武漢大學(xué)中南醫(yī)院王焱林肌松藥的不良反響及防治武漢大學(xué)中南醫(yī)院2005年萊索托首相訪問麻醉科ICU2004年溫總理視察我院早期氣管插管和插管技術(shù)

現(xiàn)代麻醉學(xué)的新紀(jì)元

肌肉松弛藥的臨床應(yīng)用

1942年1月23日

Griffith&JohnsonMontreal

1942年,Griffith和Jonhson發(fā)表了在蒙特利爾Homeopathic醫(yī)院使用環(huán)丙烷和乙醚麻醉中給25例病人使用箭毒制劑Intocostrin的經(jīng)驗(yàn)后，才確立了箭毒能用于臨床治療肌松藥的臨床應(yīng)用ToimproveintubatingconditionsToinduceabdominalmusclerelaxationToinducecompleteimmobility(microsurgery)肌松藥已成為現(xiàn)代麻醉不可缺少的輔助用藥新一代肌松藥對(duì)人體產(chǎn)生的不良反響逐漸減少，但仍有很多缺乏之處應(yīng)熟悉肌松藥常見的不良反響，并隨時(shí)給予積極的預(yù)防和治療AdversereactionstoneuromuscularblockingagentsNeuromuscularblockingagents(NMBAs)在麻醉期間所發(fā)生的嚴(yán)重不良反響中占主導(dǎo)地位大多數(shù)高敏反響是免疫源性(IgE-mediated)或與組胺釋放直接刺激有關(guān)MertesPM,LaxenaireMC.CurrAllergyAsthmaRep.2004,4(1):7-16.AdversereactionsofMusclerelaxants

Musclerelaxantsandtheirmetabolitesmayinteractwithmuscarinicandnicotinicreceptorsinotherorgansandtheganglionicsystem,forexampleinthecardiovascularsystemDirectstimulationofmastcells,withconsequentreleaseofhistamine,afteradministrationofmusclerelaxantsmayclinicallyimposeastoxicreactionsKampeS,KrombachJW,DiefenbachC.BestPractResClinAnaesthesiol.2003;17(1):137-46.AnaphylacticandanaphylactoidreactionsoccurringduringanesthesiainFrancein1999-2000789patientswhoexperiencedimmune-mediated(anaphylaxis)ornonimmune-mediated(anaphylactoid)reactionswerereferredtooneofthe40participatingcenters.過敏反響in518cases(66%)類過敏反響in271cases(34%)reactionswerediagnosed,respectivelyMertesPM,LaxenaireMC,AllaF.Anesthesiology2003;99:536-45

AnaphylacticandanaphylactoidreactionsoccurringduringanesthesiainFrancein1999-2000最常見的過敏反響原因：neuromuscularblockingagents(NMBAs)(n=306,58.2%),latex(n=88,16.7%),andantibiotics(n=79,15.1%).Rocuronium(n=132,43.1%)andsuccinylcholine(n=69,22.6%)werethemostfrequentlyincriminatedNMBAs.MertesPM,LaxenaireMC,AllaF.Anesthesiology2003;99:536-45Anaphylactoidreactionsaftercisatracuriumadministrationinsixpatientssixcasesofanaphylactoidreactionaftertheadministrationofthemusclerelaxantcisatracurium.

Theseincidentschallengeexistingviewsofasubstantiallyreducedanaphylactoidpotentialofcisatracuriumrelativetoothermusclerelaxants

