第十四節(jié)

橈骨遠端骨折1精品ppt教學(xué)目的：掌握橈骨下端骨折的閉合整復(fù)和外固定方法了解橈骨下端的解剖、病因病理和診斷要點。2精品ppt概述：※橈骨遠端骨折是最常見的腕部骨折，占前臂骨折的74％※最常見的損傷機制是過伸位跌倒并伸手支撐※通過腕部觸診和X線可以做出骨折的診斷※雖然有好幾種分類方法可用來鑒別腕部骨折，但最常用的是AO／ASIF和Frykman分型※大多數(shù)骨折首選的治療是閉合復(fù)位或外固定。如果骨折無法復(fù)位，必須切開復(fù)位。3精品ppt其發(fā)病率約占急診骨折病人的17%,其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占橈骨遠端骨折的25%。橈骨遠端骨折主要發(fā)生在青少年和中老年兩個年齡段。在青少年，男性發(fā)病率顯著高于女性，與患者戶外活動及骨骼發(fā)育有關(guān)，主要是高能量損傷引起；在中老年，女性患者明顯多于男性，隨著年齡增加，其發(fā)生率逐步上升，低能跌傷遠比高能創(chuàng)傷多，其原因與高齡及女性絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松相關(guān)。4精品ppt橈骨遠端骨折3CM定義

指橈骨下端關(guān)節(jié)面以上2-3厘米處發(fā)生的骨折。

5精品ppt腕部的解剖：（1）8塊腕骨（2）2根前臂骨6精品ppt占全身骨折的11%

發(fā)病率比較高，老人多見7精品ppt橈骨遠端骨折

元《世醫(yī)得效方》（1337年）“手掌根出臼”，記載骨折特點、整復(fù)方法、預(yù)后。

明《普濟方》（1406年）“手盤骨折“，記載手法整復(fù)、小夾板固定。

清《傷科匯纂》（1815年）將骨折分“外出”和“內(nèi)出”兩型、復(fù)位手法要區(qū)別對待。

清《陳氏秘傳》（1840年）“手腕出臼”，發(fā)明“牽抖復(fù)位法”。

1814年，愛爾蘭AbrahamColles

首次報告伸直型橈骨遠端骨折。源流介紹8精品ppt

橈骨下端是松質(zhì)骨與密質(zhì)交界的部位，此處最容易發(fā)生骨折解剖特點9精品ppt伸腕屈腕橈傾尺傾腕關(guān)節(jié)功能10精品ppt23o尺傾角20~25°認識腕部二個角骨折后尺傾角變小11精品ppt11o掌傾角10~15°認識腕部二個角骨折后掌傾角變小骨折塊12精品ppt尺傾角掌傾角意義:

1、決定腕關(guān)節(jié)活動范圍

2、骨折復(fù)位的標準、預(yù)后的判斷13精品ppt橈骨遠端骨折病因病理間接暴力身體重力地面反作用力伸直位屈曲位身體重力地面反作用力14精品ppt橈骨遠端骨折直接暴力病因病理骨折處粉碎,縮短移位15精品ppt伸直型（Colles骨折）最常見骨折背側(cè)緣（反Barton骨折）掌側(cè)緣（Barton骨折）屈曲型（Smith骨折）臨床分型：16精品ppt

A0/ASIF將橈骨遠端骨折分為27類。將橈骨遠端骨折分為關(guān)節(jié)外骨折(A型)、部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(B型)及復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(C型)3種基本類型。

每型再分成3組：A型關(guān)節(jié)外骨折：A1孤立的尺骨遠端骨折，A2橈骨遠端骨折、無粉碎、嵌插，A3橈骨遠端骨折、粉碎、嵌插；

B型簡單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：B1橈骨遠端矢狀面骨折，B2橈骨遠端背側(cè)緣骨折，B3橈骨遠端掌側(cè)緣骨折；

