工傷事故引發(fā)經(jīng)濟(jì)糾紛申請(qǐng)（標(biāo)準(zhǔn)版）_第1頁(yè)
工傷事故引發(fā)經(jīng)濟(jì)糾紛申請(qǐng)（標(biāo)準(zhǔn)版）_第2頁(yè)
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PAGE第3頁(yè)，共3頁(yè)工傷事故引發(fā)經(jīng)濟(jì)糾紛申請(qǐng)【本文檔格式word版——可參考可修改編輯】甲方：**單位或個(gè)人乙方：**單位或個(gè)人簽訂日期：**年**月**日簽訂地點(diǎn)：**省**市**地工傷事故引發(fā)經(jīng)濟(jì)糾紛申請(qǐng)

申請(qǐng)人：______________，性別：______________,民族：_________________，，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

被申請(qǐng)人：_____________公司.

法定代表人：______________

委托代理人：_________________有無(wú)都可

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________依法認(rèn)定申請(qǐng)人_________________的受傷為工傷.

事實(shí)及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過(guò)程中,因_________________導(dǎo)致陳___________________，造成申請(qǐng)人陳__________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________。

由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.

此致

________________勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人：______________

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