第四章常見癥狀的康復護理學習目標◆闡述康復醫(yī)學中常見癥狀疼痛、痙攣、壓瘡、大小便功能障礙的定義、康復臨床類型、常見病因◆初步學會對疼痛、痙攣、壓瘡、大小便功能障礙的康復評定方法，并能進行簡單的功能障礙分析◆能結(jié)合實際的病例，按照護理程序處理患者康復過程中的常見癥狀◆樹立與他人合作的團隊意識，具有協(xié)作精神，并在康復治療小組中充分發(fā)揮護理人員的角色作用主要內(nèi)容■疼痛■痙攣■壓瘡■大小便功能障礙第一部分疼痛■概述■護理評估■護理診斷■預期護理目標■護理措施■康復護理的評價概述（一）

●疼痛的概念

痛是由于真正潛在組織損傷而引起的、或用損傷來描述的一種不愉快地感覺和情緒。

●疼痛主要特點：是機體對有害刺激的一種保護性的防御反應疼痛包含有兩重意思即痛覺和痛反應●疼痛的分類--急性疼痛時間標準為不超過30天--慢性疼痛時間標準是6個月以上--亞急性疼痛以急性疼痛產(chǎn)生后的第100天為界--再發(fā)性急性疼痛在數(shù)月或數(shù)年中數(shù)次有限的發(fā)作概述（二）疼痛患者的護理評估（一）●一般情況的評估--了解病史--觀察--護理查體--功能評定和心理評定疼痛患者的護理評估●康復評定方法--視覺模擬量表法--壓力測痛法--簡式McGill疼痛問卷MPQ視覺模擬量表法

（visualanaloguescaleVAS）VAS通常用紙筆方式或制成評分尺檢查。采用在紙上或尺上劃10cm長的直線，按mm劃格，兩端分別表示“無痛”（0）和“極痛”（100）。目測后被試者根據(jù)其感受程度，用筆在直線上畫出與其疼痛強度相符合的某點，或移動評分尺上的游標至某點，從無痛端至記號之間的距離即為痛覺評分分數(shù)，表示其疼痛程度。0-100數(shù)字疼痛強度量表|012345678910|沒有疼痛極度疼痛壓力測痛法●主要適用于肌肉系統(tǒng)疾病疼痛評測●壓力測痛是給予外力，聽取受試者的反應，根據(jù)給予壓力強度及反應劇烈程度，以判斷疼痛的性質(zhì)與程度?！裰饕m用于肌肉系統(tǒng)疾病疼痛評測。簡式McGill疼痛問卷MPQ●McGill疼痛問卷（MPQ）由四部分組成。--第一部分：感覺、情感、評估和雜項組成，共20項，計78個表達疼痛的詞--第二部分：從無痛到極痛，6個詞，評定現(xiàn)在的疼痛程度--第三部分：反映受檢者對疼痛的反映表現(xiàn)--第四部分為疼痛情況和持續(xù)時間選詞，共9個詞知識鏈接世界衛(wèi)生組織疼痛分級●0級無痛患者無疼痛感●1級輕度疼痛有疼痛感，不嚴重，可忍受，睡眠不受影響●2級中度疼痛疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥●3級重度疼痛疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴重受干擾，需要用鎮(zhèn)痛藥護理診斷●疼痛與特定的傷害性刺激有關●活動無耐力與嚴重疼痛導致治療中斷有關●清理呼吸道無效與疼痛伴發(fā)自主神經(jīng)反應，出現(xiàn)呼吸運動改變有關●焦慮與疼痛影響康復訓練及康復愿望無法實現(xiàn)有關●社交孤立與疼痛致自卑、孤獨、無能為力有關●睡眠型態(tài)紊亂與身體不舒適、患者痛苦有關●知識缺乏特定的止痛藥、止痛方法的應用知識缺乏、提高病人的自控能力知識缺乏預期護理目標●患者的疼痛緩解或消除，感覺舒適，功能活動改善，生活質(zhì)量提高●患者焦慮程度緩解，休息和睡眠質(zhì)量明顯提高●患者對疼痛的適應能力有所增強●患者的自主反應緩解或消失●患者能尋求與他人進行良好溝通的方式并實施●患者及家屬獲得疼痛知識，學會緩解疼痛方法護理措施●減少或消除引起疼痛的原因和誘因●疼痛康復治療時護理引起疼痛的原因和誘因●疼痛的原因溫度刺激化學刺激物理損傷病理改變心理因素●影響疼痛的因素年齡社會文化背景個人經(jīng)歷注意力情緒疲乏個體差異病人的支持系統(tǒng)治療和護理人員的因素知識鏈接