C型復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：C1關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折(2塊)，無干骺端粉碎，C2節(jié)內(nèi)簡單骨折(2塊)，合并干骺端粉碎，C3粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。附加尺骨損傷，可產(chǎn)生多種橈骨遠端骨折的組合型式。

AO分型是目前公認的較全面實用的分型方法，對選擇手術(shù)入路和固定方式及判斷預(yù)后具有重要指導(dǎo)意義。17精品ppt以間接暴力多見1、伸直型：又稱克雷氏骨折（Colles)

跌倒時，腕關(guān)節(jié)呈背伸位，手掌先著地，可造成伸直型骨折。伸直型骨折遠段向背側(cè)（餐叉樣畸形）和橈側(cè)移位，橈骨遠段關(guān)節(jié)面改向背側(cè)傾斜，向尺側(cè)傾斜減少或完全消失，腕背伸位——伸直型骨折——遠端向背側(cè)、橈側(cè)移位；病因病機18精品ppt伸直位身體重力地面反作用力19精品ppt骨折遠端向背側(cè)移位20精品ppt骨折遠端向掌側(cè)移位21精品ppt橈骨遠端骨折X

線照片骨折線骨折遠端向背側(cè)移位伸直型（Colles骨折）22精品ppt伸直型骨折移位情況23精品ppt橈骨遠端骨折骨折遠端向背側(cè)移位“餐叉樣”

畸形特殊體征24精品ppt正常外觀異常外觀橈骨遠端骨折骨折遠端側(cè)方移位“槍上刺刀樣”畸形25精品ppt身體重力地面反作用力2、屈曲型：史密斯骨折腕關(guān)節(jié)掌屈位——屈曲型（smits）——遠端向橈側(cè)和掌側(cè)移位。

20歲以前，骨骺尚未融合，可發(fā)生骺離骨折；老年人多為粉碎性骨折，且多波及關(guān)節(jié)。26精品ppt骨折塊受腕骨碰擊向掌側(cè)移位27精品ppt骨折塊受腕骨碰擊向背側(cè)移位28精品ppt橈骨遠端骨折X

線照片屈曲型（Smith骨折）骨折線骨折遠端向掌側(cè)移位29精品ppt30精品ppt橈骨遠端骨折X

線照片粉碎型骨折骨折線經(jīng)關(guān)節(jié)面31精品ppt橈骨遠端骨折粉碎型橈骨遠端骨折骨折線32精品ppt下尺撓關(guān)節(jié)上端有一個三角軟骨盤，把撓腕關(guān)節(jié)分隔開，形成二個關(guān)節(jié)腔，有堅強的韌帶與三角軟骨盤及橈骨內(nèi)側(cè)緣相連結(jié)，以維持下尺撓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定:撓骨遠端骨折后由于骨折的移位，可使腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，造成下尺橈關(guān)節(jié)分離33精品ppt骨折處粉碎,縮短移位直接暴力少見粉碎型橈骨遠端骨折骨折線34精品ppt臨床表現(xiàn)

骨折后軟組織可迅速腫脹，皮下瘀血，腕關(guān)節(jié)活動功能喪失。

1.伸直型:外觀呈餐叉樣畸形。腕背側(cè)隆起;腕部增寬;骨折部明顯壓痛。摸診時在腕背側(cè)可觸及移位的骨折遠端，并扣及骨擦音。

2.屈曲型:骨折近端向腕背側(cè)突起，掌側(cè)飽滿，可摸到移位的骨折遠端。

X光拍片:可明確骨折類型、程度。觀察掌傾角與尺傾角的變化.35精品ppt橈骨遠端骨折診斷要點腫脹疼痛功能受限一般癥狀36精品ppt治療確定骨折的部位后，骨折處理的第一是對骨折類型進行分類。分型有助于決定治療的選擇。37精品ppt治療原則

