第10章_資料分析與護理診斷資料的分析護理診斷內(nèi)容

第一節(jié)健康資料的類型與來源

健康資料不僅包括患者的身體健康狀況，而且還包括心理、社會健康狀況；也包括患者的主觀資料和客觀資料。

健康資料的來源：病人、知情者、目擊者、其他醫(yī)務人員、既往健康記錄、實驗室及其他評估結(jié)果六個方面。

直接來源：主要是患者。直接資料是作出護理診斷和制定護理計劃的主要依據(jù)。知情人其他醫(yī)務人員既往健康記錄實驗室報告間接來源

健康資料的類型

資料按來源和時間不同分別分為主觀資料、客觀資料和現(xiàn)時資料、既往資料。以前者分類使用最多。主觀資料：通過與病人及其代訴者交談所獲得的有關(guān)病人身心健康狀況、社會關(guān)系狀況的資料。客觀資料：通過身體評估、實驗室或其他檢查等所獲得的有關(guān)病人健康狀況的資料。主觀資料和客觀資料同樣重要。資料分類

第一節(jié)資料的分析

現(xiàn)時資料：

是被評估者目前健康狀況，如疾病的演變過程、現(xiàn)在的體溫、脈搏、血壓、呼吸等。

既往資料：

是被評估者本次就診之前的健康狀況資料，包括既往健康史、治療史、過敏史等。

如“1周前我曾感冒，體溫持續(xù)超過39℃2天，咳嗽、咳黃痰，經(jīng)服用退燒片、靜滴青霉素而痊愈”。資料的核實資料的歸類資料的分析資料的核實核實資料：1、核實主觀資料2、澄清含糊不清的資料3、請求別人檢查4、請護理對象驗證資料的核實核實確認資料：評價其真實性和準確性。分析判斷資料：比較判斷，找出異常；找出相關(guān)因素或危險因素。按馬斯洛的需要層次理論按戈登的功能性健康型態(tài)按NANDA分類法Ⅱ的13個領(lǐng)域資料的歸類資料的歸類

按馬斯洛的需要層次理論歸類生理需要安全需要愛與歸屬的需要尊重與被尊重的需要自我實現(xiàn)的需要

按戈登的功能性健康型態(tài)歸類健康感知與健康管理型態(tài)營養(yǎng)與代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動與運動型態(tài)睡眠與休息型態(tài)認知與感知型態(tài)自我感知與自我概念型態(tài)角色和關(guān)系型態(tài)性與生殖型態(tài)應對與應激耐受型態(tài)價值與信念型態(tài)資料的歸類資料的歸類

按NANDA分類法Ⅱ的13個領(lǐng)域歸類健康促進營養(yǎng)排泄活動與休息感知與認知自我感知角色關(guān)系性應對與應激耐受性生活準則安全與防御舒適成長與發(fā)展第二節(jié)護理診斷護理診斷的類型護理診斷的表述護理診斷的排序一、護理診斷的組成

NANDA將護理診斷分為現(xiàn)存的、有危險的、健康的、可能的和綜合的護理診斷5種類型。護理診斷的類型現(xiàn)存性護理診斷危險性護理診斷健康性護理診斷現(xiàn)存性護理診斷含義：是對個人、家庭、社區(qū)目前已出現(xiàn)的健康問題或生命過程的反應的描述。組成：名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素主要依據(jù)次要依據(jù)①病理和生理因素②情境性因素③與治療有關(guān)的因素④成熟因素⑤心理因素1、名稱：如吞咽困難、體溫過高、氣體交換受損、焦慮等。

2、定義：如體溫過高的定義是個體處于體溫高于正常的狀態(tài)；吞咽困難，是個體經(jīng)口向胃主動運送液體、固體的能力降低的狀態(tài)。

主觀（要）資料客觀（次要）資料

頭痛體溫39.5℃

口咽疼痛口腔內(nèi)有食物潴留進食嗆咳×線胸部有食管腫瘤主觀依據(jù)與客觀依據(jù)危險性護理診斷含義：是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)的健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應的描述。

組成：名稱定義危險因素描述為“有……的危險”確認危險性護理診斷的依據(jù)

有危險的護理診斷如“有辱瘡的危險”，與皮膚長期受壓有關(guān)；“有皮膚完整性受損的危險”，與皮膚水腫有關(guān)；咯血患者，“有窒息的危險”。有危險的護理診斷由名稱、定義和危險因素3部分組成。健康性護理診斷常用于護理健康人群時采用

含義：是對個人、家庭或社區(qū)具有加強更高健康水平潛能的描述。組成：名稱三部分表述兩部分表述一部分表述

護理診斷的表述護理診斷的表述三部分表述表述：PSE公式表述法。應用：表述“現(xiàn)存性護理診斷”。

P：代表健康問題即護理診斷的名稱；S：代表癥狀和體征即診斷依據(jù)；E：代表病因，即相關(guān)因素

體溫過高：病人體溫高達39℃以上

與細菌感染引起體溫調(diào)節(jié)障礙有關(guān)

PSE三部陳述法兩部分表述表述：PE公式表述法。應用：表述“危險性護理診斷”。一部分表述

表述：P公式表述法應用：表述“健康性護理診斷”。護理診斷的表述有受傷的危險（P）：與視力障礙有關(guān)（E）；有皮膚完整性受損的危險（P）：與皮膚水腫有關(guān)（E）。兩部陳述法

一部陳述：只有問題（P），多用于健康護理診斷。如強暴創(chuàng)傷綜合征，防衛(wèi)性應對等。護理診斷的表述注意事項：護理診斷的表述要規(guī)范

相關(guān)因素的表述要規(guī)范

“知識缺乏”診斷的表述按首優(yōu)、中優(yōu)和次優(yōu)問題的順序排列

首優(yōu)問題：對生命有威脅，需要立即采取行動解決的問題。中優(yōu)問題：不直接威脅病人生命，但也能導致身體不健康或情緒變化的問題。次優(yōu)問題：人們在應對發(fā)展和生活中變化時所產(chǎn)生的問題。護理診斷的排序按馬斯洛的需要層次理論排列：生理問題優(yōu)先解決，在低層次需要滿足后再考慮高層次的需要。在與醫(yī)療原則無沖突的情況下，病人認為最重要的問題可以優(yōu)先解決。現(xiàn)存性問題優(yōu)先解決，同時不要忽略危險性問題和健康性問題。護理診斷的排序測試ED一、A型題1．屬于健康性護理診斷的是

A．皮膚完整性受損B．有感染的危險

C．有窒息的危險D．母乳喂養(yǎng)有效

E．語言溝通障礙2．危險性護理診斷的表述常用

A．PS公式B．PSE公式

C．ES公式D．P公式

E．PE公式測試B3．按馬斯洛的需要層次理論應優(yōu)先解決的是

A．自我實現(xiàn)的需要B．生理需要

C．尊重與被尊重的需要D．愛與歸屬的需要

E．安全需要二、B型題

A．恐懼B．與長期臥床有關(guān)

C．惡心、嘔吐D．有增強精神健康的趨勢

E．有體液不足的危險4．屬于相關(guān)因素的是5．屬于癥狀和體征的是BC測試A

A．健康問題B．健康史

C．癥狀和體征D．醫(yī)療診斷