1流行性腦脊髓膜炎

Epidemiccerebrospinalmeningitis溫州醫(yī)科大學(xué)第三臨床學(xué)院感染病學(xué)教研室孫慶豐

2學(xué)習(xí)大綱掌握發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)和分型、診斷和治療。熟悉流行病學(xué)、病理解剖、預(yù)防。了解病原學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查、鑒別診斷。3流行性腦脊髓膜炎簡(jiǎn)稱流腦，是由腦膜炎奈瑟菌引起的一種急性化膿性腦膜炎主要經(jīng)呼吸道傳播,多見于冬春季其主要臨床表現(xiàn)包括突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、瘀點(diǎn)瘀斑和腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損害，常可危及生命。腦脊液呈化膿性改變。概述4病原學(xué)腦膜炎奈瑟菌(Neisseriameningitidis)奈瑟菌屬

G-雙球菌,專性需氧菌，營(yíng)養(yǎng)要求高：巧克力、血、瓊脂平板（5%～10%CO2，pH7.4～7.6）

主要抗原：血清群特異莢膜多糖、主要外膜蛋白、脂寡糖、菌毛抗原5病原學(xué)內(nèi)毒素、菌毛是細(xì)菌主要致病因素按其夾膜多糖抗原分13個(gè)血清群,其中A,B,C占90%對(duì)外界抵抗力弱，對(duì)消毒劑敏感，有自溶酶，送標(biāo)本需注意內(nèi)毒素菌毛群特異性抗原6密切接觸咳嗽、噴嚏Susceptible5歲以下兒童PatientsCarriers流行病學(xué)流行期間帶菌率50%。其中60%～70%隱性感染，30%上呼吸道感染和出血點(diǎn)型，典型流腦僅占1%。感染后終生免疫。流行特征:全年發(fā)病，以冬春為主，3～4月為高峰。7Sneezecanproducemillionsofdropletsandaerosols.8發(fā)病機(jī)制(普通型)

上呼吸道感染期敗血癥期腦膜炎期lowfeversorethroatcoughstuffynose‘1~2d’highfever,rigorsheadachepetechia,purpuraecchymosis(70%~90%)shock,DIC‘1~2d’ICPsevereheadacheagitation,seizuremeni-irritationmentalchanges‘2~5d’9發(fā)病機(jī)制(暴發(fā)型流腦)1休克型細(xì)菌繁殖內(nèi)毒素

小血管痙攣微循環(huán)障礙

DIC多器官功能衰竭休克2腦膜腦炎型細(xì)菌繁殖內(nèi)毒素腦血管痙攣水腫充血、出血腦疝形成10病理改變上呼吸道局部炎癥感染期敗血癥期血管內(nèi)皮損傷、炎癥、壞死、血栓形成、血管周圍出血-出血點(diǎn)、瘀斑11病理改變腦膜炎期軟腦膜和蛛網(wǎng)膜、血管充血、出血、炎癥、水腫；腦底部炎癥粘連，腦神經(jīng)損害；顱內(nèi)壓升高;Thegrosschangesofmeningesandbrain

ofapatientwithmeningococcalmeningitis.嚴(yán)重者腦實(shí)質(zhì)損害、腦疝形成Thegrosschangesofmeningesandbrainofapatientwithmeningococcalmeningitis.(basilarview)12臨床表現(xiàn)

普通型上呼吸道感染期敗血癥期腦膜炎期恢復(fù)期潛伏期1～7日，一般2～3日。由于起病急、進(jìn)展快、臨床分期常難以劃分。普通型為主,占流腦病人的90%13臨床表現(xiàn)

普通型上呼吸道感染期

敗血癥期腦膜炎期恢復(fù)期1-2天，大多無(wú)癥狀、部分可有：低熱、鼻塞、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分泌物增多容易誤診鼻咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性14臨床表現(xiàn)普通型上呼吸道感染期敗血癥期