KrombachJ,HunzelmannN,KosterF,etal.Anesth

Analg.2001Nov;93(5):1257-9.順式阿曲庫銨與過敏樣反響？肌松藥不良反響的臨床表現(xiàn)(1)皮膚征象：皮膚搔癢，面部、頸部和軀干部紅斑，嚴(yán)重時(shí)呈彌漫性，并可出現(xiàn)蕁麻疹和粘膜水腫循環(huán)系統(tǒng)：有頭暈、心悸、出汗、胸骨后壓迫感心率增快，血壓下降，有時(shí)出現(xiàn)心律失常甚至心力衰竭還可引起冠狀動(dòng)脈痙攣，當(dāng)有冠狀動(dòng)脈硬化時(shí)，情況更加嚴(yán)重琥珀膽堿引起心跳驟停肌肉營(yíng)養(yǎng)不良假性肥大性肌肉營(yíng)養(yǎng)不良橫紋肌溶解高血鉀BJA197119821986Anesthesiology1978CanJAnaesth19841994AnesthAnalg19871995其他不良反響肌松藥不良反響的臨床表現(xiàn)(2)呼吸系統(tǒng)：肺循環(huán)阻力增加，可出現(xiàn)刺激性咳嗽、喘息繼之哮喘發(fā)作、喉頭水腫、支氣管痙攣和肺水腫消化系統(tǒng)：可出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等術(shù)后殘留肌松作用：蘇醒延遲、低氧血癥、呼吸道梗阻以及心臟停搏阿曲庫銨引起肝細(xì)胞膜的損害鼠肝細(xì)胞

LDHigrovicV,et

Analg1986;65:1107-118-800μMAnesth

Analg1989;68:S211μ

CanJAnaesth1989;36:262-82

BrJAnaesth1990;7:123-31丙烯酸鹽(Acrylates)核苷烷基化肌松藥不良反響組胺釋放作用對(duì)植物神經(jīng)功能的干擾剩余肌松作用幾種肌松藥對(duì)組胺釋放的影響NAGUIBM,SAMARKANDIAH,BAKHAMEESHS,MAGBOULMA,EL-BAKRYAKBR.J.ANAESTH.1995;75:588-592.HISTAMINE-RELEASEHAEMODYNAMICCHANGESPRODUCEDBYROCURONIUM,VECURONIUM,MIVACURIUM,ATRACURIUMANDTUBOCURARINE.***NAGUIBM,SAMARKANDIAH,BAKHAMEESHS,MAGBOULMA,EL-BAKRYAKBR.J.ANAESTH.1995;75:588-592.阿曲庫銨引起組胺釋放支氣管痙攣Sale1983;38:511-2神經(jīng)血管性水腫SrivastaraS.BrJAnaesth1984;56:932嚴(yán)重類過敏反響MercerJD.AnesthIntensCare1984;262-9血漿組織胺水平BastaSJ,etal.BrJAnaesth1983;55:105SAmechanismforrapacuronium-inducedbronchospasm:M2muscarinicreceptorantagonism

RapacuroniuminclinicallysignificantdoseshasahigheraffinityforM2

muscarinicreceptorsRapacuronium阻滯迷走神經(jīng)節(jié)前毒覃堿2受體，使乙酰膽堿釋放增多，導(dǎo)致毒覃堿3受體介導(dǎo)氣道平滑肌收縮從而引起支氣管痙攣

JoosteE,KlafterF,HirshmanCA,etal.Anesthesiology,2003,98(4):906-11.蠟哌溴銨(rapacuronium)非去極化氨基甾類插管劑量起效時(shí)間60~90s作用時(shí)間10min支氣管痙攣21例8例死亡2001年3月19日美國(guó)FDA禁止使用Rocuroniumandanaphylaxis

