第八章

評(píng)判性思維、臨床護(hù)理決策教學(xué)目標(biāo)了解：評(píng)判性思維概念.組成、特點(diǎn)、層次、標(biāo)準(zhǔn)；思維，科學(xué)思維的定義。理解：臨床護(hù)理決策的類型、模式、步驟、影響因素；護(hù)理評(píng)判性思維實(shí)力測(cè)量。駕馭：評(píng)判性思維在護(hù)理中的應(yīng)用，臨床護(hù)理決策的定義；臨床護(hù)理決策與循征護(hù)理；評(píng)判性思維和創(chuàng)建性思維的關(guān)系。領(lǐng)悟：評(píng)判性思維在護(hù)理中的應(yīng)用；發(fā)展臨床護(hù)理決策實(shí)力的策略。（一）評(píng)判性思維(CriticalThinking)定義

美國(guó)的哲學(xué)協(xié)會(huì):一種有目的、自我調(diào)整的推斷過(guò)程，這種推斷建立在對(duì)特定情景運(yùn)用確定標(biāo)準(zhǔn)，接受循證、科學(xué)方法進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)推理、說(shuō)明和說(shuō)明的基礎(chǔ)之上。評(píng)判性思維(CriticalThinking)個(gè)體在困難情景中，能靈敏地應(yīng)用已有的學(xué)問(wèn)和閱歷對(duì)問(wèn)題的解決方法進(jìn)行選擇，在反思的基礎(chǔ)上加以分析、推理，作出合理的推斷，在面臨各種困難問(wèn)題及各種選擇的時(shí)候，能夠正確進(jìn)行取舍。護(hù)理的角度：是對(duì)臨床困難護(hù)理問(wèn)題所進(jìn)行的有目的、有意義的自我調(diào)控性的推斷、反思、推理及決策過(guò)程。（二）評(píng)判性思維的組成1.智力因素：專業(yè)學(xué)問(wèn)2.認(rèn)知技能因素：幫助個(gè)體在評(píng)判性思維過(guò)程中綜合運(yùn)用學(xué)問(wèn)和閱歷，做出符合情景的推斷。說(shuō)明：對(duì)推理的結(jié)論進(jìn)行陳述以證明其正確性。分析：鑒別陳述，提出各種不同問(wèn)題、概念或其他表達(dá)形式之間的推論性關(guān)系。

評(píng)估：對(duì)相關(guān)信息的可信程度進(jìn)行評(píng)定，對(duì)推論性關(guān)系之間的邏輯強(qiáng)度加以推斷。推論：依據(jù)相關(guān)信息推想可能性發(fā)生的狀況得出合理結(jié)論。說(shuō)明：指理解和表達(dá)數(shù)據(jù)、事務(wù)、規(guī)則、程序、推斷、信仰或標(biāo)準(zhǔn)的意義及重要性。自我調(diào)控：有意識(shí)地監(jiān)控自我的認(rèn)知行為、進(jìn)行剛好的自我調(diào)整。

3.情感看法因素：個(gè)體應(yīng)具備的人格特征，包括具有進(jìn)行評(píng)判性思維的心理準(zhǔn)備狀態(tài)、意愿和傾向。自信負(fù)責(zé)、懇切公正、新穎 執(zhí)著、虛心謹(jǐn)慎、獨(dú)立思索、有創(chuàng)建性。（三）特點(diǎn)

1．是主動(dòng)思索的過(guò)程

2．是質(zhì)疑、反思的過(guò)程

3．審思開(kāi)放的過(guò)程

（四）評(píng)判性思維的標(biāo)準(zhǔn)1.智力標(biāo)準(zhǔn)：清晰、精確、詳盡、正確、相關(guān)、牢靠、一樣、合理、深化、概括、完整、有意義、適當(dāng)和公正的特點(diǎn)。

2.專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：

倫理標(biāo)準(zhǔn)：

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):指以相關(guān)臨床機(jī)構(gòu)和專業(yè)組織發(fā)展所設(shè)定的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn).