護理人員的因素對患者疼痛的影響護土在執(zhí)行治療和護理操作給病人帶來疼痛的感覺護士掌握疼痛的理論知識的與實踐經(jīng)驗的多少，將直接影響對疼痛的正確判斷與處理缺少必要的藥理知識評估疼痛方法不當●常用的康復治療方法●常見慢性疼痛綜合癥及其止痛方法●心理護理●促進舒適●加強休息●健康教育疼痛康復治療時護理●藥物止痛●神經(jīng)阻滯和局部封閉●針灸止痛●物理療法●外科手術常用的康復治療方法常見慢性疼痛綜合癥●肌筋膜痛綜合癥●周圍神經(jīng)痛●截肢后幻肢痛和殘肢痛●脊髓損傷后慢性疼痛●腦卒中后疼痛●癌性疼痛●帶狀皰疹性疼痛常見慢性疼痛綜合癥的止痛方法●藥物、理療、運動、推拿、局部神經(jīng)阻滯●運動、脫敏、經(jīng)皮膚電神經(jīng)刺激療法和藥物治療●鎮(zhèn)痛劑、局部封閉、殘肢脫敏、理療●藥物、觸點封閉、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、認知行為療法●理療、矯形器或輔助具治療●理療、止疼劑、麻醉、心理治療以及支持性護理●消炎鎮(zhèn)痛藥和交感神經(jīng)阻滯護理評價●疼痛感覺是否減輕，身體狀態(tài)和功能有無改善●焦慮程度是否緩解●疼痛的征象是否減輕或消失●患者對疼痛的適應能力是否增強●患者在接受護理措施后，是否能重新建立一種行為方式第二部分痙攣■概述■康復護理評估■護理診斷■康復護理目標■護理措施■護理評價概述●骨骼肌痙攣的定義●分類●常見原因●誘因骨骼肌痙攣的定義●由不同的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的，以肌肉的不自主收縮反應和速度依賴性的牽張反射亢進為特征的運動障礙。骨骼肌痙攣的分類●腦源性痙攣●脊髓源性痙攣●混合性痙攣骨骼肌痙攣的常見原因●脊髓損傷●脫髓鞘性病變●腦血管意外●腦外傷●去皮質(zhì)強直和去大腦強直●腦癱骨骼肌痙攣的誘因

●泌尿系感染及尿路結(jié)石●尿道、腸道充盈或梗阻●環(huán)境溫度過低溫●過分活動●關節(jié)攣縮●壓瘡●體位不良●深靜脈血栓●精神緊張和焦慮等心理問題疼痛患者的護理評估●痙攣的一般檢查方法●痙攣的徒手評定方法痙攣的一般檢查方法●肌肉形態(tài)的改變●肌肉硬度的改變●關節(jié)運動狀態(tài)的改變痙攣的徒手評定方法●被動關節(jié)活動范圍檢查法（passiverangeofmotion,PROM）●改良Ashworth分級表4-2-1被動關節(jié)活動范圍檢查法評定標準級別程度評定標準I輕度在PROM的后1/4，即肌肉靠近它的最長位置時出現(xiàn)阻力II中度在PROM的1/2時即出現(xiàn)阻力III重度在PROM的前1/4，即肌肉在其最短的位置時已出現(xiàn)阻力，使PROM難以完成表4-3-2改良Ashworth分級法評定標準級別評定標準0級無肌張力增高1級肌張力略微增加：受累部分被動屈伸時，在關節(jié)活動范圍之末時呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放。1+級肌張力輕度增加，在關節(jié)活動范圍后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關節(jié)活動范圍的后50%呈現(xiàn)最小的阻力。2級肌張力較明顯增加：通過關節(jié)活動范圍的大部分時，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地被移動。3級肌張力嚴重增高，被動活動困難4級僵直：受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動。護理診斷●軀體移動障礙●衛(wèi)生自理缺陷●有皮膚完整性受損的危險●日常生活活動影響●疼痛●清理呼吸道無效●睡眠形態(tài)紊亂康復護理目標●患者的骨骼肌痙攣緩解，肌肉功能恢復或再現(xiàn)●患者的日常生活自理能力提高●患者疼痛緩解，感覺舒適，能保持較好的睡眠●患者未發(fā)生壓瘡●患者的呼吸道保持通暢，無意外情況的發(fā)生護理措施●常規(guī)護理●運動療法和其他物理療法的護理●藥物治療的護理●封閉治療時的護理●手術治療的護理●應用夾板或矯形器的護理常規(guī)護理●消除誘因●健康教育●姿勢和體位●日?；顒雍蜖繌堄柧氝\動療法和其他物理療法的護理●運動療法●冷療●熱療●肌電生物反饋療法●電療法藥物治療的護理

