醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院張梅霞二0一三年六月二十八日主要內(nèi)容基本概念體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的載體醫(yī)療質(zhì)量控制的重要性監(jiān)控策略與持續(xù)改進(jìn)方法一、基本概念質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量醫(yī)療安全質(zhì)量控制質(zhì)量

質(zhì)量（Quality）即本性(nature)的意思。質(zhì)量——品質(zhì)質(zhì)量——誠(chéng)信質(zhì)量——符合要求一、基本概念質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量醫(yī)療安全質(zhì)量控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

對(duì)于特定的服務(wù)、過(guò)程、診斷及臨床問(wèn)題，遵守良好的執(zhí)業(yè)規(guī)范，達(dá)到預(yù)期的效果?！狫ointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizationJCAHO

一、基本概念質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量醫(yī)療安全質(zhì)量控制醫(yī)療安全：

指病人在醫(yī)院醫(yī)療過(guò)程中不發(fā)生允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡。

一、基本概念質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量醫(yī)療安全質(zhì)量控制

醫(yī)療質(zhì)量控制

是集合全院全員的智慧和經(jīng)驗(yàn)，靈活應(yīng)用組織體系，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)所有的人、事、物之改善，而達(dá)到最快捷、最有效的服務(wù)，滿足患者之需求。

質(zhì)量控制質(zhì)量意味著著符合要求求，不是好好質(zhì)量是通過(guò)過(guò)預(yù)防獲得得的，不是是發(fā)現(xiàn)和改改正質(zhì)量有一個(gè)個(gè)零缺陷工工作標(biāo)準(zhǔn)，，不是可接接受的不符符合要求的的水平DoThingsRightTheFirstTimeZeroDefect獨(dú)立性醫(yī)療服務(wù)的的產(chǎn)生和醫(yī)醫(yī)療過(guò)程是是在同一時(shí)時(shí)間完成，，患者參與與其中醫(yī)療服務(wù)的的各項(xiàng)工作作多是在沒(méi)沒(méi)有外部監(jiān)監(jiān)控條件下下獨(dú)立完成成醫(yī)療質(zhì)量取取決于服務(wù)務(wù)人員素質(zhì)質(zhì)、時(shí)間、、地點(diǎn)和方方式.服務(wù)在被購(gòu)購(gòu)買前看不不見、嘗不不著、摸不不到、聞不不出醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療服務(wù)的的四個(gè)特性性不可分性可變性無(wú)形性二、體現(xiàn)醫(yī)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)質(zhì)量的載體體病案計(jì)算機(jī)信息息服務(wù)流程溝通技巧……三、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量控制的的重要性美國(guó)前十位位死亡原因因統(tǒng)計(jì)美國(guó)醫(yī)學(xué)研研究所和疾疾病預(yù)防控控制中心統(tǒng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果這些不良事事件花費(fèi)美美國(guó)財(cái)政170億～290億美元/年1起重大事故故29起輕微事事故300起未未遂先兆兆1000起事故隱患患海恩法則——飛機(jī)渦輪機(jī)機(jī)發(fā)明者、、德國(guó)人帕帕布斯·海恩四、監(jiān)控策策略與持續(xù)續(xù)改進(jìn)方法法建立質(zhì)量監(jiān)監(jiān)控組織架架構(gòu)建立質(zhì)量監(jiān)監(jiān)控方案確定質(zhì)量監(jiān)監(jiān)控指標(biāo)體體系確定考核標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)價(jià)方法建立科學(xué)的的監(jiān)控手段段與持續(xù)改改進(jìn)方法4．1．1．1有健全的質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人?！荆谩?/p>

1．醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。

2．有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。

3．各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。

4．院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．各質(zhì)量管理組織定期專題研究質(zhì)量與安全工作，有記錄。

2．院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)措施執(zhí)行過(guò)程中起到領(lǐng)導(dǎo)作用。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨(dú)立的質(zhì)量與安全管理部門，配置充足人力。

2．醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個(gè)層次。4．1．1．2職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能?！荆谩?/p>

1．各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。

2．根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制訂并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。

3．對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查與評(píng)估。

4．定期分析醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。

5．有履行指導(dǎo)、檢查、考核的工作記錄。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足人力，對(duì)全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督職能。

2．有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

3．運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對(duì)質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進(jìn)，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。4．1．2．1有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確?！荆谩?/p>

1．院長(zhǎng)作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)工作。

2．各相關(guān)委員會(huì)包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等。

3．各委員會(huì)有明確的職責(zé)與人員組成。

4．有人體器官移植資質(zhì)的醫(yī)院，應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有由院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)工作。