（五）評(píng)判性思維在護(hù)理中的應(yīng)用1.評(píng)判性思維在護(hù)理教化中的應(yīng)用2.評(píng)判性在護(hù)理臨床實(shí)踐中的應(yīng)用不同民族本科護(hù)生評(píng)判性思維實(shí)力的對(duì)比漢族本科護(hù)生評(píng)判性思維實(shí)力得分較高，不同民族本科護(hù)生評(píng)判性思維實(shí)力不同。護(hù)生評(píng)判性思維的養(yǎng)成與宗教信仰、民族特性、語(yǔ)言文化、風(fēng)俗習(xí)慣以及整個(gè)護(hù)理教化過(guò)程休戚相關(guān).不同民族本科護(hù)生評(píng)判性思維實(shí)力的對(duì)比院校針對(duì)不同民族護(hù)生的特點(diǎn)接受不同的教學(xué)方法，進(jìn)一步培育和提高各民族護(hù)生的評(píng)判性思維實(shí)力，對(duì)促進(jìn)我國(guó)少數(shù)民族地區(qū)護(hù)理教化及臨床護(hù)理工作的進(jìn)步具有特殊重要的意義。(2010,劉少鵬，羅滿，張艷芬)護(hù)生的評(píng)判性思維實(shí)力和學(xué)歷層次呈正相關(guān)。本科護(hù)生有正性的評(píng)判性思維實(shí)力。各亞類中，以求知欲和分析實(shí)力的探討結(jié)果最為一樣，即本科護(hù)生在這兩方面均達(dá)到較高水平，并以求知欲的得分最高，尤其是一年級(jí)護(hù)生較為突出。提示護(hù)生進(jìn)入高等學(xué)校后對(duì)護(hù)理專業(yè)學(xué)問(wèn)充溢新穎 并熱衷嘗試學(xué)習(xí)和理解，獲得護(hù)理專業(yè)學(xué)問(wèn)和臨床實(shí)踐技能的潛力較大。尋求真知的懇切度和客觀性不夠，系統(tǒng)地再組織學(xué)問(wèn)的實(shí)力較差，被動(dòng)接受學(xué)問(wèn)的成分較重。（2009,唐四元）評(píng)判性思維實(shí)力的培育相識(shí)評(píng)判性思維以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)：提出問(wèn)題，開(kāi)展小組探討。例如：“干凈手術(shù)間連臺(tái)手術(shù)連接的影響因素”3.循證護(hù)理學(xué)習(xí)法：循證護(hù)理即以證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理，是護(hù)理人員在支配其護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，將科研結(jié)論和臨床閱歷、患者的需求相結(jié)合，獲得實(shí)證，作為臨床護(hù)理決策的過(guò)程例如：止血帶合適的壓力是，止血帶處肢體動(dòng)脈壓力相加30％的壓力，止血帶運(yùn)用時(shí)間不超過(guò)Ih。4.反思性教化例如：：患者女，57歲。多發(fā)性子宮肌瘤。于硬膜外麻醉下行腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮全切術(shù)，鋪巾前一次性電極板置于患者右側(cè)臀部，100％接觸，電切、電凝功率調(diào)至于適宜范嗣內(nèi)，患者整個(gè)術(shù)程3h，呈頭低足高截石位，術(shù)中醫(yī)師因電凝效果不滿足，要求增大電凝效率，巡回護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑．術(shù)畢發(fā)覺(jué)患者粘貼電機(jī)板處發(fā)生電灼傷。護(hù)士提出：①巡回護(hù)士在接到醫(yī)囑后并未質(zhì)疑，而是機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑。②巡回護(hù)士在得到醫(yī)師電凝不滿足的信息后，應(yīng)先確定電凝效果，并檢查電凝器械線路、線路連接口、腳踏開(kāi)關(guān)等，排查電凝效果不佳的因素。③在術(shù)程長(zhǎng)、電刀運(yùn)用頻率多的術(shù)中，將電切、電凝調(diào)至規(guī)定的范圍后，依據(jù)術(shù)中電切、止血的效果，降低功率至最低限，既保證手術(shù)順當(dāng)進(jìn)行又保證患者平安及護(hù)理平安。④巡回護(hù)士選擇電極板位置時(shí)，應(yīng)充分考慮術(shù)中外陰消毒、導(dǎo)尿，經(jīng)陰道舉宮，經(jīng)陰道旋切宮頸等操作有可能使臀部皮膚潮濕，電極板可置于大腿或小腿肌肉豐滿處。⑤電凝時(shí)，形成的熱蒸汽刺激腹膜可引起非全身麻醉患者不適躁動(dòng)，器械護(hù)士可剛好打開(kāi)排氣開(kāi)關(guān)，削減患者刺激。防止因肢體扭動(dòng)而造成的電極板接觸面積不足。第三節(jié)臨床護(hù)理決策決策(DecisionMaking)

定義

決策即作確定，是從兩個(gè)或兩個(gè)以上可行方案中選擇一個(gè)最佳方案的評(píng)判性思維過(guò)程

第三節(jié)臨床護(hù)理決策（一）臨床護(hù)理決策：是一個(gè)由護(hù)士結(jié)合理論學(xué)問(wèn)和實(shí)踐閱歷對(duì)服務(wù)對(duì)象的護(hù)理作出推斷的困難過(guò)程，是服務(wù)對(duì)象病情的資料及意義來(lái)源的評(píng)估，以及代表服務(wù)對(duì)象利益應(yīng)實(shí)行的護(hù)理行為的推斷。（二）臨床護(hù)理決策的類型：