●在應用的過程中護士要注意觀察用藥后的作用及不良反應，并及時告知醫(yī)生●常用藥物包括巴氯芬（Baclofen）丹曲林（Dantrolene）地西泮（Diazepam）可樂定（Clonidine）嗎啡封閉治療時的護理

●小腿后部中點-腓腸神經(jīng)●髂前上棘下方-股外側(cè)皮神經(jīng)●內(nèi)收肌-閉孔神經(jīng)●硬膜外無水酒精阻滯手術治療的護理

●周圍神經(jīng)切斷●選擇性脛神經(jīng)切斷●選擇性閉孔神經(jīng)切斷●選擇性脊神經(jīng)后根切斷術●脊髓切開術●肌腱切斷應用夾板或矯形器的護理●注意防止發(fā)生壓瘡●觀察是否有過敏性皮炎●水腫知識鏈接階梯治療方案●預防傷害性刺激、病人教育●正確體位與操作、日常關節(jié)活動、牽張訓練●物理治療、矯形器●藥物、神經(jīng)化學阻滯●鞘內(nèi)藥物注射、神經(jīng)根切斷、脊髓半切斷或T型切開●矯形外科手術、周圍神經(jīng)切除●脊髓切開、前側(cè)切斷、索切除（傳導束）護理評價●患者的骨骼肌痙攣是否緩解，肌肉功能有無恢復或再現(xiàn)●患者的日常生活自理能力是否提高●患者疼痛是否緩解，能否保持較好的睡眠。●患者是否發(fā)生壓瘡●患者的呼吸道是否保持通暢，有無意外情況的發(fā)生第三部分壓瘡■概述■康復護理評估■護理診斷■康復護理目標■措施■護理評價概述●壓瘡的定義●壓瘡發(fā)生的原因壓瘡的定義●壓瘡（pressuresores）是由于局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導致的軟組織潰爛和壞死的現(xiàn)象。也稱為褥瘡或壓力性潰瘍。壓瘡發(fā)生的原因●局部組織受壓過久●皮膚長期受潮濕、摩擦因素的刺激●全身營養(yǎng)不良或水腫局部組織受壓過久●長期臥床●使用石膏繃布、夾板●支具或矯形器不合適●長時間的輪椅坐位皮膚長期受潮濕、摩擦因素的刺激●潮濕的刺激●摩擦力的損害

