鍋爐事故的個案研究CHIABAKKHIANGASST.EXECUTIVEENGINEEROSD,MOM鍋爐基本情況概述發(fā)生這次事故的鍋爐是屬于水管式的，其上安裝有節(jié)約裝置和過熱保護(hù)器。加熱表面的總面積為2203平方米，設(shè)計壓力為12000KPa，產(chǎn)生蒸汽的能力為160噸/小時。

這個鍋爐系統(tǒng)使用不同的噴嘴可以燃燒8種不同的燃料。鍋爐的過壓保護(hù)是通過安裝在蒸汽室上的兩個壓力關(guān)斷閥和過熱器的一個壓力關(guān)斷閥實現(xiàn)的.鍋爐設(shè)施概貌鍋爐控制系統(tǒng)結(jié)構(gòu)鍋爐控制系統(tǒng)

閥門和執(zhí)行器的控制鍋爐安全操作的監(jiān)測控制正常點火時各閥門的狀態(tài)放空閘閥

開

開

開

全開

全開

全開

全開

FCV全開

去鍋爐

閘閥開

閘閥開

閉

閉

燃料氣供應(yīng)

介紹2000年12月9日凌晨2:30,三個操作人員正試圖重新啟動鍋爐時，鍋爐的爐膛內(nèi)部發(fā)生了爆炸。三個操作人員都嚴(yán)重受傷，他們的身上超過50％的地方發(fā)生了二次燃燒。后來其中的兩個操作人員在醫(yī)院搶救無效而死亡。

死者1–技術(shù)員/男性/23歲

死者2–技術(shù)員/女性/21歲

鍋爐爆炸后的照片鍋爐爆炸后的照片鍋爐爆炸后的照片鍋爐爆炸后的照片鍋爐爆炸后的照片

事故描述當(dāng)時鍋爐的燃料是液化石油氣。晚上的時候要求點燃鍋爐內(nèi)的柴油爐。三個操作人員在上午12:30的時候就曾試圖點燃柴油爐。他們點了好幾次，但是都沒點火成功。上午2:20的時候，他們又試圖點燃柴油爐。然而，鍋爐的主要燃料流程出現(xiàn)偏差，使得整個鍋爐系統(tǒng)都關(guān)斷了。當(dāng)重新點燃鍋爐的液化石油氣的時候，爆炸發(fā)生了。

調(diào)查和取證事故發(fā)生的時候，鍋爐正處于試運行階段。鍋爐熱啟動和冷啟動的操作程序都給提供了。調(diào)查顯示，爆炸發(fā)生前的早些時候，啟動小組在點燃液化石油氣時遇上了一些困難。為了解決這一問題，他們采取了一個手動旁路的辦法。這個旁路的辦法和操作程序里寫的是不一樣的。調(diào)查和取證這一旁路的方法是啟動小組暫時采取的方法，直到找到一個永遠(yuǎn)解決這一問題的方法后，他們才不再采取這一旁路方法了。這一方法是啟動小組自行采用的，沒有一個流程技術(shù)人員被教導(dǎo)說可以采用它。調(diào)查顯示，那個時候起動小組的流程工程師們經(jīng)常采用這一方法來解決問題。他們曾經(jīng)在好多場合采用這一方法。

調(diào)查和取證公司內(nèi)部安全管理體系

調(diào)查顯示，公司的安全管理體系在事故發(fā)生之前沒有得到很好的實施。這種暫時旁通的方法也沒有得到變更管理的批準(zhǔn)和認(rèn)可。

這種旁通的方法要求打開兩個旁通閥。沒有旁通失敗的控制。管理程序上寫著旁通時需要移開閥門上的密封金屬絲。調(diào)查和取證公司內(nèi)部安全管理體系

調(diào)查的時候他們說在啟動之前他們對整個鍋爐進(jìn)行了安全檢查。但是我們要查看他們的啟動前的安全檢查記錄時他們卻沒有。后來發(fā)現(xiàn)，啟動小組第一次實施這一旁通方法時，旁通閥上根本沒有任何密封金屬絲。然而，啟動小組沒有進(jìn)一步深究這些閥門上為什么沒有密封金屬絲。調(diào)查和取證培訓(xùn)經(jīng)歷所有技術(shù)人員都參加了為期8個月的培訓(xùn)項目。包括技術(shù)培訓(xùn)和安全管理培訓(xùn)。這次事故的兩個死者都屬于流程技術(shù)人員，他們都沒有取得操作鍋爐的相關(guān)證件。受傷的一人是一個監(jiān)督，取得了操作蒸汽鍋爐的一級證書。這個傷者宣稱，他不知道這種旁通方法，更不知道12月9日曾經(jīng)采取過這一方法。同時他覺得給他提供的培訓(xùn)不足以操作這個鍋爐。現(xiàn)場物證

事故后的現(xiàn)場調(diào)查證實兩個旁通閥都處于50％的開狀態(tài)。這說明重新啟動鍋爐時采取了這一旁通的方法。

數(shù)據(jù)記錄表明，在爆炸發(fā)生之前液化石油氣的控制閥開啟了66％?？刂崎y前后的截止閥都處于全開的狀態(tài)。

這樣就建立了液化石油氣進(jìn)入鍋爐爐膛的直接通道，導(dǎo)致了鍋爐的爆炸。Statusofvalvesafteraccident放空燃料氣供應(yīng)50%開50%開全閉截止閥90%開20~30%開截止閥閉截止閥閉全閉全開FCV開66%全開全開去鍋爐紅色是正常事故后的燃料流程一級截止閥100%閉一級旁通閥50%開二級旁通閥50%開二級截止閥100%閉控制閥66%開截止閥100%開截止閥100%開截止閥100%閉事故原因

鍋爐啟動失敗后采用暫時旁通的方法來重新啟動鍋爐。

流程中兩個旁通閥都打開的情況下，沒有首先關(guān)閉液化石油氣控制閥下游的兩個截止閥。

沒有按照公司內(nèi)部的安全管理體系的安全要求執(zhí)行：-使用未經(jīng)許可的暫時旁通的方法。-旁通閥上密封金屬絲的移除。結(jié)果液化石油氣火三角空氣(氧氣)爐堂墻

經(jīng)驗教訓(xùn)

所有鍋爐操作人員都必須嚴(yán)格遵循鍋爐安全操作程序。

鍋爐系統(tǒng)或程序的變更必須首先得到相關(guān)的授權(quán)。

確保所有的鍋爐操作人員得到足夠的培訓(xùn)和監(jiān)督管理。

確保有適當(dāng)?shù)奈募?。整改措施公司被指示對殘余的鍋爐作一次徹底的檢查，并制定出必要的