休克的評(píng)估及護(hù)理休克的評(píng)估1病例1女性,28歲，因腹痛3h就診。該患者三周前在該院住院診斷為直腸腺瘤，因不愿手術(shù)自動(dòng)出院。查體：神清，面色蒼白，BP100/80mmHg，P124次/分，R22次/分，下腹部輕度壓痛。以直腸腺瘤要求手術(shù)收住普外科。病例1女性,28歲，因腹痛3h就診。該患者三周前在該院住2ICU30min后，患者訴口渴、頭暈，醫(yī)生讓其躺在觀察床上，未進(jìn)一步檢查。就診1h后，由家屬背入普外科。普外科值班醫(yī)生看病人時(shí)，病人神志模糊、面色蒼白、大汗，急測(cè)BP60/40mmHg，P150次/分，R28次/分。立即快速輸液、吸氧、合血，報(bào)告上級(jí)醫(yī)師并請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診（有停經(jīng)40余天病史），緊急手術(shù)。患者入手術(shù)室時(shí)血壓為零。手術(shù)診斷輸卵管異位妊娠破裂大出血。30min后，患者訴口渴、頭暈，醫(yī)生讓其躺在觀察床上，未進(jìn)一3ICU

內(nèi)容病因與分類病理生理、臨床表現(xiàn)診斷、治療病情評(píng)估與護(hù)理病例分析復(fù)習(xí)題內(nèi)容病因與分類4ICU休克（shock）是機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群。充足的血容量有效的心搏出量適宜的周圍血管張力休克（shock）是機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)5ICU休克分類按導(dǎo)致休克的原因分按休克發(fā)生的始動(dòng)因素分按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分休克分類按導(dǎo)致休克的原因分6ICU分類（按病因分）低血容量性休克

包括創(chuàng)傷性休克和失血、失液性休克感染性休克心源性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克分類（按病因分）低血容量性休克7ICU失血部位及失血量估計(jì)肋骨骨折（每根）150ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1500~2000ml脛骨閉合性骨折500ml手掌大小傷口500ml失血部位及失血量估計(jì)肋骨骨折（每根）150ml骨盆骨折38ICU分類（按始動(dòng)因素分）低血容量性休克心源性休克心外阻塞性休克分布性休克分類（按始動(dòng)因素分）低血容量性休克9ICU分類（按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分）低排高阻型休克（低動(dòng)力型休克、冷休克）高排低阻型休克（高動(dòng)力型休克、暖休克）分類（按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分）低排高阻型休克10ICU休克分期

分期微循環(huán)改變

病情程度

代償期

微循環(huán)收縮期

輕度

抑制期失代償期

微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)衰竭期

中度重度休克分期分期微循環(huán)改變病情程度代償期11ICU病理生理微循環(huán)改變體液代謝改變炎性介質(zhì)釋放重要器官繼發(fā)損害病理生理微循環(huán)改變12ICU正常微循環(huán)正常微循環(huán)13ICU

微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）

微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）14ICU交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺↑

出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌↑腎缺血少尿面色蒼白四肢冰冷心率↑心肌收縮力↑外周阻力↑脈搏細(xì)速脈壓差↓中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮煩躁不安交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺↑出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮皮膚缺15ICU微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血缺氧期）微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血缺氧期）16ICU

血液濃縮回心血量進(jìn)一步下降表情淡漠反應(yīng)遲鈍皮膚粘膜發(fā)紺、花斑四肢冰冷脈搏細(xì)速呼吸淺速血壓進(jìn)行性下降淺靜脈萎陷毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)尿量減少表情淡漠皮膚粘膜脈搏細(xì)速淺靜脈萎陷尿量減少17ICU微循環(huán)衰竭期（休克晚期）微循環(huán)衰竭期（休克晚期）18ICUDICMODS意識(shí)模糊昏迷皮膚粘膜發(fā)紺瘀點(diǎn)、瘀斑四肢厥冷脈搏微弱血壓測(cè)不出呼吸微弱體溫不升鼻腔、牙齦內(nèi)臟出血無(wú)尿DIC意識(shí)模糊皮膚粘膜發(fā)紺脈搏微弱鼻腔、牙齦無(wú)尿19ICU能量代謝障礙代謝性酸中毒病理生理：代謝的改變