–astatisticalchallenge

多數(shù)研究認(rèn)為羅庫溴銨沒有組胺釋放作用1999年報(bào)道1例行冠脈搭橋術(shù)患者在使用羅庫溴銨誘導(dǎo)后即出現(xiàn)心血管性虛脫〔支氣管痙攣和蕁麻疹〕近年來在澳大利亞已經(jīng)證明羅庫溴銨引起的過敏反響呈遞增趨勢(shì)LaakeJH,RottingenJA.ActaAnaesthesiolScand.2001;45(10):1196-203.FDA受理肌松藥致哮喘或支氣管痙攣報(bào)告組胺釋放作用組胺釋放是所有肌松藥共有的副作用臨床上給予肌松藥后可出現(xiàn)與組胺釋放有關(guān)的免疫調(diào)節(jié)〔過敏反響〕和化學(xué)調(diào)節(jié)〔過敏樣反響〕在麻醉期間產(chǎn)生有生命危險(xiǎn)的過敏或過敏樣反響發(fā)生率在1/25000至1/1000之間，其中肌松藥引起的占80%這種嚴(yán)重不良反響的死亡率約為～6%組胺釋放作用組胺是介導(dǎo)過敏或過敏樣反響的主要介質(zhì)在機(jī)體大局部分布在肥大細(xì)胞內(nèi)，小局部分布于嗜堿細(xì)胞、神經(jīng)元和內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)，由L-組胺酸脫羧而成，經(jīng)組胺酶和組胺N-甲基轉(zhuǎn)移酶代謝失活正常條件下血漿半衰期大大短于1min正常組胺水平應(yīng)低于1ng/ml，超過2ng/ml必然伴有明顯的生理變化肌松藥的過敏反響(免疫調(diào)節(jié))肌松藥的過敏反響一般屬于I型〔速發(fā)型〕變態(tài)反響約80%的患者發(fā)病時(shí)為首次使用肌松藥可能是由于一些化學(xué)品如清潔劑、消毒劑和化裝品等分子特征與肌松藥類似，季銨基團(tuán)是其共同組成局部這類抗原產(chǎn)生的IgE抗體與肌松藥發(fā)生交叉反響肌松藥的過敏反響約20%的患者是以前用過一種肌松藥，與其它肌松藥存在交叉過敏可以發(fā)生在某一特定類型肌松藥中〔氨基甾類或芐異喹啉類〕，也可以發(fā)生在不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的肌松藥之間，因?yàn)檫^敏原可能就是許多肌松藥共有的季銨基團(tuán)過敏反響的臨床表現(xiàn)為非特異性,包括低血壓，心動(dòng)過速，支氣管痙攣和皮膚征象等LevyJH:

AnesthesiaAnalgesia2004;98:881-2過敏反響的診斷過敏反響的診斷依賴于陽性的臨床體征和皮膚試驗(yàn)，以及特異性IgE抗體〔RIA〕或血漿纖溶酶的升高KroigaardM,GarveyLH,MenneT,HusumB:BritishJournalofAnaesthesia2005;95:468-71DhonneurG,CombesX,ChassardD,MerleJC:

Anesthesia

Analgesia2004;98:986-9肌松藥過敏樣反響〔化學(xué)調(diào)節(jié)〕藥物直接作用于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞外表，導(dǎo)致非特異性組胺釋放，無抗體參與細(xì)胞脫顆粒依賴于藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)、濃度和注藥速度、病人狀況以及靶器官的敏感性等在過敏樣反響發(fā)生前不需要接觸該藥物，第一次注藥即可發(fā)生，而且發(fā)生率高其機(jī)制取決于肥大細(xì)胞內(nèi)游離鈣含量增高，鈣從肥大細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存中釋放或透過肥大細(xì)胞膜所致組胺釋放產(chǎn)生的效應(yīng)(1)肌松藥引起的致命性過敏反響包括心血管衰竭、支氣管痙攣、血管神經(jīng)性水腫或肺水腫，常發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)期由于組胺對(duì)心臟的直接變時(shí)效應(yīng)以及組胺使腎上腺釋放大量?jī)翰璺影泛褪菇桓猩窠?jīng)興奮，心率可增快30次/min或更多組胺釋放后，H1和H2受體激活可使全身血管阻力降低80%，全身血壓下降組胺釋放產(chǎn)生的效應(yīng)(2)組胺既有H2受體介導(dǎo)的正性變力作用，又有H1受體介導(dǎo)的負(fù)性變力作用，以前者占主導(dǎo)，可引起一過性心排出量增多組胺對(duì)冠狀動(dòng)脈既有收縮作用又有擴(kuò)張作用，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣，同時(shí)心率增快，從而使心臟遭受雙重威脅，當(dāng)有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)其收縮痙攣程度更為嚴(yán)重組胺使心室纖顫閾明顯改變，可導(dǎo)致全麻時(shí)的心律失常減輕肌松藥引起的組胺釋放(1)機(jī)體反響的嚴(yán)重程度與組胺釋放的水平呈正相關(guān)。當(dāng)組胺濃度是正常血漿濃度10-20倍時(shí)將導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管虛脫非去極化肌松藥中芐異喹啉類肌松藥(右旋筒箭毒堿、阿曲庫銨和米庫氯銨)易導(dǎo)致組胺釋放，其程度取決于劑量和注射速度氨基甾類肌松藥無組胺釋放，但可引發(fā)化學(xué)調(diào)節(jié)反響減輕肌松藥引起的組胺釋放(2)1.合理掌握劑量組胺釋放與肌松藥的劑量有關(guān)阿曲庫銨靜注0.4mg/kg對(duì)健康人可以完全沒有組胺釋放的反響阿曲庫銨靜注藥量分別增至、和，那么分別有30%、50%和90%的病人產(chǎn)生組胺釋放反響2.改變注射方法組胺釋放與肌松藥的靜注速度有關(guān)減慢靜注速度使其血藥濃度緩慢上升，保持在引起肥大細(xì)胞興奮組胺釋放的閾值以下,可減弱肌松藥的組胺釋放作用防止一次性注射，在假設(shè)干個(gè)半衰期后注射完藥物，即使劑量大于一次性快速注射者，其心血管反響也會(huì)較輕減輕肌松藥引起的組胺釋放(3)使用H1和H2拮抗藥在靜注肌松藥前先靜注組胺H1和H2受體的拮抗藥可以預(yù)防組胺釋放方案用藥目前藥物可供選擇的范圍越來越大，合理選擇藥物有助于減少各種不良反響的發(fā)生對(duì)有過敏史的病人使用肌松藥務(wù)必謹(jǐn)慎肌松藥不良反響組胺釋放作用對(duì)植物神經(jīng)功能的干擾干擾乙酰膽堿與受體的結(jié)合剩余肌松作用去極化肌松藥琥珀膽堿可以像乙酰膽堿那樣興奮煙堿樣受體和毒蕈堿樣受體興奮交感神經(jīng)節(jié)的煙堿樣受體引起心動(dòng)過速，釋放去甲腎上腺素及少量腎上腺素引起高血壓興奮心臟竇房結(jié)的毒蕈堿樣受體可引起心動(dòng)過緩，尤其在第二次注射時(shí)更易發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)引起心臟停搏非去極化肌松藥在臨床劑量范圍內(nèi)非去極化肌松藥對(duì)煙堿樣受體和毒蕈堿樣受體的作用明顯不同，與化學(xué)結(jié)構(gòu)有一定關(guān)系右旋筒箭毒堿可輕微阻滯自主神經(jīng)節(jié)，但這時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)的增加心肌收縮力和心率的作用占主導(dǎo)地位泮庫溴銨是雙季銨化合物，其解迷走神經(jīng)作用與其在甾核A環(huán)中有乙酰膽堿樣結(jié)構(gòu)有關(guān)，導(dǎo)致心動(dòng)過速肌松藥可對(duì)神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生阻滯作用引起血壓下降

肌松藥可降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮時(shí)釋放去甲腎上腺素并且阻滯去甲腎上腺素的再攝取對(duì)毒蕈堿樣受體〔M受體〕的影響肌松藥可阻滯多巴胺中間神經(jīng)元通路的M受體，抑制交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的沖動(dòng)傳入，減弱在強(qiáng)刺激時(shí)交感神經(jīng)節(jié)的調(diào)節(jié)作用肌松藥可抑制M受體，抑制兒茶酚胺的副反響肌松藥興奮或阻斷心臟M2受體時(shí)可引起心律失常肌松藥阻滯肺部M受體