1.確定型臨床護(hù)理決策2.風(fēng)險(xiǎn)型臨床護(hù)理決策3.不確定型臨床護(hù)理決策

（三）臨床護(hù)理決策的步驟1.明確問(wèn)題2.陳述目標(biāo)3.選擇方案4.實(shí)施方案5.評(píng)價(jià)和反饋(四)臨床護(hù)理決策的影響因素1.個(gè)體因素:價(jià)值觀、學(xué)問(wèn)及閱歷、特性特征2.環(huán)境因素：3.心情因素：與護(hù)士本人有關(guān)的心情因素與決策本身有關(guān)的因素決策時(shí)間的限制（六）臨床護(hù)理決策與循證護(hù)理1.定義：以有價(jià)值、可信的科學(xué)探討結(jié)果為依據(jù)，提出問(wèn)題，找尋并應(yīng)用證據(jù)，對(duì)護(hù)理對(duì)象實(shí)施最佳的護(hù)理。2.循證護(hù)理的步驟：明確須要解決的問(wèn)題收集信息并列出證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)運(yùn)用最有效的證據(jù)評(píng)價(jià)應(yīng)用證據(jù)后的效果（七）發(fā)展臨床護(hù)理決策實(shí)力的策略1.發(fā)展評(píng)判性思維實(shí)力條件創(chuàng)建評(píng)判性思維氛圍提高護(hù)理老師的評(píng)判性思維實(shí)力培育評(píng)判性思維的情感看法（七）發(fā)展臨床護(hù)理決策實(shí)力的策略1.發(fā)展評(píng)判性思維實(shí)力方法實(shí)踐反思法歸納性思維的教化模式教學(xué)法蘇格拉底詢問(wèn)法（七）發(fā)展臨床護(hù)理決策實(shí)力的策略2.促進(jìn)臨床護(hù)理決策實(shí)力發(fā)展的其他策略遵守政策和法規(guī)嫻熟運(yùn)用護(hù)理程序熟悉護(hù)理常用技術(shù)留意運(yùn)用其他資源第九章護(hù)理程序

本章重點(diǎn)要求內(nèi)容:(keycontentsforreview)護(hù)理程序的概念、步驟護(hù)理評(píng)估資料的分類、收集資料的途徑以及收集資料的步驟護(hù)理診斷的定義、分類、陳述方式、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)分以及書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷的留意事項(xiàng)制定護(hù)理支配的過(guò)程與留意事項(xiàng)護(hù)理評(píng)價(jià)的步驟評(píng)判性思維的概念及特點(diǎn)臨床護(hù)理決策的定義及步驟循證護(hù)理的定義案例分析：細(xì)致分析下列案例，找出案例中最主要的一個(gè)護(hù)理問(wèn)題并為其設(shè)計(jì)制定相應(yīng)的護(hù)理措施以解決問(wèn)題

案例一：張先生，男性，45歲，因腹瀉十多次、腹痛20小時(shí)急診入院。查體：患者神志清晰，面色蒼白，口唇干燥，大便呈水樣便，腸鳴音亢進(jìn)，無(wú)嘔吐?；颊咴V腹痛為隱痛，陣發(fā)性加劇，有里急后重感，無(wú)嘔吐。入院前1日患者有進(jìn)食不潔飲食史。

參考答案(一)：護(hù)理問(wèn)題：腹瀉：與進(jìn)食不潔食物有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人排便次數(shù)削減病人肛門(mén)四周皮膚正常，無(wú)破損病人能維持水、電解質(zhì)平衡護(hù)理措施：評(píng)估病人腹瀉的緣由，以消退或削減致病因素留意視察大便的性狀及其變更，精確記錄大便次數(shù)剛好去除排泄物，避開(kāi)皮膚刺激以及衣物、環(huán)境等的污染訂正體液及電解質(zhì)失衡：可口服補(bǔ)液鹽或富含K+、Na+的液體如桔子汁教化患者留意進(jìn)食衛(wèi)生

案例二：

李玲，女，2歲，因感冒、發(fā)熱6小時(shí)急診入院?；純好嫔奔t、精神差，T39.2oC，脈搏138次/分，呼吸32次/分。

護(hù)理問(wèn)題：體溫過(guò)高護(hù)理目標(biāo)：病人體溫降至37oC以下護(hù)理措施：親密視察病人的生命體征尤其是體溫的變更；主動(dòng)實(shí)行措施降溫，可行物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫，并留意視察降溫的效果；做好口腔和皮膚護(hù)理，剛好更換衣服；留意養(yǎng)分和水分的補(bǔ)充激勵(lì)患兒休息，削減活動(dòng)，以免增加機(jī)體氧耗量留意視察患兒有無(wú)高熱驚厥的發(fā)生案例三王女士，38歲，因“左側(cè)腹部難過(guò)伴惡心、嘔吐15小時(shí)”急診以“急性胰腺炎”收入院治療。入院時(shí)病人神志清晰，面色蒼白，血清及尿淀粉酶均高。經(jīng)內(nèi)科