左洛復(fù)治療卒中后抑郁目錄神經(jīng)內(nèi)科選擇抗抑郁藥的原則-STEPS原則左洛復(fù)治療卒中后抑郁（PSD）的獨特優(yōu)勢2左洛復(fù)治療卒中后抑郁根據(jù)神內(nèi)科軀體疾病伴抑郁患者的特點選擇藥物安全療效患者伴發(fā)軀體疾病，藥物間相互作用小顯得尤為重要副作用輕微，依從性高不產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用和影響認(rèn)知不成癮或依賴OutpatientManagementofDepression(The3rdEdition).SheldonH.Preskorn.3左洛復(fù)治療卒中后抑郁OutpatientManagementofDepression(The3rdEdition).SheldonH.Preskorn.神經(jīng)內(nèi)科抗抑郁藥的選擇原則—STEPSSSimplicity服用方便SSafety安全TTolerance耐受性好EEfficacy療效好PPayment價格優(yōu)4左洛復(fù)治療卒中后抑郁左洛復(fù)在PSD領(lǐng)域的優(yōu)勢臨床證據(jù)豐富5左洛復(fù)治療卒中后抑郁抗抑郁、抗焦慮作用舍曲林-與眾不同的SSRI療效改善精力不足、動力缺乏、興趣缺乏等癥狀對于帕金森伴抑郁患者有獨特優(yōu)勢安全性：對催乳素、體重、性功能等影響小多巴胺再攝取抑制帶來的優(yōu)勢療效可能具有治療精神病性抑郁、改善焦慮、心境穩(wěn)定、治療強迫癥等作用安全性：可能具有神經(jīng)保護、改善認(rèn)知功能的效果σ1受體帶來的優(yōu)勢SRIDRIσ舍曲林1沈漁邨主編.精神病學(xué)第五版.人民衛(wèi)生出版社.2009年10月2NewhousePA,etal.JClinPsychiatry.2000;61(8)559-5683StahlSM.精神藥理學(xué)精要：神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用.P464.4.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)心理學(xué)與行為神經(jīng)病學(xué)組.帕金森病抑郁、焦慮及精神病性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療指南.中華神經(jīng)雜志.2013,46(1):56-605.ThierryTrenque,etal.DrugSaf2011;34(12)1161-11666.GoodnickPJ,etal.ExpertOpinPharmacother.2000;1(5)903-9167.AlessandroSerretti,etal.JClinPsychiatry2010;71(10)1259-12726左洛復(fù)治療卒中后抑郁常見抗抑郁藥對5-HT/DA相對親和力比較:

舍曲林對DA的相對親和力最大，作用最強BymasterFP,etal.ExpertOpinInvestigDrugs.

2003Apr;12(4):531-43OwensMJetal.BiolPsychiatry.2001;50:345-3508693300376941824444242245-HT/DA相對親和力舍曲林文拉法辛帕羅西汀氟伏沙明度洛西汀氟西汀西酞普蘭已有多項研究證明，舍曲林對DA系統(tǒng)具有獨特的再攝取抑制作用，因此可以有效改善患者認(rèn)知及執(zhí)行功能，且對患者的警覺性影響小，對催乳素水平影響小。7左洛復(fù)治療卒中后抑郁在PSD領(lǐng)域的臨床證據(jù)多根據(jù)2012年Cochrane綜述，舍曲林在PSD領(lǐng)域的臨床研究數(shù)量排第二位舍曲林是Lancet雜志推薦的具有良好的療效、安全性平衡的抗抑郁藥舍曲林是神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科疾病伴抑郁循證證據(jù)最多的抗抑郁藥之一3020100氟西汀舍曲林帕羅西汀西酞普蘭艾司西酞普蘭28111061MeadGE,etal.CochraneDatabaseSystRev.2012Nov14;11:CD009286.