病癥表現(xiàn):取決于M2受體〔引起支氣管痙攣〕及M3受體〔引起支氣管擴(kuò)張〕何者作用占優(yōu)勢(shì)當(dāng)肌松藥阻斷M2受體后，能增加乙酰膽堿的釋放，所以阻滯M2會(huì)誘發(fā)支氣管收縮或支氣管痙攣另一方面，由于位于支氣管平滑肌的M3受體的興奮會(huì)導(dǎo)致支氣管收縮，因此當(dāng)肌松藥選擇性地阻滯M3受體時(shí)，可抑制由副交感興奮所引起的支氣管痙攣肌松藥不良反響組胺釋放作用對(duì)植物神經(jīng)功能的干擾干擾乙酰膽堿與受體的結(jié)合剩余肌松作用〔Postoperativeresidualcurarization,PORC〕嚴(yán)重的剩余肌松作用會(huì)影響呼吸功能輕度的剩余肌松作用仍可影響到機(jī)體的正常反射活動(dòng)局部神經(jīng)-肌肉阻滯時(shí)，肌松藥可能會(huì)損害頸動(dòng)脈體的煙堿樣受體，導(dǎo)致對(duì)缺氧性通氣反響有顯著抑制呼吸肌力降低，可引起無力咳嗽，不能有效去除分泌物，而導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生術(shù)后剩余肌松作用可明顯延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加術(shù)后的并發(fā)癥和死亡率83%RECEIVEDNEOSTIGMINE2.5mg.FROMWHICH12%TOF<0.4 20%TOF<0.6THEREAFTERResidualneuromuscularblockade:incidence,assessment,andrelevanceinthepostoperativeperiodRecentdata：輕度剩余肌松(train-of-fourTOFratiosof0.7-0.9)maybeassociatedwithsignificantimpairmentofrespiratoryandpharyngealmusclefunctionMurphyGS.MinervaAnestesiol.2006Mar;72(3):97-109.Residualneuromuscularblockade盡管目前廣泛使用中短效肌松藥，殘留肌松阻滯發(fā)生率仍然很高Evidenceshavebeenrecentlyprovidedthatresidualcurarizationmustbedefinedasatthethumbadductorduringtherecoveryperiodafteranaesthesia.Residualcurarization：respiratorydepression,pharyngealdysfunction,hypoxemiaandprolongationofthelengthofstayintherecoveryroom.

BeaussierM,BoughabaMA.AnnFrAnesthReanim.2005Oct;24(10):1266-74.PORCafterroutinesurgerywithoutquantitativemonitoringof

neuromuscularfunction

LongactingMRusedforprocedureslasting90minIntermediateactingMRused forprocedureslasting<90minIncidence25-50%25-50%常規(guī)手術(shù)未定量監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉功能術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率殘留肌松作用的原因低體溫藥物相互作用

中效肌松藥45~780分鐘長(zhǎng)效肌松藥73~820分鐘

BallantyneJCAnesthAnalg1998;86:1335個(gè)體差異Postoperativeresidualblockcauses：

Increasedriskofhypoxemia

發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)性增加

Bergetal,ActaAnaesthScand1997; Bissingeretal,Physiol.Res.2000

Decreasedchemoreceptorsensitivitytohypoxemia

化學(xué)感受器對(duì)低氧血癥的敏感性降低

Erikssonetal,ActaAnaesthScand1992; Wyonetal,Anesthesiology,1999Functionalimpairmentofthemusclesofthepharynxandupperesophagus -increasedriskofregurgitationandaspiration

咽部和食管上段肌肉功能受損：反流、誤吸

Erikssonetal,Anesthesiology,1997 Sundmanetal,Anesthesiology,2000Increasedriskofpostoperativepulmonary complications

術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)性增加

Bergetal,ActaAnesthScand,1997Postoperativeresidualblockcauses：Riskofpulmonarycomplications(POPC)

followingabdominalsurgeryBergetal,ActaAnaesthScand1997剩余肌松作用

是麻醉恢復(fù)期的殺手Tiret(法國(guó)〕20萬例全麻病人中，麻醉死亡65例。半數(shù)的麻醉死亡是因剩余肌松呼吸抑制。Lunn(英國(guó)〕11例全麻后呼吸抑制中，6例與剩余肌松作用有關(guān)Australia近20年麻醉死亡的主要原因之－是剩余肌松作用拮抗不全

剩余肌松作用的評(píng)估Unreliableclinicaltests:Sustainedeyeopening〔持續(xù)睜眼〕Protrusionofthetongue〔伸舌〕Armlifttooppositeshoulder〔舉手達(dá)對(duì)側(cè)肩〕Normaltidalvolume〔正常潮氣量〕NormalornearnormalvitalcapacityMaximuminspiratorypressure25cmH2O剩余肌松作用的評(píng)估Bestclinicaltests:Sustainedheadliftfor5sec.Sustainedlegliftfor5sec.SustainedtonguedepressortestMaximuminspiratorypressure50cmH2O(Normalswallowingreflexes?)丹麥麻醉醫(yī)師調(diào)查〔251名〕50％以上不能正確區(qū)分“可靠〞和“不可靠〞臨床指征低于50％的麻醉醫(yī)師能應(yīng)用“可靠〞的臨床指征75％不清楚：對(duì)TOF神經(jīng)刺激反響的評(píng)估仍可發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后呼吸并發(fā)癥Only8%wereawareofthehighincidenceofPORCfollowingtheuseofintermediateactingMRSorgenfreietal,ActaAnaesthScand.2003剩余肌松作用的評(píng)估