2．各委員會(huì)人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮委員會(huì)功能。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)統(tǒng)領(lǐng)下，各相關(guān)委員會(huì)運(yùn)行良好，在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)中發(fā)揮作用。宏觀——制度落實(shí)檢查、評(píng)價(jià)價(jià)、督促整整改落實(shí)制度、、規(guī)范、指指南檢查、監(jiān)督督、指導(dǎo)本本病區(qū)診療療，保證質(zhì)質(zhì)量安全院級(jí)質(zhì)控科室質(zhì)控小小組個(gè)人自我控控制***（一）醫(yī)院三三級(jí)質(zhì)量監(jiān)監(jiān)控組織架架構(gòu)自覺(jué)落實(shí)崗崗位職責(zé)制制度、規(guī)范范、指南——質(zhì)量安全基基礎(chǔ)第七條醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)強(qiáng)組織管理理，明確崗崗位職責(zé)，，健全管理理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)法法定代表人人為臨床用用血管理第第一責(zé)任人人。第八條二二級(jí)以上上醫(yī)院和婦婦幼保健院院應(yīng)當(dāng)設(shè)立立臨床用血血管理委員員會(huì)，負(fù)責(zé)責(zé)本機(jī)構(gòu)臨臨床合理用用血管理工工作。主任委員由由院長(zhǎng)或者者分管醫(yī)療療的副院長(zhǎng)長(zhǎng)擔(dān)任，成員由醫(yī)務(wù)務(wù)部門、輸輸血科、麻麻醉科、開開展輸血治治療的主要要臨床科室室、護(hù)理部部門、手術(shù)術(shù)室等部門門負(fù)責(zé)人組組成。醫(yī)務(wù)、輸血血部門共同同負(fù)責(zé)臨床床合理用血血日常管理理工作。其他醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)設(shè)立臨床用用血管理工工作組，并并指定專（（兼）職人人員負(fù)責(zé)日日常管理工工作。第九條臨臨床用血血管理委員員會(huì)或者臨臨床用血管管理工作組組應(yīng)當(dāng)履行行以下職責(zé)責(zé)：（一）認(rèn)真真貫徹臨床床用血管理理相關(guān)法律律、法規(guī)、、規(guī)章、技技術(shù)規(guī)范和和標(biāo)準(zhǔn)，制制訂本機(jī)構(gòu)構(gòu)臨床用血血管理的規(guī)規(guī)章制度并并監(jiān)督實(shí)施施；（二）評(píng)估估確定臨床床用血的重重點(diǎn)科室、、關(guān)鍵環(huán)節(jié)節(jié)和流程；；（三）定期期監(jiān)測(cè)、分分析和評(píng)估估臨床用血血情況，開開展臨床用用血質(zhì)量評(píng)評(píng)價(jià)工作，，提高臨床床合理用血血水平；（四）分析析臨床用血血不良事件件，提出處處理和改進(jìn)進(jìn)措施；（五）指導(dǎo)導(dǎo)并推動(dòng)開開展自體輸輸血等血液液保護(hù)及輸輸血新技術(shù)術(shù)；（六）承擔(dān)擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)交辦的有有關(guān)臨床用用血的其他他任務(wù)。第十一條輸輸血科科及血庫(kù)的的主要職責(zé)責(zé)是：（一）建立立臨床用血血質(zhì)量管理理體系，推推動(dòng)臨床合合理用血；；（二）負(fù)責(zé)責(zé)制訂臨床床用血儲(chǔ)備備計(jì)劃，根根據(jù)血站供供血的預(yù)警警信息和醫(yī)醫(yī)院的血液液庫(kù)存情況況協(xié)調(diào)臨床床用血；（三）負(fù)責(zé)責(zé)血液預(yù)訂訂、入庫(kù)、、儲(chǔ)存、發(fā)發(fā)放工作；；（四）負(fù)責(zé)責(zé)輸血相關(guān)關(guān)免疫血液液學(xué)檢測(cè)；；（五五））參參與與推推動(dòng)動(dòng)自自體體輸輸血血等等血血液液保保護(hù)護(hù)及及輸輸血血新新技技術(shù)術(shù)；；（六六））參參與與特特殊殊輸輸血血治治療療病病例例的的會(huì)會(huì)診診，，為為臨臨床床合合理理用用血血提提供供咨咨詢?cè)?；；（七七））參參與與臨臨床床用用血血不不良良事事件件的的調(diào)調(diào)查查；；（八八））根根據(jù)據(jù)臨臨床床治治療療需需要要，，參參與與開開展展血血液液治治療療相相關(guān)關(guān)技技術(shù)術(shù)；；（九九））承承擔(dān)擔(dān)醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)交交辦辦的的有有關(guān)關(guān)臨臨床床用用血血的的其其他他任任務(wù)務(wù)。。4．19．4．3