腦膜炎期恢復(fù)期1-2天感染中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛和嘔吐，全身中毒癥狀，神志淡漠，精神極度萎靡。皮疹(70%-90%）皮膚黏膜瘀點(diǎn)或瘀斑、重者可形成壞死或大泡。部位多見于四肢、軟腭、眼結(jié)膜、臀部和軀干、呈不對(duì)稱分布、大小形態(tài)不一。15流腦典型的出血性皮疹16流腦的瘀點(diǎn)瘀斑17臨床表現(xiàn)普通型上呼吸道感染期敗血癥期

腦膜炎期

恢復(fù)期多與敗血癥期癥狀同時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)2-5天發(fā)熱、感染中毒癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:

顱高壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、Brudzinski征和Kernig征陽(yáng)性腦炎癥狀：譫妄、抽搐、神志障礙

嬰兒癥狀缺如，前囟未閉有診斷意義

181920臨床表現(xiàn)普通型

上呼吸道感染期敗血癥期腦膜炎期恢復(fù)期體溫下降；瘀點(diǎn)瘀斑消失或潰爛結(jié)痂愈合；顱高壓癥狀、腦膜刺激征、腦實(shí)質(zhì)損害征象好轉(zhuǎn)；10%口唇皰疹（回憶性診斷）1-3周內(nèi)痊愈21臨床表現(xiàn)暴發(fā)型

休克型

腦膜腦炎型混合型多見于兒童。起病更急劇、病情兇猛，如不及時(shí)搶救可于24小時(shí)內(nèi)死亡，病死率高。

22臨床表現(xiàn)暴發(fā)型休克型腦膜腦炎型混合型嚴(yán)重毒血癥迅速瘀點(diǎn)瘀斑，融合成片隨后出現(xiàn)休克，迅速惡化彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）腦膜刺激征多缺如,腦脊液多正常血培養(yǎng)陽(yáng)性23大片皮下出血點(diǎn)和瘀斑24

壞死性紫癜

(炎性血管內(nèi)血栓形成,皮膚深部潰瘍)25臨床表現(xiàn)暴發(fā)型休克型

腦膜腦炎型混合型1-2天內(nèi)出現(xiàn)：嚴(yán)重腦膜損害嚴(yán)重腦實(shí)質(zhì)損害：昏迷腦疝形成：枕骨大孔疝,天幕裂孔疝呼吸衰竭26臨床表現(xiàn)暴發(fā)型

敗血癥休克型腦膜腦炎型混合型嚴(yán)重全身毒血癥癥狀頑固性休克、大片瘀斑腦實(shí)質(zhì)損害：抽搐、昏迷、呼衰，腦疝預(yù)后極其嚴(yán)重

27臨床表現(xiàn)

輕型與不典型流腦輕型流腦

上呼吸道感染癥狀，瘀點(diǎn)瘀斑兒童流腦不典型老年流腦上呼吸道癥狀多、病程長(zhǎng)、病情重、并發(fā)癥多，預(yù)后差，病死率高，WBC可不高。28臨床表現(xiàn)

慢性型少見，多為成人病程遷延數(shù)周至數(shù)月以間歇性發(fā)熱、發(fā)作后成批皮疹或瘀點(diǎn)、脾大、多發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛為特征血培養(yǎng)可陽(yáng)性29慢性敗血癥型皮疹

(散在分布的斑疹、丘疹、瘀點(diǎn))30并發(fā)癥和后遺癥并發(fā)癥繼發(fā)感染（肺炎）化膿性遷徙性病變（中耳、關(guān)節(jié)、心內(nèi)膜、心包等）后遺癥耳聾，失明，腦積水，肢端壞死，癱瘓，癲癇，精神障礙等31診斷依據(jù)流行病學(xué)史:冬春季節(jié)，兒童多見，接觸史臨床特征:瘀點(diǎn)瘀斑是臨床診斷重要依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查(一)

血象:

白細(xì)胞(10～20)×109，中性占80%～90%

CSF:呈化膿性改變(外觀混濁或膿樣，壓力＞200mmH2O；白細(xì)胞＞1×109，蛋白明顯增高，糖和氯化物降低)32診斷依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查(二)