-外周神經(jīng)刺激反響的測(cè)定包括單次顫搐刺激〔singletwich〕、四個(gè)成串刺激〔TOF〕、強(qiáng)直刺激〔titanic〕、強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)(posttitaniccount，PTC)和雙爆發(fā)刺激〔doubleburststimulation，DBS〕等加速度儀〔AMG〕是目前臨床麻醉中應(yīng)用最廣泛的監(jiān)測(cè)肌松藥剩余阻滯作用的儀器，使用AMG的情況下，肌松藥剩余阻滯作用的發(fā)生率僅為3.3%PORC的防治Severaltechniquesmaybeusedtoreducetheriskofpostoperativeresidualparesis,

avoidanceoflong-actingmusclerelaxantsuseofneuromuscularmonitoringintheoperatingroomroutinereversalofneuromuscularblockade:TOFcountof2-3earlyadministrationofreversalagentsMurphyGS.MinervaAnestesiol.2006Mar;72(3):97-109.US-approach“routinereversal〞ataTOF2/4toallpatientsNeostigmine40μg/kgAtropine15μg/kgEuropean-approach

?selectivereversal?

NMMtodetectpatientswhodon’tneedreversalEuropeanapproachispossible,but….Calibrated&continuousmeasurementT4/T1≥1(handadapter)ifT4/T1<1Neostigmine40μg/kgAtropine15μg/kgNMTMintheORandICU

尺神經(jīng)-拇內(nèi)收肌刺激及監(jiān)測(cè)的位置〔常用〕

臨床監(jiān)測(cè)值的含義100%55%20%2counts0counts1-2counts2counts90%100%未松弛肌肉活動(dòng)性減弱準(zhǔn)備進(jìn)行插管進(jìn)行插管病人完全松弛追加肌松劑劑量使用拮抗劑拔管病人恢復(fù)各類刺激在圍術(shù)期的應(yīng)用刺激種類圍術(shù)期應(yīng)用單刺激①確定超強(qiáng)刺激（1.0Hz）②氣管插管時(shí)肌松程度監(jiān)測(cè)（0.1）4個(gè)成串刺激①氣管插管時(shí)肌松程度監(jiān)測(cè)②手術(shù)期維持外科肌松和肌松恢復(fù)期監(jiān)測(cè)③術(shù)后恢復(fù)室肌松消退監(jiān)測(cè)強(qiáng)直刺激后單刺激肌顫搐計(jì)數(shù)①肌松無效應(yīng)期維持深度肌松②預(yù)測(cè)單刺激和四個(gè)成串刺激肌顫搐出現(xiàn)時(shí)間雙短強(qiáng)直刺激術(shù)后測(cè)定肌松消退及在恢復(fù)室判斷殘余肌松對(duì)以下病員更應(yīng)根據(jù)監(jiān)測(cè)合理用藥肝、腎功能障礙或全身情況差、疾病嚴(yán)重以至肌松藥的藥代動(dòng)力學(xué)可能受影響的病員重癥肌無力及肌無力綜合征等肌松藥藥效學(xué)有異常者對(duì)支氣管哮喘、嚴(yán)重心臟病等防止在術(shù)后使用新斯的明等抗膽堿酯酶藥拮抗肌松藥剩余作用的病員對(duì)過度肥胖、嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷、嚴(yán)重肺部疾病及呼吸功能受損接近臨界水平、術(shù)后需充分恢復(fù)肌力的病員長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)反復(fù)靜注或持續(xù)靜滴肌松藥的病員ICU中應(yīng)用肌松藥常見的不良反響