建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度。（★）

【Ｃ】

1．有采集血標(biāo)本的流程。

2．采集完成后必須核對(duì)標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者是否相符。

3．輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。

（1）血液發(fā)出前，必須核對(duì)用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無(wú)誤。

（2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確。

（3）血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢測(cè)的記錄。

（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。

4．由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對(duì)。

5．有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并

輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改?！荆痢糠稀埃隆?，并

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。4．19．5．1

有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。（★）

【Ｃ】

1．有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。

2．使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。

（2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。

（3）血液保存溫度和保存期符合要求。

（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。

（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。

3．輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。

4．血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。

5．一次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理，有記錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。4．19．5．2

有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。（★）

【Ｃ】

1．醫(yī)院有輸血全過(guò)程的血液管理制度。

（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^(guò)程中的安全。

（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息。

（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限。

（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。

（5）在血液輸注過(guò)程中不得添加任何藥物。

（6）輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。

（7）輸血全過(guò)程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中?！荆隆糠稀埃谩?，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改?！荆痢糠稀埃隆?，并

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。預(yù)定定接收收入庫(kù)庫(kù)儲(chǔ)存存出庫(kù)庫(kù)知情情同同意意取血血輸注注記記錄錄療效效評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)護(hù)理理申請(qǐng)請(qǐng)單單醫(yī)療療發(fā)血血單單相容容性性檢測(cè)測(cè)輸血血科科臨床床科科4．19．3．5

輸血治療病程記錄完整詳細(xì)。

【Ｃ】

1．醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。

（1）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過(guò)程觀察情況，有無(wú)輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。

（2）不同輸血方式的選擇與記錄。

（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評(píng)價(jià)的描述。

（4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致?！荆隆糠稀埃谩?，并

有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

落實(shí)整改措施有成效，輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求。衛(wèi)生生部部國(guó)國(guó)家家中中醫(yī)醫(yī)藥藥管管理理局局總總后后勤勤部部衛(wèi)衛(wèi)生生部部關(guān)關(guān)于于印印發(fā)發(fā)《醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)藥藥事事管管理理規(guī)規(guī)定定》的通通知知衛(wèi)衛(wèi)醫(yī)醫(yī)政政發(fā)發(fā)〔2011〕〕11號(hào)第七七條條二二級(jí)級(jí)以以上上醫(yī)醫(yī)院院應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)設(shè)設(shè)立立藥藥事事管管理理與與藥藥物物治治療療學(xué)學(xué)委委員員會(huì)會(huì)；；其其他他醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)成成立立藥藥事事管管理理與與藥藥物物治治療療學(xué)學(xué)組組。。成立立醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)藥藥事事管管理理與與藥藥物物治治療療學(xué)學(xué)組組的的醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)由由藥藥學(xué)學(xué)、、醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)、、護(hù)護(hù)理理、、醫(yī)醫(yī)院院感感染染、、臨臨床床科科室室等等部部門門負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)人人和和具具有有藥藥師師、、醫(yī)醫(yī)師師以以上上專專業(yè)業(yè)技技術(shù)術(shù)職職務(wù)務(wù)任任職職資資格格人人員員組組成成。。醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)人人任任藥藥事事管管理理與與藥藥物物治治療療學(xué)學(xué)委委員員會(huì)會(huì)（（組組））主主任任委委員員，，藥藥學(xué)學(xué)和和醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)部部門門負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)人人任任藥藥事事管管理理與與藥藥物物治治療療學(xué)學(xué)委委員員會(huì)會(huì)（（組組））副副主主任任委委員員。。第九九條條藥藥事事管管理理與與藥藥物物治治療療學(xué)學(xué)委委員員會(huì)會(huì)（（組組））的的職職責(zé)責(zé)：：（一一））貫貫徹徹執(zhí)執(zhí)行行醫(yī)醫(yī)療療衛(wèi)衛(wèi)生生及及藥藥事事管管理理等等有有關(guān)關(guān)法法律律、、法法規(guī)規(guī)、、規(guī)規(guī)章章。。審審核核制制定定本本機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)藥藥事事管管理理和和藥藥學(xué)學(xué)工工作作規(guī)規(guī)章章制制度度，，并并監(jiān)監(jiān)督督實(shí)實(shí)施施；；（二二））制制定定本本機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)藥藥品品處處方方集集和和基基本本用用藥藥供供應(yīng)應(yīng)目目錄錄；；（三三））推推動(dòng)動(dòng)藥藥物物治治療療相相關(guān)關(guān)臨臨床床診診療療指指南南和和藥藥物物臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用指指導(dǎo)導(dǎo)原原則則的的制制定定與與實(shí)實(shí)施施，，監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)、、評(píng)評(píng)估估本本機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)藥藥物物使使用用情情況況，，提提出出干干預(yù)預(yù)和和改改進(jìn)進(jìn)措措施施，，指指導(dǎo)導(dǎo)臨臨床床合合理理用用藥藥；；（四四））分分析析、、評(píng)評(píng)估估用用藥藥風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)和和藥藥品品不不良良反反應(yīng)應(yīng)、、藥藥品品損損害害事事件件，，并并提提供供咨咨詢?cè)兣c與指指導(dǎo)導(dǎo)；；（五）建立藥藥品遴選制度度，審核本機(jī)機(jī)構(gòu)臨床科室室申請(qǐng)的新購(gòu)購(gòu)入藥品、調(diào)調(diào)整藥品品種種或者供應(yīng)企企業(yè)和申報(bào)醫(yī)醫(yī)院制劑等事事宜；（六）監(jiān)督、、指導(dǎo)麻醉藥藥品、精神藥藥品、醫(yī)療用用毒性藥品及及放射性藥品品的臨床使用用與規(guī)范化管管理；（七）對(duì)醫(yī)務(wù)務(wù)人員進(jìn)行有有關(guān)藥事管理理法律法規(guī)、、規(guī)章制度和和合理用藥知知識(shí)教育培訓(xùn)訓(xùn)；向公眾宣宣傳安全用藥藥知識(shí)。第十二條藥藥學(xué)部門具體體負(fù)責(zé)藥品管管理、藥學(xué)專專業(yè)技術(shù)服務(wù)務(wù)和藥事管理理工作，開展展以病人為中中心，以合理理用藥為核心心的臨床藥學(xué)學(xué)工作，組織織藥師參與臨臨床藥物治療療，提供藥學(xué)學(xué)專業(yè)技術(shù)服服務(wù)。4．15．3．5

藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。

【Ｃ】

1．藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)《處方管理辦法》的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。

2．對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時(shí)與醫(yī)生溝通。

3．調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對(duì)”。調(diào)劑過(guò)程有第二人核對(duì)，獨(dú)立值班時(shí)雙簽字核對(duì)。

4．發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)。

5．發(fā)藥時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)，關(guān)注特殊群體的用藥指導(dǎo)。必要時(shí)為患者提供書面用藥指導(dǎo)材料。

6．設(shè)有用藥咨詢窗口（臺(tái)），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)。

7．住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當(dāng)性及正確性。

8．有發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度與程序，并執(zhí)行。

9．對(duì)藥師進(jìn)行定期的、有針對(duì)性的藥學(xué)技能培訓(xùn)?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．有差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯(cuò)防范培訓(xùn)。

2．調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率≤0.01%。

3．由專職藥學(xué)人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對(duì)患者咨詢的常見問(wèn)題開展合理用藥宣傳工作。

4．藥師應(yīng)在處方藥品計(jì)價(jià)收費(fèi)和調(diào)劑之前對(duì)處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措施，有專人負(fù)責(zé)對(duì)防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進(jìn)效果。4．15．7．3

臨床藥師按其職責(zé)、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療。

【Ｃ】

1．臨床藥師按相關(guān)規(guī)定專職?？浦苯訁⑴c用藥相關(guān)的臨床工作，在選定專業(yè)的臨床科室參加日常性藥物治療工作。

2．開展藥學(xué)查房，對(duì)重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)和建立藥歷，且工作記錄完整。

3．參加病例討論，提出用藥意見和個(gè)體化藥物治療建議。

4．參加院內(nèi)疑難重癥會(huì)診和危重患者的救治。

5．審核本人參與的?？撇》浚▍^(qū)）患者用藥醫(yī)囑，對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，有干預(yù)記錄。

6．定期為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)。

7．對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)安全用藥?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．每位臨床藥師有對(duì)患者進(jìn)行用藥教育的記錄，視患者情況修正其不當(dāng)用藥行為。

2．每位臨床藥師有重點(diǎn)患者用藥的藥歷，體現(xiàn)本人用藥分析能力和對(duì)患者實(shí)施持續(xù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過(guò)程?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

醫(yī)院實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療的制度與程序中，有體現(xiàn)臨床藥師的要求與措施。重點(diǎn)是“疑難、高危、腫瘤”患者。4．15．8．1

由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作。

【Ｃ】

1．由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)藥學(xué)部的質(zhì)量和安全管理。

2．定期召開質(zhì)量與安全管理會(huì)議，對(duì)本部門的質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢討，對(duì)全院的藥學(xué)質(zhì)量與安全進(jìn)行總結(jié)分析，每季度至少一次?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．對(duì)從事質(zhì)量和安全管理的員工有質(zhì)量管理基本知識(shí)和基本技能培訓(xùn)教育。