知識鏈接引起壓瘡的力學機制●垂直性壓力●摩擦力●剪切力

康復護理評估●壓瘡危險因素評估●壓瘡危險因素評分壓瘡的高危人群●昏迷、癱瘓、神經(jīng)系統(tǒng)疾患●老齡●肥胖●身體瘦弱、營養(yǎng)不良●水腫●疼痛●使用支架或石膏固定的患者●大小便失禁●發(fā)熱壓瘡好發(fā)部位的評估●仰臥位--好發(fā)于枕部粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)骶尾部●側(cè)臥位--好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝處●俯臥位--好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、男性生殖器、髂前上棘、肋緣突出部、膝部和足趾等處●坐位好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟處評分全身狀況精神狀態(tài)運動活動性（日常生活動作）失禁4良好清醒獨立步行運動自如無3一般淡漠輔助步行輕度受限＜2次/日2差模糊使用輪椅重度受限＞2次/日1極差昏迷臥床不能活動常常失禁壓瘡危險因素評估表護理診斷●有皮膚完整性受損的危險●皮膚完整性受損●營養(yǎng)失調(diào)●焦慮●知識缺乏●潛在并發(fā)癥康復護理目標●患者皮膚保持良好狀態(tài)，未發(fā)生壓瘡●患者的創(chuàng)面逐漸愈合●患者能維持良好的營養(yǎng)狀況●患者能保持樂觀的情緒，積極配合治療●患者及其家屬掌握有關壓瘡的預防和護理的知識護理措施●壓瘡的預防●不同時期壓瘡的康復護理壓瘡的預防●避免局部組織長期受壓●避免潮濕、摩擦的刺激●改善機體營養(yǎng)狀況●增進局部血液循環(huán)●增加患者的活動●健康教育不同時期壓瘡的康復護理●瘀血紅潤期（I期壓瘡）●炎性浸潤期（II期壓瘡）●淺度潰瘍期（III期壓瘡）●壞死潰瘍期（IV期壓瘡）瘀血紅潤期（I期壓瘡）●去除致病因素，加強預防措施●防止局部繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)●保持床鋪平整、清潔、干燥、無碎屑，避免摩擦、潮濕和排泄物對皮膚的刺激●紅外線、紫外線照射等方法●加強營養(yǎng)的攝取炎性浸潤期（II期壓瘡）●此期護理是保護皮膚，避免感染●對未破的小水泡應減少摩擦，防感染●大水泡可在無菌操作下用無菌注射器抽出水泡內(nèi)液體（不剪表皮）●紅外線照射或紫外線照射淺度潰瘍期（III期壓瘡）●清潔瘡面，促進愈合●避免局部繼續(xù)受壓●保持局部清潔干燥壞死潰瘍期（IV期壓瘡）●創(chuàng)面處理●藥物治療●氧療●外科手術護理評價●患者皮膚是否保持良好狀態(tài)，未發(fā)生壓瘡●患者的創(chuàng)面是否逐漸愈合●患者能否維持良好的營養(yǎng)狀況●患者能否保持樂觀的情緒，積極配合治療●患者及其家屬能否掌握有關壓瘡的預防和護理的知識第四部分大小便功能障礙■排尿護理■排便護理排尿護理●概述●護理評估●護理診斷●康復護理目標●護理措施●護理評價●控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)發(fā)生病變或損害后引起的膀胱或尿道功能障礙，稱之為神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙?！癯Ｒ娫颍猴B內(nèi)病變、脊髓損傷、馬尾損害、后跟和脊髓感覺傳導徑路的損害、前角損害、藥物不良反應概述排尿活動的護理評估●原發(fā)病的評定

●膀胱尿道功能障礙的評定

●尿液的評估●泌尿系統(tǒng)合并癥的評定膀胱尿道功能障礙的評定●尿流動力學--尿流率測定--膀胱壓力容積測定●排尿特征--多尿--少尿--無尿

--膀胱刺激征--尿潴留

--尿失禁

護理診斷●尿失禁●尿潴留●生活自理能力缺陷●社交隔離●抑郁或焦慮●自我概念紊亂●知識缺乏康復護理目標●患者能恢復膀胱尿道的平衡功能●泌尿系統(tǒng)未出現(xiàn)感染等其他合并癥●患者的焦慮或抑郁情緒有效緩解，積極參加社交活動，維持較好的自我概念●患者能展示健康的適應能力和應對技巧●患者能主動尋求幫助，自我護理的知識增加護理措施（一）●尿失禁病人的護理--心理護理--皮膚護理--外部引流--膀胱功能訓練--留置導尿管--盆底肌肉鍛煉--水出入量控制訓練●尿潴留病人的護理--調(diào)整排尿體位--誘發(fā)排尿反射--代償性排尿訓練

屏氣法；手壓法--間歇性清潔導尿--留置導尿管護理措施（二）護理評價●患者能否恢復膀胱尿道的平衡功能●泌尿系統(tǒng)是否出現(xiàn)感染等其他合并癥●患者的焦慮或抑郁情緒有無緩解，能否維持較好的自我概念●患者能否展示健康的適應能力和應對技巧●患者能否主動尋求幫助，自我護理的知識有無增加●排便活動的評估●護理診斷●預期護理目標●護理措施●護理評價排便護理直腸控制障礙的概念

●排便功能障礙是中樞或外周神經(jīng)病變、消化系統(tǒng)疾病等各種原因?qū)е碌闹蹦c或肛門功能紊亂，稱為直腸控制障礙。排便活動的評估

●每次大便耗時多少●糞便情況●每次大便間隔時間●有無大便失禁等●生活自理程度●飲食情況●大便軟化劑或藥物的使用情況護理診斷●便秘●有便