；CiprianiA,etal.Lancet.2009;373(9665)746-758有效性、安全性得到公認(rèn)舍曲林的優(yōu)勢臨床研究數(shù)量8左洛復(fù)治療卒中后抑郁LynneTurner-Stokes,etal.ClinRehabil.2002;16(3):248-260有關(guān)卒中后抑郁治療的證據(jù)回顧發(fā)現(xiàn)：左洛復(fù)?理論上可做為卒中后抑郁患者的佳選由于舍曲林鎮(zhèn)靜作用小，而且與華法林沒有相互作用的報道，理論上可作為治療卒中后抑郁的佳選之一9左洛復(fù)治療卒中后抑郁左洛復(fù)?顯著改善心血管、腦血管、外周血管疾病、糖尿病、關(guān)節(jié)炎患者的抑郁癥狀多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的為期8周研究：入組年齡≥60歲的重性抑郁患者，這些患者至少1種下列軀體疾?。盒难懿　⒛X血管病、外周血管疾病、糖尿病、關(guān)節(jié)炎。Sheikh,etal.JAmGeriatrSoc.2004;52:86-92.HAMD：漢密爾頓抑郁量表10左洛復(fù)治療卒中后抑郁左洛復(fù)?可有效改善卒中后抑郁患者的抑郁癥狀和神經(jīng)功能缺損抑郁癥狀HAMD量表評分左洛復(fù)?組對照組（常規(guī)治療）05015202524.0623.475.0517.2神經(jīng)功能受損MESSS量表評分左洛復(fù)?組對照組（常規(guī)治療）05015202524.5225.7810.4315.46治療前治療后一項探討左洛復(fù)?治療卒中后抑郁的療效及對神經(jīng)功能康復(fù)作用的研究，共納入68例卒中后抑郁患者，對照組采用常規(guī)治療，左洛復(fù)?組采用常規(guī)治療加左洛復(fù)?50mg/d治療，治療8周研究結(jié)果顯示，左洛復(fù)?可改善卒中后抑郁，左洛復(fù)?組MESSS量表評分的改善優(yōu)于對照組(MESSS量表評估患者神經(jīng)功能的缺損程度，分值減低表明患者的神經(jīng)功能有所恢復(fù))HAMD量表：漢密爾頓抑郁評分量表

MESSS量表：改良愛丁堡-斯堪的那維亞卒中量表朱喜紅.中國臨床康復(fù).2004;8(18):364111左洛復(fù)治療卒中后抑郁左洛復(fù)?可有效治療卒中后抑郁并改善患者的日常生活能力Zung量表評分治療前4周后8周后12周后*#*#**##55253035404550左洛復(fù)?組改善卒中后抑郁的療效優(yōu)于對照組*#*#**#ADL量表評分治療前4周后8周后12周后30507090日常生活能力變化一項為期5個月、探討左洛復(fù)?治療老年卒中后抑郁療效和對卒中康復(fù)影響的研究，共納入老年卒中后抑郁患者130例，隨機分為對照組和左洛復(fù)?組，對照組采用常規(guī)治療(腦出血患者應(yīng)用腦復(fù)康、銀杏葉和維生素E治療，腦梗死患者給予尼莫地平、銀杏葉和維生素E治療)，左洛復(fù)?組除常規(guī)治療外加服左洛復(fù)?50mg/d，治療12周研究結(jié)果顯示：左洛復(fù)?治療老年卒中后抑郁有效，患者ADL量表的改善情況顯著優(yōu)于對照組，P<0.05(ADL量表評分提高，表明患者的日常生活能力改善)左洛復(fù)?組治療4周、8周及12周后，與治療前比較，*P<0.05、**P<0.01;左洛復(fù)?組治療4周、8周及12周后，與對照組比較，#P<0.05、##P<0.01Zung：抑郁自評量表

ADL：日常生活能力量表謝瑞滿,等.中國臨床神經(jīng)科學(xué).2005;13(3):294-297對照組左洛復(fù)?組47.949.338.744.135.441.530.939.736.634.166.758.978.465.488.779.812左洛復(fù)治療卒中后抑郁左洛復(fù)在PSD領(lǐng)域的優(yōu)勢獨特的臨床作用13左洛復(fù)治療卒中后抑郁EffectsofSelectiveSerotoninReuptakeInhibitorTherapyonEndothelialFunctionandinflammatoryMarkersinPatientsWithCoronaryHeartDisease舍曲林對冠心病患者血管內(nèi)皮功能和炎性標(biāo)記物的作用CPizzi,etal.ClinPharmacolTher.