2．定期向臨床科室通報(bào)醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測(cè)結(jié)果，提出整改建議?！荆痢糠稀埃隆?，并

運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作。第七條醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要要負(fù)責(zé)人是本本機(jī)構(gòu)抗菌藥藥物臨床應(yīng)用用管理的第一一責(zé)任人。第九條醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)當(dāng)設(shè)立抗菌藥藥物管理工作作機(jī)構(gòu)或者配配備專（兼））職人員負(fù)責(zé)責(zé)本機(jī)構(gòu)的抗抗菌藥物管理理工作。二級(jí)以上的醫(yī)醫(yī)院、婦幼保保健院及?？瓶萍膊》乐螜C(jī)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)簡(jiǎn)稱二級(jí)以上上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)當(dāng)在藥事管理理與藥物治療療學(xué)委員會(huì)下下設(shè)立抗菌藥藥物管理工作作組?？咕幩幬锕芾砉ぷ髯鹘M由醫(yī)務(wù)、、藥學(xué)、感染染性疾病、臨臨床微生物、、護(hù)理、醫(yī)院院感染管理等等部門負(fù)責(zé)人人和具有相關(guān)關(guān)專業(yè)高級(jí)技技術(shù)職務(wù)任職職資格的人員員組成，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等等部門共同負(fù)負(fù)責(zé)日常管理理工作。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)設(shè)立抗菌藥藥物管理工作作小組或者指指定專（兼））職人員，負(fù)負(fù)責(zé)具體管理理工作。第十條醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌菌藥物管理工工作機(jī)構(gòu)或者者專（兼）職職人員的主要要職責(zé)是：（一）貫徹執(zhí)執(zhí)行抗菌藥物物管理相關(guān)的的法律、法規(guī)規(guī)、規(guī)章，制制定本機(jī)構(gòu)抗抗菌藥物管理理制度并組織織實(shí)施；（二）審議本本機(jī)構(gòu)抗菌藥藥物供應(yīng)目錄錄，制定抗菌菌藥物臨床應(yīng)應(yīng)用相關(guān)技術(shù)術(shù)性文件，并并組織實(shí)施；；（三）對(duì)本機(jī)構(gòu)抗菌菌藥物臨床應(yīng)應(yīng)用與細(xì)菌耐耐藥情況進(jìn)行行監(jiān)測(cè)，定期期分析、評(píng)估估、上報(bào)監(jiān)測(cè)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布布相關(guān)信息，，提出干預(yù)和和改進(jìn)措施；；（四）對(duì)醫(yī)務(wù)務(wù)人員進(jìn)行抗抗菌藥物管理理相關(guān)法律、、法規(guī)、規(guī)章章制度和技術(shù)術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，，組織對(duì)患者者合理使用抗抗菌藥物的宣宣傳教育。第十一條二二級(jí)以上醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置置感染性疾病病科，配備感感染性疾病專專業(yè)醫(yī)師。感染性疾病科科和感染性疾疾病專業(yè)醫(yī)師師負(fù)責(zé)對(duì)本機(jī)機(jī)構(gòu)各臨床科科室抗菌藥物物臨床應(yīng)用進(jìn)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)導(dǎo)，參與抗菌菌藥物臨床應(yīng)應(yīng)用管理工作作。第十二條二二級(jí)以上醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)配備備抗菌藥物等等相關(guān)專業(yè)的的臨床藥師。。臨床藥師負(fù)責(zé)責(zé)對(duì)本機(jī)構(gòu)抗菌菌藥物臨床應(yīng)應(yīng)用提供技術(shù)術(shù)支持，指導(dǎo)導(dǎo)患者合理使使用抗菌藥物物，參與抗菌菌藥物臨床應(yīng)應(yīng)用管理工作作。第十三條二二級(jí)以上醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)據(jù)實(shí)際需要，，建立符合實(shí)驗(yàn)室生物物安全要求的的臨床微生物物室。臨床微生物室室開展微生物培培養(yǎng)、分離、、鑒定和藥物物敏感試驗(yàn)等等工作，提供供病原學(xué)診斷斷和細(xì)菌耐藥藥技術(shù)支持，，參與抗菌藥藥物臨床應(yīng)用用管理工作。。