度相符合。顯然，機械通氣患者的處理比居室溫度的自動調(diào)整要復(fù)雜和困難得多。“閉合環(huán)系統(tǒng)”一個簡單的例子是家里的恒溫器177其關(guān)鍵問題：哪些輸入指標(biāo)是重要的？對某指標(biāo)的改變是否有一種或多種解釋？如有多種，哪種解釋是正確的？根據(jù)這種解釋，如何調(diào)整呼吸機參數(shù)？要回答和處理這些問題，對于有經(jīng)驗的醫(yī)生尚且不易，何況我們要將此任務(wù)交給CLV來完成。其關(guān)鍵問題：哪些輸入指標(biāo)是重要的？178與氣體交換有關(guān)的指標(biāo)：PaCO2，pH，PaO2，SaO2，CO2產(chǎn)量肺力學(xué)指標(biāo)：順應(yīng)性，阻力，PEEPi患者的呼吸驅(qū)動：P0.1其他因素：如血流動力學(xué)參數(shù)可能輸入CLV系統(tǒng)的指標(biāo)與氣體交換有關(guān)的指標(biāo)：PaCO2，pH，PaO2，SaO2，179

由于動脈插管連續(xù)自動監(jiān)測血氣在技術(shù)上沒有解決，至今尚沒有哪一種CLV系統(tǒng)能以氣體交換指標(biāo)為標(biāo)志。曾有學(xué)者以潮氣末CO2作為通氣標(biāo)志研制了CLV系統(tǒng)，但該系統(tǒng)在潮氣末CO2濃度降低時，不能鑒別是肺泡通氣過度還是生理死腔增加由于動脈插管連續(xù)自動監(jiān)測血氣在技術(shù)上沒有解決180常用輸出指標(biāo)

FiO2，每分通氣量(VE)，對既定VE的理想頻率(f)和理想潮氣量(VT)，I:E比，以及有利于撤機的通氣支持的調(diào)整。大多數(shù)輸出指標(biāo)都需要利用輸入指標(biāo)，由于目前的呼吸機還不能測定和輸入有關(guān)氧合或通氣的信息，因此也就難以自動改變FiO2和PEEP水平或自動調(diào)整VE

。目前的呼吸機，只能根據(jù)患者的理想體重，計算出所需VE

，然后醫(yī)生根據(jù)血氣結(jié)果，增加或減少VE的設(shè)置。常用輸出指標(biāo)FiO2，每分通氣量(VE)，對181一、指令每分鐘通氣

(MandatoryMinuteVentilationMMV）定義：呼吸機按預(yù)定每分通氣量給患者通氣，存在自主呼吸時，呼吸機僅補充不足的每分通氣量。臨床上應(yīng)用MMV主要是為了保證患者在撤機時從控制通氣到自主呼吸的平穩(wěn)過渡，避免通氣不足的發(fā)生一、指令每分鐘通氣

(MandatoryMinute182MMV示意圖MMV示意圖183

應(yīng)用MMV的主要危險

有些呼吸淺快的患者，自主呼吸雖然能夠達到預(yù)定每分通氣量，呼吸機也不再給予通氣支持，但每分鐘有效通氣量不足，從而導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸頻快患者不宜應(yīng)用MMV應(yīng)用MMV的主要危險有些呼吸184二、適應(yīng)性支持通氣

（adaptivesupportventilationASV）二、適應(yīng)性支持通氣

（adaptivesupportv185工作原理

根據(jù)體重和臨床情況，設(shè)置每分通氣量(MMV)，呼吸機先提供5次試驗通氣，自動測出患者的動態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)和呼氣時間常數(shù)(Rcexp)，然后根據(jù)計算“最小呼吸功”的Otis公式，算出理想頻率(f)和理想潮氣量(VT)，再用P-SIMV(無自主呼吸時)或PSV(自主呼吸時)來實施。ASV也可理解為：MMV＋P-SIMV＋PSV的理想組合工作原理根據(jù)體重和臨床情況，設(shè)置每分通氣186ASV優(yōu)點(1)適應(yīng)各種患者和不同臨床情況(2)盡量簡化參數(shù)的設(shè)置和通氣過程中的調(diào)試(3)