2009Nov;86(5):527-32研究結(jié)果：經(jīng)過20周治療，舍曲林組與安慰劑組相比：有效改善患者的抑郁情緒；顯著降低C反應(yīng)蛋白（CRP）和白介素-6（IL-6）水平；舍曲林組患者的“血流依賴性的內(nèi)皮介導(dǎo)的血管擴張”功能（FMD，F(xiàn)low-dependentendothelium-MediatedDilation）有顯著改善研究結(jié)論：舍曲林能夠改善冠心病伴抑郁癥狀患者的血管內(nèi)皮功能，并降低炎性標(biāo)記物水平14左洛復(fù)治療卒中后抑郁5-HT是血小板激活的關(guān)鍵物質(zhì)，用膠原蛋白和凝血酶進(jìn)行雙重刺激時，服用SSRI患者體內(nèi)的血小板的聚集功能比那些未服用SSRI的患者要弱，這個作用和阿司匹林些類似。雖然需要進(jìn)一步的研究，但這些假說提出的機制也可能是SSRI減少血栓形成的機制舍曲林對于血小板的作用蔡智立等，國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2012,39(6)

:526-529.有研究證實，舍曲林在富含血小板的血清中有直接降低血小板活性和降低凝血功能的作用15左洛復(fù)治療卒中后抑郁左洛復(fù)在PSD領(lǐng)域的優(yōu)勢安全性佳16左洛復(fù)治療卒中后抑郁治療卒中后抑郁，在合理選擇藥物的同時，應(yīng)當(dāng)注意抗抑郁藥物與神經(jīng)內(nèi)科藥物之間的相互作用，從而提高療效并且減少不良反應(yīng)的發(fā)生17左洛復(fù)治療卒中后抑郁PreskornSH.Outpatientmanagementofdepression:aguidefortheprimary-carepractitioner.2ndedition.USA:ProfessionalCommunications.不同SSRI體內(nèi)研究數(shù)量涉及患者數(shù)左洛復(fù)9100氟西汀671帕羅西汀552氟付沙明212西酞普蘭18有關(guān)左洛復(fù)影響CYP2D6酶的體內(nèi)研究相對充分18左洛復(fù)治療卒中后抑郁本研究為伴軀體疾病的抑郁癥患者使用舍曲林治療提供了強大的醫(yī)學(xué)證據(jù)GlassmanAH,etal.JAMA,2002;288(6):701-709SertralineTreatmentofMajorDepressioninPatientsWithAcuteMIorUnstableAngina“舍曲林治療伴有急性心梗或不穩(wěn)定心絞痛抑郁癥患者研究”是精神科非常經(jīng)典的SADHART研究---fortheSertralineAntidepressantHeartAttachRandomizedTrial(SADHART)group舍曲林能夠安全、有效的治療伴有急性心梗和不穩(wěn)定心絞痛、而不伴有其他致命性軀體疾病的抑郁癥患者研究結(jié)論20左洛復(fù)治療卒中后抑郁SADHART研究主要終點顯示：舍曲林對左心室射血分?jǐn)?shù)無影響GlassmanAH,etal.JAMA,2002;288(6):701-70921左洛復(fù)治療卒中后抑郁舍曲林對各項心血管指標(biāo)均無影響，與安慰劑相比均沒有差異心率次/分血壓mmHg收縮壓舒張壓PR期間毫秒QRS時間毫秒QTc毫秒室性早搏出現(xiàn)過100次/分以上室性早搏的患者百分比（％）左洛復(fù)組(n=159)安慰劑組(n=157)GlassmanAH,etal.JAMA,2002;288(6):701-709127130767764661671739898418419142322左洛復(fù)治療卒中后抑郁SADHART研究表明舍曲林不僅能夠有效改善心血管疾病伴發(fā)抑郁癥患者的情緒問題，而且藥物相互作用小，對患者更安全入組患者合并用藥多達(dá)11種，所有患者均服用了治療心血管疾病的藥物;合并多種藥物治療后，舍曲林和安慰劑組患者“嚴(yán)重心血管不良事件”的發(fā)生率相似。從數(shù)值上看，舍曲林組患者相關(guān)心血管不良事件的發(fā)生率（14.5%）低于安慰劑組（22.4%）