第七條醫(yī)院院感染管理委委員會(huì)由醫(yī)院院感染管理部部門、醫(yī)務(wù)部部門、護(hù)理部部門、臨床科科室、消毒供供應(yīng)室、手術(shù)術(shù)室、臨床檢檢驗(yàn)部門、藥藥事管理部門門、設(shè)備管理理部門、后勤勤管理部門及及其他有關(guān)部部門的主要負(fù)負(fù)責(zé)人組成，，主任委員由由醫(yī)院院長(zhǎng)或或者主管醫(yī)療療工作的副院院長(zhǎng)擔(dān)任。醫(yī)院感染管理理委員會(huì)的職職責(zé)是：（一）認(rèn)真貫貫徹醫(yī)院感染染管理方面的的法律法規(guī)及及技術(shù)規(guī)范、、標(biāo)準(zhǔn)，制定定本醫(yī)院預(yù)防防和控制醫(yī)院院感染的規(guī)章章制度、醫(yī)院院感染診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)實(shí)施；（二）根據(jù)預(yù)預(yù)防醫(yī)院感染染和衛(wèi)生學(xué)要要求，對(duì)本醫(yī)醫(yī)院的建筑設(shè)設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科科室建設(shè)的基基本標(biāo)準(zhǔn)、基基本設(shè)施和工工作流程進(jìn)行行審查并提出出意見；（三）研究并并確定本醫(yī)院院的醫(yī)院感染染管理工作計(jì)計(jì)劃，并對(duì)計(jì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)進(jìn)行考核和評(píng)評(píng)價(jià)；（四）研究并并確定本醫(yī)院院的醫(yī)院感染染重點(diǎn)部門、、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、、重點(diǎn)流程、、危險(xiǎn)因素以以及采取的干干預(yù)措施，明明確各有關(guān)部部門、人員在在預(yù)防和控制制醫(yī)院感染工工作中的責(zé)任任；（五）研究并并制定本醫(yī)院院發(fā)生醫(yī)院感感染暴發(fā)及出出現(xiàn)不明原因因傳染性疾病病或者特殊病病原體感染病病例等事件時(shí)時(shí)的控制預(yù)案案；（六）建立會(huì)會(huì)議制度，定定期研究、協(xié)協(xié)調(diào)和解決有有關(guān)醫(yī)院感染染管理方面的的問(wèn)題；（七）根據(jù)本本醫(yī)院病原體體特點(diǎn)和耐藥藥現(xiàn)狀,配合藥事管理理委員會(huì)提出出合理使用抗抗菌藥物的指指導(dǎo)意見；（八）其他有有關(guān)醫(yī)院感染染管理的重要要事宜。第八條醫(yī)院院感染管理部部門、分管部部門及醫(yī)院感感染管理專（（兼）職人員員具體負(fù)責(zé)醫(yī)醫(yī)院感染預(yù)防防與控制方面面的管理和業(yè)業(yè)務(wù)工作。主主要職責(zé)是：：（一）對(duì)有關(guān)關(guān)預(yù)防和控制制醫(yī)院感染管管理規(guī)章制度度的落實(shí)情況況進(jìn)行檢查和和指導(dǎo)；（二）對(duì)醫(yī)院感染及及其相關(guān)危險(xiǎn)險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)監(jiān)測(cè)、分析和和反饋，針對(duì)對(duì)問(wèn)題提出控控制措施并指指導(dǎo)實(shí)施；（三）對(duì)醫(yī)院感染發(fā)發(fā)生狀況進(jìn)行行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)計(jì)分析，并向向醫(yī)院感染管管理委員會(huì)或或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告告；（四）對(duì)醫(yī)院院的清潔、消消毒滅菌與隔隔離、無(wú)菌操操作技術(shù)、醫(yī)醫(yī)療廢物管理理等工作提供供指導(dǎo)；（五）對(duì)傳染染病的醫(yī)院感感染控制工作作提供指導(dǎo)；；（六）對(duì)醫(yī)務(wù)務(wù)人員有關(guān)預(yù)預(yù)防醫(yī)院感染染的職業(yè)衛(wèi)生生安全防護(hù)工工作提供指導(dǎo)導(dǎo)；（七）對(duì)醫(yī)院院感染暴發(fā)事事件進(jìn)行報(bào)告告和調(diào)查分析析，提出控制制措施并協(xié)調(diào)調(diào)、組織有關(guān)關(guān)部門進(jìn)行處處理；（八）對(duì)醫(yī)務(wù)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)預(yù)防和控制醫(yī)醫(yī)院感染的培培訓(xùn)工作；（九）參與抗抗菌藥物臨床床應(yīng)用的管理理工作；（十）對(duì)消毒毒藥械和一次次性使用醫(yī)療療器械、器具具的相關(guān)證明明進(jìn)行審核；；（十一）組織織開展醫(yī)院感感染預(yù)防與控控制方面的科科研工作；（十二）完成成醫(yī)院感染管管理委員會(huì)或或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦辦的其他工作作。4．20．3．2