能量代謝障礙代謝性酸中毒病理生理：代謝的改變20ICU病理生理：內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損傷

MODS病理生理：內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損傷

MODS21ICU肺低灌注、缺氧肺間質(zhì)水腫肺泡上皮細(xì)胞表面活性物質(zhì)減少肺不張通氣血流比例失調(diào)ARDS急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)行性呼吸困難缺氧內(nèi)皮細(xì)胞損傷肺低灌注、缺氧肺肺泡上皮細(xì)胞表肺通ARDS進(jìn)行性呼吸困難內(nèi)皮22ICU腎血流灌注急劇↓GFR↓有效循環(huán)血量↓腎血管收縮ARF急性腎功能衰竭有效循環(huán)血量↓腎血管收縮ARF急性腎功能衰竭23ICU心心率過快舒張期過短舒張壓降低冠脈血流量減少心肌受損酸中毒高血鉀再灌注損傷急性心力衰竭心心率過快冠脈心肌酸中毒急性24ICU腦腦灌注下降CO2潴留酸中毒腦細(xì)胞腫脹血管壁通透性增加腦水腫顱內(nèi)壓增高意識(shí)障礙腦疝腦腦灌注CO2潴留腦細(xì)胞腫脹腦水腫意識(shí)障礙25ICU黃疸轉(zhuǎn)氨酶升高肝性腦病休克病人的評(píng)估及護(hù)理課件26ICU胃腸道應(yīng)急相關(guān)胃粘膜損傷腸源性感染胃腸道27ICU炎性介質(zhì)釋放缺血再灌注損傷病理生理：炎性介質(zhì)釋放缺血再灌注損傷病理生理：28ICU休克的臨床表現(xiàn)一看：煩躁不安、唇蒼白二摸：皮膚潮濕、肢體涼三測(cè)壓：血壓正常、脈壓小休克四尿量：？ml/kg.h休克的臨床表現(xiàn)一看：煩躁不安、唇蒼白二摸：皮膚潮濕、肢體涼三29ICU

CVP

整體循環(huán)情況

四肢皮膚濕冷心輸出量減少

脈壓差變小外周阻力增加尿量大腦灌注情況神志體表灌注情況

皮膚內(nèi)臟血流灌注情況

血壓脈搏血容量及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化的線索來判斷病情CVP整體循環(huán)情況及時(shí)30ICU休克的診斷SBP<90mmHg，脈壓差<20mmHg有組織血流灌注不良的表現(xiàn)尿量<25ml/h出現(xiàn)代酸。AB或SB<21mmol/L，乳酸>2mmol/L低血壓不一定是休克，休克必須有微循環(huán)障礙和組織灌注不足的表現(xiàn)。休克的診斷SBP<90mmHg，脈壓差<20mmHg31ICU休克的治療原則第一步：迅速擴(kuò)容根本性：消除休克的致病因素維護(hù)重要器官功能糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒休克的治療原則第一步：迅速擴(kuò)容32ICU治療急救補(bǔ)充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)血管活性藥物的使用改善微循環(huán)控制感染激素的使用治療急救33ICU治療：1、一般緊急措施積極處理引起休克的原發(fā)傷、病及早建立靜脈通道（中心靜脈穿刺）控制活動(dòng)性大出血保證呼吸道通暢創(chuàng)傷、骨折制動(dòng)創(chuàng)傷后疼痛的處理休克體位、保暖抽血送檢留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)CVP、心電監(jiān)護(hù)治療：1、一般緊急措施積極處理引起休克的原發(fā)傷、病34ICU治療：2、補(bǔ)充血容量液體復(fù)蘇的目的恢復(fù)有效循環(huán)血容量維持血液攜帶氧的功能維持正常凝血功能治療：2、補(bǔ)充血容量液體復(fù)蘇的目的35ICU中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，