嚴(yán)重心血管不良事件包括：死亡、心肌梗死、充血性心力衰竭、卒中、心絞痛GlassmanAH,etal.JAMA,2002;288(6):701-709SADHART研究入選患者服用不同種類心血管藥物的比例阿司匹林91%β-受體阻斷劑78%他汀類85%ACE抑制劑53%硝酸鹽類66%23左洛復(fù)治療卒中后抑郁從說明書看左洛復(fù)?安全性左洛復(fù)?中文說明書老年用藥與年輕人比，總體療效模式、不良反應(yīng)模式及安全性模式無差異腎功能損害腎臟疾病不影響舍曲林的藥代動力學(xué)和蛋白結(jié)合作用腎功能損傷患者無需調(diào)整劑量中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑和酒精每日同時服用舍曲林200mg不會增加乙醇、卡馬西平、氟哌啶醇或苯妥英對健康受試者認(rèn)知功能和精神運動性活動能力的作用每日200mg舍曲林長期服藥并不顯著抑制苯妥英的代謝對其血藥濃度無明顯影響可引起較小的凝血酶原時間延長，但臨床意義尚不明確華法林24左洛復(fù)治療卒中后抑郁藥品名稱老年患者舍曲林1無需調(diào)整劑量氟伏沙明2緩慢增量西酞普蘭3超過65歲劑量減半氟西汀4無需調(diào)整劑量帕羅西汀5初始劑量酌減，不宜超過40mg/d.老年患者用藥應(yīng)注意合并用藥情況、藥物劑量及藥物的鎮(zhèn)靜作用左洛復(fù)-老年患者處方顧慮更少1.OutpatientManagementofDepression(The3rdEdition).SheldonH.Preskorn.2.氟伏沙明中文說明書3.西酞普蘭中文說明書4.氟西汀中文說明書5.帕羅西汀英文說明書25左洛復(fù)治療卒中后抑郁OutpatientManagementofDepression(The3rdEdition).SheldonH.Preskorn.左洛復(fù)中國說明書針對特殊人群的治療，舍曲林較為安全26左洛復(fù)治療卒中后抑郁*根據(jù)完全校正線性模型(α取0.05作為顯著性檢驗的標(biāo)準(zhǔn))，劑量與QT間期顯著相關(guān)?根據(jù)完全校正線性模型(α取0.05作為顯著性檢驗的標(biāo)準(zhǔn))，指定劑量的QT間期與前劑量QT間期之間有顯著性差異一項納入38,397例在1990年2月-2011年8月期間處方過抗抑郁劑或美沙酮△的成年患者的電子數(shù)據(jù)研究，對處方抗抑郁劑后14-90天心電圖記錄的校正QT間期與劑量的關(guān)系進(jìn)行分析結(jié)果顯示：西酞普蘭顯示出劑量相關(guān)的QT間期延長(P<0.01)艾司西酞普蘭顯示出劑量相關(guān)的QT間期延長(P<0.001)舍曲林未顯示出劑量相關(guān)的QT間期延長△:美沙酮是已知會引起QT間期延長的類阿片物質(zhì)，納入以檢驗分析的敏感性CastroVM,etal.BMJ.2013;346:f288有研究顯示，舍曲林對QT間期影響相對小，艾司西酞普蘭顯示出劑量相關(guān)的QT間期延長27左洛復(fù)治療卒中后抑郁左洛復(fù)合適的半衰期不會產(chǎn)生體內(nèi)蓄積和停藥反應(yīng)合適的半衰期和達(dá)穩(wěn)時間既不會由于過長而導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，也不會因為過短而產(chǎn)生停藥反應(yīng)藥品名稱氟西汀西酞普蘭左洛復(fù)帕羅西汀氟伏沙明線性動力學(xué)NoYesYesNoNo半衰期(天)2-4(7-15)1.5110.5-1達(dá)穩(wěn)時間(天)30-606-74-54-53-5陳彥方，顧牛范.新編臨床精神藥物手冊.北京.山東科學(xué)技術(shù)出版社.1998：88舍曲林Yes14-528左洛復(fù)治療卒中后抑郁JClinPsychopharmacol.1996;16(5):356-362一項回顧性的病例綜述研究，納入了352例接受過氯丙咪嗪或SSRIs類藥物治療的患者研究結(jié)果顯示，服用帕羅西汀和氟伏沙明，患者出現(xiàn)撤藥癥狀的發(fā)生率高于左洛復(fù)左洛復(fù)?