有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★）

【Ｃ】

1．有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。

2．有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。

3．重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤）。

4．有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．科室落實(shí)自查情況及存在問(wèn)題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。

2．主管部門對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提出整改建議?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

1．手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。

2．對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。

3．醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。4．20．5．1

有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（★）

【Ｃ】

1．針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。

2．有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。

3．根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。

4．有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐萬(wàn)古霉素腸球菌（ＶＲＥ）的控制措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監(jiān)測(cè)，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。

2．有主管部門對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。

2．醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。4．20．5．2

有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（★）

【Ｃ】

1．有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。

2．微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。

2．各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對(duì)存在問(wèn)題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。

2．至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。4．20．5．3

有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（★）

【Ｃ】

對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施?！荆隆糠稀埃谩?，并

有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢?！荆痢糠稀埃隆?，并

除達(dá)到“Ｂ”要求外，還應(yīng)有對(duì)培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。第七條醫(yī)療療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的的醫(yī)學(xué)裝備管管理實(shí)行機(jī)構(gòu)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)學(xué)學(xué)裝備管理部部門和使用部部門三級(jí)管理理制度。第八條二級(jí)級(jí)及以上醫(yī)療療機(jī)構(gòu)和縣級(jí)級(jí)及以上其他他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置專門門的醫(yī)學(xué)裝備備管理部門，由主管領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)直接負(fù)責(zé)，，并依據(jù)機(jī)構(gòu)構(gòu)規(guī)模、管理理任務(wù)配備數(shù)數(shù)量適宜的專專業(yè)技術(shù)人員員。規(guī)模小、、不宜設(shè)置專專門醫(yī)學(xué)裝備備管理部門的的機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)當(dāng)配備專人管管理。第九條醫(yī)學(xué)學(xué)裝備管理部部門主要職責(zé)責(zé)包括：（一）根據(jù)國(guó)國(guó)家有關(guān)規(guī)定定，建立完善本機(jī)機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備備管理工作制制度并監(jiān)督執(zhí)執(zhí)行；（二）負(fù)責(zé)醫(yī)醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展展規(guī)劃和年度度計(jì)劃的組織織、制訂、實(shí)實(shí)施等工作；；（三）負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)裝備備購(gòu)置、驗(yàn)收收、質(zhì)控、維維護(hù)、修理、、應(yīng)用分析和和處置等全程程管理；（四）保障醫(yī)醫(yī)學(xué)裝備正常常使用；（五）收集相相關(guān)政策法規(guī)規(guī)和醫(yī)學(xué)裝備備信息，提供供決策參考依依據(jù)；（六）組織本本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)裝裝備管理相關(guān)關(guān)人員專業(yè)培培訓(xùn)；（七）完成衛(wèi)衛(wèi)生行政部門門和機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)交辦的其他他工作。4．25．1．2

放射治療設(shè)備具有獲得國(guó)家衛(wèi)生行政管理部門核準(zhǔn)的《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證》。

【Ｃ】

1．具備開展放射治療的基本設(shè)備（直線加速器或鈷-60治療機(jī)≥1臺(tái)、后裝治療機(jī)≥1臺(tái)、模擬定位機(jī)≥1臺(tái)、三維計(jì)劃治療系統(tǒng)≥1臺(tái)、驗(yàn)證設(shè)備）。

2．放射治療設(shè)備有《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證》。

3．放射治療設(shè)備證件齊全，符合國(guó)家相關(guān)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)?！荆隆糠稀埃谩?，并

有主管部門監(jiān)管?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

放射治療設(shè)備使用符合規(guī)定。第五條醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)當(dāng)依據(jù)本規(guī)范范制定醫(yī)療器器械臨床使用用安全管理制制度，建立健健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)醫(yī)療器械臨床床使用安全管管理體系。二級(jí)以上醫(yī)院院應(yīng)當(dāng)設(shè)立由由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)責(zé)的醫(yī)療器械械臨床使用安安全管理委員員會(huì)，委員會(huì)會(huì)由醫(yī)療行政政管理、臨床床醫(yī)學(xué)及護(hù)理理、醫(yī)院感染染管理、醫(yī)療療器械保障管管理等相關(guān)人人員組成，指指導(dǎo)醫(yī)療器械械臨床安全管管理和監(jiān)測(cè)工工作。4．21．4．1

有介入診療器材購(gòu)入、使用登記制度，保證器材來(lái)源可追溯。

【Ｃ】

1．有介入診療器材購(gòu)入、使用登記制度，保證器材來(lái)源可追溯。

（1）每一例介入診療器材使用者的病歷中均有器材使用的識(shí)別標(biāo)志的記錄。

（2）醫(yī)院對(duì)不可重復(fù)使用的一次性介入診療器材使用流程有明確規(guī)定。

（3）所有一次性器材應(yīng)按醫(yī)療廢物管理并記錄在案。

2．所有診療器材均有合格的相關(guān)證件?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．有多部門聯(lián)合監(jiān)督管理機(jī)制，職責(zé)明確，并能定期開展聯(lián)合檢查。