近年來，肌松藥作為危重病人呼吸治療的輔助用藥，廣泛用于ICU,應(yīng)用范圍包括神志清醒的呼衰病人多不能耐受氣管導(dǎo)管和機(jī)械通氣，使用肌松藥可消除病人自發(fā)呼吸與機(jī)械通氣不同步產(chǎn)生的抵抗治療痙攣性疾病如破傷風(fēng)、肉毒桿菌中毒及癲癇持續(xù)狀態(tài)等需要輔助呼吸但神志不清的病人不能合作造成呼吸管理困難，需鎮(zhèn)靜藥并用肌松藥防止降溫時(shí)產(chǎn)生寒顫，控制咳嗽和自主活動(dòng)降低氧耗ICU中應(yīng)用肌松藥常見的不良反響對(duì)周圍神經(jīng)和肌肉的影響長(zhǎng)期應(yīng)用肌松藥在停藥后可出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間肌無力，其原因可能與肌松藥所引起的肌病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害以及長(zhǎng)時(shí)間的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯有關(guān)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響長(zhǎng)期應(yīng)用肌松藥，可影響腦中乙酰膽堿受體，干擾血腦屏障功能某些肌松藥的代謝產(chǎn)物也有中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮作用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮，使運(yùn)動(dòng)增加，又需使用更多的肌松藥，大量肌松藥更加重了中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，如此形成惡性循環(huán)。ICU中應(yīng)用肌松藥常見的不良反響對(duì)呼吸影響長(zhǎng)期應(yīng)用肌松藥的病人，氣道保護(hù)性反射削弱，咳嗽反射減弱或被完全抑制，痰液難以排出，易發(fā)生肺不張和肺部感染等并發(fā)癥病人長(zhǎng)期臥床不動(dòng)也可發(fā)生深部靜脈栓塞和肺栓塞藥物相互作用ICU病人使用的藥物種類繁多，大局部都可增強(qiáng)肌松藥的效能或延長(zhǎng)其作用時(shí)間大多數(shù)抗生素具有神經(jīng)阻滯特性，可影響肌肉的興奮收縮耦聯(lián)，增強(qiáng)肌松藥的作用一些抗心律失常藥可延長(zhǎng)肌松藥的作用時(shí)間KendirliT,IncesoyS,InceE,etal

.Vecuroniuminducedprolongedparalysisintwopediatricintensivecarepatients.CanJNeurolSci.2005,32(1):130-131Prolongedparalysisafterlong-termadministrationofvecuroniumintheintensivecareunit

thecauseistheaccumulationofvecuroniumandactivemetabolitesduetorenalfailureminimizethedurationofneuromuscularblockinpatientswithrenalfailurebyaggressiveuseofsedativesandanalgesicsandtheoptimizationofventilatorsettings.

TanakaO,AkaiH,TakekidaS,etal.Masui,2006,55(8):992-4.ICU中應(yīng)用肌松藥不良反響的防治消除病人自發(fā)呼吸與機(jī)械通氣的抵抗，應(yīng)先采用鎮(zhèn)靜藥改變通氣模式和選用對(duì)呼吸有抑制作用的藥物，無效時(shí)再考慮是否應(yīng)用肌松藥使用肌松藥的同時(shí)應(yīng)給病人適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，以免因恐懼或疼痛引起較強(qiáng)的應(yīng)激反響肌松藥拮抗劑的不良反響及防治抗膽堿酯酶藥過量可引起神經(jīng)肌肉去極化而致肌肉震顫和抽搐抗膽堿酯酶藥也可引發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣偶有致支氣管痙攣的報(bào)道HazizajA,HatijaA.

Bronchospasmcausedbyneostigmine.EuropeanJournalofAnaesthesiology.2006,23(1):85-86.肌松藥拮抗劑的不良反響及防治抗膽堿酯酶藥暫時(shí)可逆性地抑制乙酰膽堿酯酶，將延長(zhǎng)乙酰膽堿對(duì)毒蕈堿受體和煙堿樣受體的作用產(chǎn)生自主神經(jīng)效應(yīng)，致唾液分泌增多，腸蠕動(dòng)增加以及心率減慢發(fā)生心動(dòng)過緩過量時(shí)出現(xiàn)膽堿能危象，表現(xiàn)為