撤藥反應(yīng)少撤藥反應(yīng)發(fā)生率(%)不同抗抑郁藥的撤藥反應(yīng)發(fā)生率比較頭暈共濟失調(diào)感覺異常嗜睡惡心情緒低落焦慮多夢失眠頭痛易激怒帕羅西汀(n=50)氟伏沙明(n=43)左洛復(fù)的(n=45)29左洛復(fù)治療卒中后抑郁HarveyBH,etal.SAfrMedJ.1997;87(Suppl4):540-50,552.舍曲林的鎮(zhèn)靜作用較輕老年人：避免摔倒產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用的患者比例(%)抗抑郁藥產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用的比較30左洛復(fù)治療卒中后抑郁總結(jié)從藥理機制、臨床證據(jù)、指南推薦等角度看，左洛復(fù)治療PSD患者具有非常充分的循證證據(jù)為卒中后抑郁患者選擇抗抑郁藥物時，兼顧療效與安全性是臨床醫(yī)生應(yīng)該遵循的原則31左洛復(fù)治療卒中后抑郁左洛復(fù)?簡明處方資料【藥品信息】:商品名：左洛復(fù)，通用名：鹽酸舍曲林片，劑型：白色薄膜衣片，包裝規(guī)格：鋁塑包裝，14片/盒，50mg/片，活性成分：鹽酸舍曲林【適應(yīng)癥】:用于治療抑郁癥和強迫癥。【用法用量】:每日一次口服給藥，早或晚服用均可?？膳c食物同時服用，也可單獨服用。成人劑量：初始治療：每日服用舍曲林1片（50mg）。劑量調(diào)整：對于每日服用1片（50mg）療效不佳而對藥物耐受性較好的患者可增加劑量，因舍曲林的消除半衰期為24小時，調(diào)整劑量的時間間隔不應(yīng)短于1周。最大劑量為4片（200mg）/日。服藥七日內(nèi)可見療效。完全起效則需要更長的時間，強迫癥的治療尤其如此。維持治療：長期用藥應(yīng)根據(jù)療效調(diào)整劑量，并維持最低有效治療劑量。兒童人群的劑量（兒童和青少年）：強迫癥-在兒童中（6-12歲），本品起始劑量應(yīng)為25mg，每日一次；在青少年中（13-17歲），本品起始劑量應(yīng)為50mg，每日一次。若本品25或50mg/日的療效欠佳，增加劑量（最高為200mg/日）可能使患者獲益。兒童強迫癥患者的體重通常低于成人，給藥前應(yīng)考慮此點，以避免過量給藥。舍曲林的清除半衰期為24小時，劑量調(diào)整間隔不應(yīng)短于1周?！揪菊Z】：抑郁和某些精神障礙本身與自殺風(fēng)險的增加有關(guān)，必須密切觀察所有年齡患者使用抗抑郁藥物開始后的臨床癥狀的惡化、自殺傾向、行為的異常變化。【禁忌證】:禁用于對舍曲林過敏者；禁止與單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)合用；禁止與匹莫齊特合用。【警告】:臨床癥狀的惡化和自殺風(fēng)險：對所有接受舍曲林治療的患者，尤其是那些高危患者，應(yīng)該進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測，密切觀察其是否出現(xiàn)臨床癥狀惡化和有無自殺傾向。雙相情感障礙患者的篩查：抑郁發(fā)作可能是雙向情感障礙的初期表現(xiàn)。與單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)潛在的相互作用：應(yīng)用MAOI治療的患者或停止MAOI治療14天內(nèi)的患者不能應(yīng)用舍曲林。同樣，在開始給予MAOI治療前，至少停用舍曲林14天。閉角型青光眼：對于解剖結(jié)構(gòu)中房角狹窄的、未進(jìn)行明確的虹膜切除術(shù)的患者，使用多種抗抑郁藥物（包括左洛復(fù)）后出現(xiàn)的瞳孔擴大可能會引起房角關(guān)閉所致的青光眼發(fā)作。QTc延長/尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(TdP)：對存在QTc延長危險因素的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用舍曲林。糖尿病/血糖控制欠佳：應(yīng)監(jiān)測患者是否出現(xiàn)血糖波動的癥狀和體征。實驗室檢查：有報告顯示患者服用舍曲林后尿免疫測定篩查實驗出現(xiàn)苯二氮卓類藥物假陽性的結(jié)果?！舅幬锵嗷プ饔?/p>