比較其動(dòng)態(tài)變化CVPBP臨床提示處理原則↓↓

正常↑進(jìn)行性↑↓正?！M(jìn)行性↓

血容量嚴(yán)重不足血容量不足左心排血量低或血容量不足循環(huán)血量過多或外周血管阻力過高心包填塞或嚴(yán)重心功能不全充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液補(bǔ)液試驗(yàn),加強(qiáng)左心功能,用升壓藥加強(qiáng)利尿,減少輸液量或擴(kuò)血管藥物解除心包填塞,改善心功能,給強(qiáng)心藥,糾正酸中毒,舒張血管中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，

比較其動(dòng)態(tài)變化CVPBP臨床36ICU擴(kuò)容及時(shí)、快速、足量。失血補(bǔ)血、失水補(bǔ)水，先晶后膠，先快后慢。在連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、CVP和尿量的基礎(chǔ)上估計(jì)和調(diào)整補(bǔ)液量。擴(kuò)容及時(shí)、快速、足量。失血補(bǔ)血、失水補(bǔ)水，先晶后膠，先快后慢37ICU小容量復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇小容量復(fù)蘇38ICU血容量基本補(bǔ)足的指征神志清楚，安靜四肢溫暖，皮膚紅潤(rùn)，末梢循環(huán)良好SBP>100mmHg，脈壓差>30mmHg脈搏有力，<100次/分尿量40~50ml/hCVP正常，HCT35%呼吸平穩(wěn)，無(wú)缺氧表現(xiàn)電解質(zhì)和酸堿平衡正常血容量基本補(bǔ)足的指征神志清楚，安靜39ICU治療：3、積極處理原發(fā)病

在治療休克中，消除引起休克的病因和恢復(fù)有效循環(huán)血量同等重要。治療：3、積極處理原發(fā)病

在治療休克中，消除引起休克的病因和40ICU治療：4、血管活性藥物的應(yīng)用

血管活性藥物應(yīng)該在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上應(yīng)用，不宜單獨(dú)使用。血管收縮藥血管擴(kuò)張藥強(qiáng)心藥治療：4、血管活性藥物的應(yīng)用血管活性藥物應(yīng)該在擴(kuò)容的基41ICU治療：5、糾正酸堿平衡失調(diào)呼堿代酸處理的關(guān)鍵在于補(bǔ)充血容量和改善組織灌注重度休克經(jīng)擴(kuò)容治療后仍有嚴(yán)重的代謝性酸中毒時(shí)，仍需使用堿性藥物。治療：5、糾正酸堿平衡失調(diào)呼堿代酸42ICU治療：6、糖皮質(zhì)激素用于嚴(yán)重休克及感染性休克常用藥物甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松治療：6、糖皮質(zhì)激素用于嚴(yán)重休克及感染性休克43ICU治療：7、控制感染處理原發(fā)感染灶應(yīng)用抗菌藥治療：7、控制感染處理原發(fā)感染灶44ICU治療：8、保護(hù)臟器功能

利尿、透析強(qiáng)心、利尿呼吸機(jī)腎衰心衰ARDS治療：8、保護(hù)臟器功能腎衰心衰ARDS45ICU休克復(fù)蘇的“終點(diǎn)”休克后復(fù)蘇要達(dá)到全身有足夠的血液灌流，氧供能充分滿足氧耗的需要，完全糾正細(xì)胞缺血和恢復(fù)了細(xì)胞的能量?jī)?chǔ)備------

------復(fù)蘇的“終點(diǎn)”休克復(fù)蘇的“終點(diǎn)”休克后復(fù)蘇要達(dá)到全身有足夠的血液灌流，氧供46ICU復(fù)蘇終點(diǎn)的指標(biāo)傳統(tǒng)的臨床判斷復(fù)蘇終點(diǎn)的指標(biāo)血壓、心率和尿量恢復(fù)現(xiàn)代判斷復(fù)蘇終點(diǎn)的指標(biāo)血乳酸鹽混合靜脈血氧飽和度胃粘膜內(nèi)pH堿缺失（BD）

在24h內(nèi)恢復(fù)上述反映組織灌流的指標(biāo)到正常值水平復(fù)蘇終點(diǎn)的指標(biāo)傳統(tǒng)的臨床判斷復(fù)蘇終點(diǎn)的指標(biāo)47ICU