細(xì)菌學(xué)檢查:

瘀點(diǎn)或CSF涂片G染色檢查細(xì)菌(早期診斷重要性)

血或CSF細(xì)菌培養(yǎng)(確診方法)

抗原抗體檢查:

特異性抗原抗體檢測(cè)

核酸檢測(cè):

用PCR方法33中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路感染？中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患？腦膜或腦實(shí)質(zhì)感染？（如與其它化腦、結(jié)腦、病腦、中毒性菌痢等的鑒別）如何確診？34常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的鑒別診斷疾病流行臨床CSF檢查名稱病史特征壓力外觀WBC蛋白質(zhì)糖氯化物病原體流腦冬春季皮膚瘀點(diǎn)膿樣>數(shù)千腦膜炎雙球菌其他無(wú)季節(jié)

原發(fā)病灶

膿樣

似流腦

其他化化腦膿細(xì)菌結(jié)腦

無(wú)季節(jié)緩起，微混，數(shù)十結(jié)核結(jié)核病史有結(jié)核中有薄膜

或數(shù)百

桿菌毒癥狀乙腦

夏秋季腦實(shí)質(zhì)損清亮似結(jié)腦正常正常特異性害為主或微混IgM(+)35診斷疑似病例流腦流行病學(xué)史臨床表現(xiàn)及腦脊液檢查符合化腦表現(xiàn)臨床診斷病例流腦流行病學(xué)史臨床表現(xiàn)及腦脊液檢查符合化腦表現(xiàn)或感染中毒性休克表現(xiàn)，伴瘀點(diǎn)瘀斑確診病例臨床診斷基礎(chǔ)上，細(xì)菌學(xué)或流腦特異性血清免疫學(xué)檢查陽(yáng)性36鑒別診斷其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎、敗血癥和感染性休克肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、銅綠假單胞菌、G-菌結(jié)核性腦膜炎結(jié)合病史或毒血癥狀，起病緩，腦脊液特點(diǎn)，TBB染色，T-SPOT陽(yáng)性。37治療(普通型)一般治療

按呼吸道傳染病隔離強(qiáng)調(diào)早期診斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化；做好護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥；保證足夠的液體量及電解質(zhì)。對(duì)癥治療

高熱：物理降溫及退熱藥；顱高壓：脫水降顱壓

20％甘露醇1～2g/(kg·次)，兒童0.25g/(kg·次)，每4～6小時(shí)1次。38治療(普通型)病原治療(一)

首選青霉素:高度敏感，殺菌藥物，炎癥時(shí)僅透過(guò)10%～30%，需大劑量，成人:800萬(wàn)Uq8h-q6h

兒童:20～40萬(wàn)U/(Kg·日)

連續(xù)5～7天。尤適于敗血癥患者。

39治療(普通型)

病原治療(二)

頭孢菌素:殺菌劑，易透過(guò)血腦屏障，不良反應(yīng)??；頭孢曲松:成人:2g，兒童:50～100mg/kgq12h；頭孢噻肟2g，兒童:50mg/kgq6h

缺點(diǎn)：價(jià)格較貴40治療(普通型)病原治療(三)

氯霉素:

抑菌劑，具良好抗菌活性，易透過(guò)血腦脊液屏障（為血藥濃度的

30%～50%）。成人:2～3g/d

兒童:50mg/(kg·d)

分別加入葡萄糖中靜脈滴注，癥狀好轉(zhuǎn)后口服。療程5～7days。不良反應(yīng)：骨髓抑制、再障，不作首選！

用藥時(shí)應(yīng)密切觀察氯霉素不良反應(yīng)。41治療

(暴發(fā)型流腦－敗血癥休克型)盡早抗菌藥物治療:

青霉素首選抗休克治療：擴(kuò)容糾酸，血管活性藥物（654-2，0.3～0.5mg/(kg·次)，可1.0mg/(kg·次)，10～15分鐘一次，多巴胺）。腎上腺皮質(zhì)激素:

重癥短期使用3天以內(nèi)抗DIC治療:（出血明顯、血小板