2．對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和缺陷有總結(jié)、分析及整改措施?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

持續(xù)改進(jìn)有成效，全院所有介入器材管理使用規(guī)范，可追溯，無(wú)違規(guī)采購(gòu)、使用案例。（二）制定質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控方案案如何質(zhì)控？質(zhì)量目標(biāo)監(jiān)控要點(diǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控方法結(jié)果評(píng)價(jià)優(yōu)先改進(jìn)項(xiàng)目目與措施質(zhì)量監(jiān)控方案案（三）建立質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)標(biāo)體系4．5．7．2醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果。

【Ｃ】

1．醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

2．定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。

【Ｂ】符合“C”，并

根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對(duì)有針對(duì)性的改進(jìn)措施?！荆痢糠稀癇”，并

各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。依法執(zhí)業(yè)核心制度執(zhí)行行情況單病種質(zhì)量監(jiān)監(jiān)控合理用藥患者安全目標(biāo)標(biāo)管理輔檢結(jié)果準(zhǔn)確確性病人滿意度、忠誠(chéng)度醫(yī)患溝通（告告知）服務(wù)質(zhì)量診療質(zhì)量設(shè)備、耗材質(zhì)質(zhì)量輔檢及時(shí)性醫(yī)護(hù)質(zhì)量（四）明確監(jiān)監(jiān)控內(nèi)容與評(píng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)級(jí)查房制度危重病人，主主治醫(yī)生或以以上人員首次次查房應(yīng)及時(shí)時(shí)；一般病人人首次查房＜＜24小時(shí)?？浦魅巍⒅魅稳吾t(yī)師查房１１～２次/周，主治醫(yī)師師查房1次/日，查房一般般在上午進(jìn)行行。應(yīng)對(duì)病情作出出分析和提出出具體診療意意見上級(jí)醫(yī)生對(duì)其其查房記錄應(yīng)應(yīng)及時(shí)審簽4．5．3．1加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理。

【Ｃ】

1．住院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)管理。

2．根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。

3．診療小組的組長(zhǎng)由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。

4．對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．根據(jù)臨床需求，及時(shí)調(diào)整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范、有效。

2．有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4．5．3．2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。

【Ｃ】

1．根據(jù)患者的病情評(píng)估，制訂適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。

2．根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。

3．上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。

4．診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施，并落實(shí)。

2．有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。【Ａ】符合“Ｂ”，并

監(jiān)管檢查有成效，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率100%。合理用藥合理使用抗生生素合理使用特殊殊藥物用藥安全4．5．2．6腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。

【Ｃ】

1．有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。

2．規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥學(xué)部門能提供必要的信息支持。

3．對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過(guò)病例討論確定。

4．藥學(xué)部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購(gòu)藥品提供詳細(xì)的使用說(shuō)明文件。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有主管部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

1．對(duì)腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用管理有效。2．有對(duì)腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用實(shí)施分級(jí)管理。信息化智能監(jiān)監(jiān)控6Sigma管理QCC5S質(zhì)量技能展開開（QFD）（五）建立科學(xué)的監(jiān)監(jiān)控手段與持持續(xù)改進(jìn)方法法4．2．5．1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握

1～2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作?！荆谩?/p>

1．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。

2．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)，有案例說(shuō)明?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進(jìn)。七種質(zhì)量工具具6Sigma管理QCC5S質(zhì)量技能展開開（QFD）折線圖兩軸線-柱圖餅圖散點(diǎn)圖控制圖謝謝！9、靜夜四無(wú)無(wú)鄰，荒居居舊業(yè)貧。。。12月-2212月-22Saturday,December31,202210、雨中黃黃葉樹，，燈下白白頭人。。。04:50:2104:50:2104:5012/31/20224:50:21AM11、以我獨(dú)沈久久，愧君相見見頻。。12月-2204:50:2104:50Dec-2231-Dec-2212、故人人江海海別，，幾度度隔山山川。。。04:50:2204:50:2204:50Saturday,December31,202213、乍見翻疑疑夢(mèng)，相悲悲各問(wèn)年。。。12月-2212月-2204:50:2204:50:22December31,202214、他鄉(xiāng)生白白發(fā)，舊國(guó)國(guó)見青山。。。31十二二月20224:50:22上上午04:50:2212月-2215、比不了得得就不比，，得不到的的就不要。。。。十二月224:50上上午12月-2204:50December31,202216、行動(dòng)出成果果，工作出財(cái)財(cái)富。。2022/12/314:50:2204:50:2231December202217、做做前前，，能能夠夠環(huán)環(huán)視視四四周周；；做做時(shí)