不明原因的脈搏加快脈壓差減小意識(shí)和表情

護(hù)理評(píng)估

病史不明原因的脈搏加快、脈壓差減少尿量意識(shí)和表情皮膚色澤和溫度

護(hù)理評(píng)估病史不明原因的脈搏加快、脈壓差減少尿量意48ICU病例分析男，35歲，因騎自行車跌倒，右肋腹部撞在路旁石塊上，感腹痛，頭暈，來醫(yī)院急診。入院后護(hù)理評(píng)估資料:患者精神緊張、面色蒼白，脈搏120次/分，細(xì)弱，血壓90/70mmHg，口渴，尿少，腹腔穿刺有不凝血。臨床診斷：肝破裂病例分析男，35歲，因騎自行車跌倒，右肋腹部撞在路旁石塊上，49ICU問題1、此病人是否存在休克，若存在屬于哪一類？2、該病人當(dāng)前的主要護(hù)理診斷？3、分析這個(gè)病例最主要的護(hù)理措施有哪些？問題1、此病人是否存在休克，若存在屬于哪一類？50ICU護(hù)理診斷/合作性問題1.體液不足與急性大量失血、失液有關(guān)。2.組織灌注量改變與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關(guān)。3.心輸出量減少與冠狀動(dòng)脈供血減少、心肌缺氧和損害等有關(guān)。4.氣體交換受損與肺萎陷、通氣/血流比例失調(diào)、DIC等有關(guān)。5.體溫過高或體溫過低與感染、毒素吸收或體表灌注減少等有關(guān)。6.有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體免疫力降低、留置導(dǎo)尿管和靜脈導(dǎo)管等有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥壓瘡、多系統(tǒng)器官功能障礙等。護(hù)理診斷/合作性問題1.體液不足與急性大量失血、失液有關(guān)51ICU護(hù)理目標(biāo)病人能維持充足的體液容量；血壓、脈搏穩(wěn)定，皮膚轉(zhuǎn)暖，末梢循環(huán)改善；無(wú)發(fā)紺，呼吸平穩(wěn)；體溫維持在正常范圍；住院期間未發(fā)生新的感染；未發(fā)生壓瘡，多器官功能障礙得到有效防治。護(hù)理目標(biāo)病人能維持充足的體液容量；52ICU護(hù)理措施建立靜脈通路。合理補(bǔ)液。觀察病情變化。準(zhǔn)確記錄出入量。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量與尿比重。迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。護(hù)理措施迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。53ICU護(hù)理措施取休克體位抗休克褲用藥護(hù)理濃度和速度加強(qiáng)監(jiān)測(cè)嚴(yán)防藥液外滲逐漸停止維持有效的氣體交換改善缺氧狀況監(jiān)測(cè)呼吸功能避免誤吸、窒息保持呼吸道通暢改善組織灌注，促進(jìn)氣體交換。護(hù)理措施取休克體位維持有效的氣體交換改善組織灌注，促進(jìn)氣體交54ICU護(hù)理措施無(wú)菌技術(shù)合理應(yīng)用抗生素避免誤吸加強(qiáng)尿管護(hù)理創(chuàng)面護(hù)理觀察和防止感染護(hù)理措施觀察和防止感染55ICU護(hù)理措施保暖降溫庫(kù)存血的復(fù)溫監(jiān)測(cè)體溫q4h維持正常體溫護(hù)理措施維持正常體溫56ICU病例3張女士不慎被汽車撞傷摔倒在地，此時(shí)，正值你路過出事地點(diǎn)，你看到張女士面色蒼白，精神緊張，痛苦呻吟，右側(cè)大腿有一傷口出血不止，大腿變形，但未見骨質(zhì)外露。問題一：你打算如何幫助張女士？病例3張女士不慎被汽車撞傷摔倒在地，此時(shí)，正值你路過出事地點(diǎn)57ICU張女士來到醫(yī)院后，除面色蒼白，精神緊張外，還有肢體冰涼，血壓97/66mmHg，脈搏106次，呼吸急促。問題二：張女士有無(wú)休克，如有，屬于哪期，治療原則是什么？張女士來到醫(yī)院后，除面色蒼白，精神緊張外，還有肢體冰涼，血壓58ICU練習(xí)題1、休克抑制期的病理生理改變是

A.

微動(dòng)脈及毛細(xì)血管前括約肌舒張，毛細(xì)血管后的小靜脈處在收縮狀態(tài)B細(xì)胞內(nèi)的溶酶體破裂，造成細(xì)胞自溶C腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放大量?jī)翰璺影稤細(xì)胞能量的來源主要是糖酵解E毛細(xì)血管內(nèi)有微血栓形成2、以下哪項(xiàng)能反應(yīng)血容量、心功能、血管張力的綜合情況？A血壓B脈搏C尿量D中心靜脈壓E神志3、某病人正在快速輸液，測(cè)得CVP18cmH2O、BP80/60mmHg應(yīng)如何處理？A按原速輸液B減慢輸液C加速輸液D減慢輸液，給強(qiáng)心甙E原速輸液，給強(qiáng)心甙練習(xí)題1、休克抑制期的病理生理改變是

A.

微動(dòng)脈及59ICU4、各類休克發(fā)病機(jī)制共同點(diǎn)是A心搏出量降低B血液損失C血壓下降D血管擴(kuò)張E有效循環(huán)血量銳減5、下列哪項(xiàng)是休克早期的臨床表現(xiàn)？A神志淡漠B脈壓變小C面色紫紺D酸中毒E血壓下降

7、反映休克病人的危重征象的指標(biāo)是

A.收縮壓低于l0.7kPa(80mmHg)B.伴代謝性酸中毒C.脈搏細(xì)速120次/分D.神志淡漠E.皮膚出現(xiàn)多處瘀點(diǎn)、瘀斑8、下列哪項(xiàng)是抗休克的根本性措施?A擴(kuò)容、祛除病因B保持呼吸道通暢C糾正酸中毒D血管活性藥物E腎上腺皮質(zhì)激素

4、各類休克發(fā)病機(jī)制共同點(diǎn)是60ICU謝謝！謝謝！61ICU

休克的評(píng)估及護(hù)理休克的評(píng)估62病例1女性,28歲，因腹痛3h就診。該患者三周前在該院住院診斷為直腸腺瘤，因不愿手術(shù)自動(dòng)出院。查體：神清，面色蒼白，BP100/80mmHg，P124次/分，R22次/分，下腹部輕度壓痛。以直腸腺瘤要求手術(shù)收住普外科。病例1女性,28歲，因腹痛3h就診。該患者三周前在該院住63ICU30min后，患者訴口渴、頭暈，醫(yī)生讓其躺在觀察床上，未進(jìn)一步檢查。就診1h后，由家屬背入普外科。普外科值班醫(yī)生看病人時(shí)，病人神志模糊、面色蒼白、大汗，急測(cè)BP60/40mmHg，P150次/分，R28次/分。立即快速輸液、吸氧、合血，報(bào)告上級(jí)醫(yī)師并請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診（有停經(jīng)40余天病史），緊急手術(shù)。患者入手術(shù)室時(shí)血壓為零。手術(shù)診斷輸卵管異位妊娠破裂大出血。30min后，患者訴口渴、頭暈，醫(yī)生讓其躺在觀察床上，未進(jìn)一64ICU

內(nèi)容病因與分類病理生理、臨床表現(xiàn)診斷、治療病情評(píng)估與護(hù)理病例分析復(fù)習(xí)題內(nèi)容病因與分類65ICU休克（shock）是機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群。充足的血容量有效的心搏出量適宜的周圍血管張力休克（shock）是機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)66ICU休克分類按導(dǎo)致休克的原因分按休克發(fā)生的始動(dòng)因素分按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分休克分類按導(dǎo)致休克的原因分67ICU分類（按病因分）低血容量性休克

包括創(chuàng)傷性休克和失血、失液性休克感染性休克心源性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克分類（按病因分）低血容量性休克68ICU失血部位及失血量估計(jì)肋骨骨折（每根）150ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1500~2000ml脛骨閉合性骨折500ml手掌大小傷口500ml失血部位及失血量估計(jì)肋骨骨折（每根）150ml骨盆骨折369ICU分類（按始動(dòng)因素分）低血容量性休克心源性休克心外阻塞性休克分布性休克分類（按始動(dòng)因素分）低血容量性休克70ICU分類（按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分）低排高阻型休克（低動(dòng)力型休克、冷休克）高排低阻型休克（高動(dòng)力型休克、暖休克）分類（按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分）低排高阻型休克71ICU休克分期

分期微循環(huán)改變

病情程度

代償期

微循環(huán)收縮期

輕度

抑制期失代償期

微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)衰竭期

中度重度休克分期分期微循環(huán)改變病情程度代償期72ICU病理生理微循環(huán)改變體液代謝改變炎性介質(zhì)釋放重要器官繼發(fā)損害病理生理微循環(huán)改變73ICU正常微循環(huán)正常微循環(huán)74ICU

微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）

微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）75ICU交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺↑

出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌↑腎缺血少尿面色蒼白四肢冰冷心率↑心肌收縮力↑外周阻力↑脈搏細(xì)速脈壓差↓中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮煩躁不安交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺↑出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮皮膚缺76ICU微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血缺氧期）微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血缺氧期）77ICU

血液濃縮回心血量進(jìn)一步下降表情淡漠反應(yīng)遲鈍皮膚粘膜發(fā)紺、花斑四肢冰冷脈搏細(xì)速呼吸淺速血壓進(jìn)行性下降淺靜脈萎陷毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)尿量減少表情淡漠皮膚粘膜脈搏細(xì)速淺靜脈萎陷尿量減少78ICU微循環(huán)衰竭期（休克晚期）微循環(huán)衰竭期（休克晚期）79ICUDICMODS意識(shí)模糊昏迷皮膚粘膜發(fā)紺瘀點(diǎn)、瘀斑四肢厥冷脈搏微弱血壓測(cè)不出呼吸微弱體溫不升鼻腔、牙齦內(nèi)臟出血無(wú)尿DIC意識(shí)模糊皮膚粘膜發(fā)紺脈搏微弱鼻腔、牙齦無(wú)尿80ICU能量代謝障礙代謝性酸中毒病理生理：代謝的改變

能量代謝障礙代謝性酸中毒病理生理：代謝的改變81ICU病理生理：內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損傷

MODS病理生理：內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損傷

MODS82ICU肺低灌注、缺氧肺間質(zhì)水腫肺泡上皮細(xì)胞表面活性物質(zhì)減少肺不張通氣血流比例失調(diào)ARDS急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)行性呼吸困難缺氧內(nèi)皮細(xì)胞損傷肺低灌注、缺氧肺肺泡上皮細(xì)胞表肺通ARDS進(jìn)行性呼吸困難內(nèi)皮83ICU腎血流灌注急劇↓GFR↓有效循環(huán)血量↓腎血管收縮ARF急性腎功能衰竭有效循環(huán)血量↓腎血管收縮ARF急性腎功能衰竭84ICU心心率過快舒張期過短舒張壓降低冠脈血流量減少心肌受損酸中毒高血鉀再灌注損傷急性心力衰竭心心率過快冠脈心肌酸中毒急性85ICU腦腦灌注下降CO2潴留酸中毒腦細(xì)胞腫脹血管壁通透性增加腦水腫顱內(nèi)壓增高意識(shí)障礙腦疝腦腦灌注CO2潴留腦細(xì)胞腫脹腦水腫意識(shí)障礙86ICU黃疸轉(zhuǎn)氨酶升高肝性腦病休克病人的評(píng)估及護(hù)理課件87ICU胃腸道應(yīng)急相關(guān)胃粘膜損傷腸源性感染胃腸道88ICU炎性介質(zhì)釋放缺血再灌注損傷病理生理：炎性介質(zhì)釋放缺血再灌注損傷病理生理：89ICU休克的臨床表現(xiàn)一看：煩躁不安、唇蒼白二摸：皮膚潮濕、肢體涼三測(cè)壓：血壓正常、脈壓小休克四尿量：？ml/kg.h休克的臨床表現(xiàn)一看：煩躁不安、唇蒼白二摸：皮膚潮濕、肢體涼三90ICU

CVP

整體循環(huán)情況

四肢皮膚濕冷心輸出量減少

脈壓差變小外周阻力增加尿量大腦灌注情況神志體表灌注情況

皮膚內(nèi)臟血流灌注情況

血壓脈搏血容量及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化的線索來判斷病情CVP整體循環(huán)情況及時(shí)91ICU休克的診斷SBP<90mmHg，脈壓差<20mmHg有組織血流灌注不良的表現(xiàn)尿量<25ml/h出現(xiàn)代酸。AB或SB<21mmol/L，乳酸>2mmol/L低血壓不一定是休克，休克必須有微循環(huán)障礙和組織灌注不足的表現(xiàn)。休克的診斷SBP<90mmHg，脈壓差<20mmHg92ICU休克的治療原則第一步：迅速擴(kuò)容根本性：消除休克的致病因素維護(hù)重要器官功能糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒休克的治療原則第一步：迅速擴(kuò)容93ICU治療急救補(bǔ)充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)血管活性藥物的使用改善微循環(huán)控制感染激素的使用治療急救94ICU治療：1、一般緊急措施積極處理引起休克的原發(fā)傷、病及早建立靜脈通道（中心靜脈穿刺）控制活動(dòng)性大出血保證呼吸道通暢創(chuàng)傷、骨折制動(dòng)創(chuàng)傷后疼痛的處理休克體位、保暖抽血送檢留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)CVP、心電監(jiān)護(hù)治療：1、一般緊急措施積極處理引起休克的原發(fā)傷、病95ICU治療：2、補(bǔ)充血容量液體復(fù)蘇的目的恢復(fù)有效循環(huán)血容量維持血液攜帶氧的功能維持正常凝血功能治療：2、補(bǔ)充血容量液體復(fù)蘇的目的96ICU中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，

比較其動(dòng)態(tài)變化CVPBP臨床提示處理原則↓↓

正?！M(jìn)行性↑↓正常↓↑進(jìn)行性↓

血容量嚴(yán)重不足血容量不足左心排血量低或血容量不足循環(huán)血量過多或外周血管阻力過高心包填塞或嚴(yán)重心功能不全充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液補(bǔ)液試驗(yàn),加強(qiáng)左心功能,用升壓藥加強(qiáng)利尿,減少輸液量或擴(kuò)血管藥物解除心包填塞,改善心功能,給強(qiáng)心藥,糾正酸中毒,舒張血管中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，

比較其動(dòng)態(tài)變化CVPBP臨床97ICU擴(kuò)容及時(shí)、快速、足量。失血補(bǔ)血、失水補(bǔ)水，先晶后膠，先快后慢。在連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、CVP和尿量的基礎(chǔ)上估計(jì)和調(diào)整補(bǔ)液量。擴(kuò)容及時(shí)、快速、足量。失血補(bǔ)血、失水補(bǔ)水，先晶后膠，先快后慢98ICU小容量復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇小容量復(fù)蘇99ICU血容量基本補(bǔ)足的指征神志清楚，安靜四肢溫暖，皮膚紅潤(rùn)，末梢循環(huán)良好SBP>100mmHg，脈壓差>30mmHg脈搏有力，<100次/分尿量40~50ml/hCVP正常，HCT35%呼吸平穩(wěn)，無(wú)缺氧表現(xiàn)電解質(zhì)和酸堿平衡正常血容量基本補(bǔ)足的指征神志清楚，安靜100ICU治療：3、積極處理原發(fā)病

在治療休克中，消除引起休克的病因和恢復(fù)有效循環(huán)血量同等重要。治療：3、積極處理原發(fā)病

在治療休克中，消除引起休克的病因和101ICU治療：4、血管活性藥物的應(yīng)用

血管活性藥物應(yīng)該在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上應(yīng)用，不宜單獨(dú)使用。血管收縮藥血管擴(kuò)張藥強(qiáng)心藥治療：4、血管活性藥物的應(yīng)用血管活性藥物應(yīng)該在擴(kuò)容的基102ICU治療：5、糾正酸堿平衡失調(diào)呼堿代酸處理的關(guān)鍵在于補(bǔ)充血容量和改善組織灌注重度休克經(jīng)擴(kuò)容治療后仍有嚴(yán)重的代謝性酸中毒時(shí)，仍需使用堿性藥物。治療：5、糾正酸堿平衡失調(diào)呼堿代酸103ICU治療：6、糖皮質(zhì)激素用于嚴(yán)重休克及感染性休克常用藥物甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松治療：6、糖皮質(zhì)激素用于嚴(yán)重休克及感染性休克104ICU治療：7、控制感染處理原發(fā)感染灶應(yīng)用抗菌藥治療：7、控制感染處理原發(fā)感染灶105ICU治療：8、保護(hù)臟器功能

利尿、透析強(qiáng)心、利尿呼吸機(jī)腎衰心衰ARDS治療：8、保護(hù)臟器功能腎衰心衰ARDS106ICU休克復(fù)蘇的“終點(diǎn)”休克后復(fù)蘇要達(dá)到全身有足夠的血液灌流，氧供能充分滿足氧耗的需要，完全糾正細(xì)胞缺血和恢復(fù)了細(xì)胞的能量?jī)?chǔ)備------

------復(fù)蘇的“終點(diǎn)”休克復(fù)蘇的“終點(diǎn)”休克后復(fù)蘇要達(dá)到全身有足夠的血液灌流，氧供107ICU復(fù)蘇終點(diǎn)的指標(biāo)傳統(tǒng)的臨床判斷復(fù)蘇終點(diǎn)的指標(biāo)血壓、心率和尿量恢復(fù)現(xiàn)代判斷復(fù)蘇終點(diǎn)的指標(biāo)血乳酸鹽混合靜脈血氧飽和度胃粘膜內(nèi)pH堿缺失（BD）

在24h內(nèi)恢復(fù)上述反映組織灌流的指標(biāo)到正常值水平復(fù)蘇終點(diǎn)的指標(biāo)傳統(tǒng)的臨床判斷復(fù)蘇終點(diǎn)的指標(biāo)108ICU

不明原因的脈搏加快脈壓差減小意識(shí)和表情

護(hù)理評(píng)估

病史不明原因的脈搏加快、脈壓差減少尿量意識(shí)和表情皮膚色澤和溫度

護(hù)理評(píng)估病史不明原因的脈搏加快、脈壓差減少尿量意109ICU病例分析男，35歲，因騎自行車跌倒，右肋腹部撞在路旁石塊上，感腹痛，頭暈，來醫(yī)院急診。入院后護(hù)理評(píng)估資料:患者精神緊張、面色蒼白，脈搏120次/分，細(xì)弱，血壓90/70mmHg，口渴，尿少，腹腔穿刺有不凝血。臨床診斷：肝破裂病例分析男，35歲，因騎自行車跌倒，右肋腹部撞在路旁石塊上，110ICU問題1、此病人是否存在休克，若存在屬于哪一類？2、該病人當(dāng)前的主要護(hù)理診斷？3、分析這個(gè)病例最主要的護(hù)理措施有哪些？問題1、此病人是否存在休克，若存在屬于哪一類？111ICU護(hù)理診斷/合作性問題1.體液不足與急性大量失血、失液有關(guān)。2.組織灌注量改變與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關(guān)。3.心輸出量減少與冠狀動(dòng)脈供血減少、心肌缺氧和損害等有關(guān)。4.氣體交換受損與肺萎陷、通氣/血流比例失調(diào)、DIC等有關(guān)。5.體溫過高或體溫過低與感染、毒素吸收或體表灌注減少等有關(guān)。6.有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體免疫力降低、留置導(dǎo)尿管和靜脈導(dǎo)管等有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥壓瘡、多系統(tǒng)器官功能障礙等。護(hù)理診斷/合作性問題1.體液不足與急性大量失血、失液有關(guān)112ICU護(hù)理目標(biāo)病人能維持充足的體液容量；血壓、脈搏穩(wěn)定，皮膚轉(zhuǎn)暖，末梢循環(huán)改善；無(wú)發(fā)紺，呼吸平穩(wěn)；體溫維持在正常范圍；住院期間未發(fā)生新的感染；