（1）、治療方法的選擇取決于是否存在潛在的不穩(wěn)定。（2）、對于無移位的穩(wěn)定骨折或有移位復(fù)位后可維持穩(wěn)定的骨折，宜采用閉合復(fù)位石膏(夾板)外固定；（3）、骨折原始移位存在掌傾角向背側(cè)傾斜>20°～25°，骨折端背側(cè)緣粉碎，橈骨縮短5mm或更多，關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折，關(guān)節(jié)面移位>2mm多提示骨折不穩(wěn)定，應(yīng)考慮手術(shù)治療。38精品ppt（4）、若從AO分類角度講，

A型和B1型骨折首選閉合復(fù)位石膏外固定；

對B型和C1型骨折在手法復(fù)位不滿意的情況下首選切開復(fù)位斜T形鈦板內(nèi)固定；

對C2型和C3型骨折首選切開復(fù)位斜T形鈦板內(nèi)固定，干骺端粉碎無法進行鈦板內(nèi)固定時，采用切開復(fù)位外固定架固定術(shù)，并視術(shù)中情況決定是否使用克氏針內(nèi)固定。（5）、對骨質(zhì)疏松的老年患者采用鎖定加壓鋼板（LCP）內(nèi)固定，具體視骨折的骨缺損情況及骨質(zhì)情況決定是否進行骨移植。39精品ppt（1）

閉合復(fù)位石膏(夾板)外固定

閉合復(fù)位石膏或夾板外固定是大多數(shù)橈骨遠端骨折的主要治療方法。

對于兒童或中老年人發(fā)生的低能量損傷、關(guān)節(jié)外骨折或累及關(guān)節(jié)面無移位的患者，閉合復(fù)位可取得良好的療效。

在局部血腫內(nèi)麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，患者坐位或平臥位，持續(xù)對抗牽引、左右搖擺、成角反折、提按等手法予以整復(fù)，首先恢復(fù)橈骨的高度，其次為掌傾角，再次為尺偏角。骨折手法復(fù)位后，根據(jù)骨折類型采用不同的固定體位。Colles骨折固定于掌屈5°～15°及適度尺偏位；Smith骨折固定于前臂旋后和腕關(guān)節(jié)背伸位，并且石膏過肘；Barton骨折外固定不容易穩(wěn)定，在不能采用內(nèi)固定的情況下，背側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)背伸及前臂旋前位，掌側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)掌屈及前臂旋后位。

上述位置固定3周后改成腕關(guān)節(jié)中立位固定至6周。由于石膏外固定對骨折端再移位的控制力差，手法復(fù)位后應(yīng)密切復(fù)查。40精品ppt復(fù)位標準1

解剖復(fù)位

恢復(fù)橈骨遠端的高度、掌傾角、尺偏角，橈腕關(guān)節(jié)面和下尺橈關(guān)節(jié)面無臺階樣移位和分離。若關(guān)節(jié)面不能解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面臺階樣移位應(yīng)<1mm。因為橈骨的短縮是影響腕關(guān)節(jié)功能的主要因素，關(guān)節(jié)面的不平整是形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的主要原因，掌傾角的減少對腕關(guān)節(jié)的功能影響不大。由此可見，恢復(fù)橈骨遠端關(guān)節(jié)面的完整性，糾正橈骨縮短是獲得良好腕關(guān)節(jié)功能的基礎(chǔ)。2

功能復(fù)位

復(fù)位的最低影像學(xué)標準是：背傾角<10°，尺偏角>l5°，橈骨縮短<5mm，關(guān)節(jié)面骨折塊的臺階或分離<2mm，橈骨遠端乙狀切跡和尺骨頭基本完好，無腕骨異常排列。若能滿足上述標準，即使后期畸形愈合，也不會出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。41精品ppt復(fù)位手法（伸直型）

(1)一助手握住患者前臂上端，醫(yī)者雙手拇指觸于骨遠端背側(cè)，其余四指觸于腕掌側(cè)行對抗牽拔，矯正旋轉(zhuǎn)及重迭畸形。

(2)待骨折兩斷端充分牽開后，醫(yī)者雙手拇指向掌側(cè)按壓骨折遠端，余指向背側(cè)托頂骨折近端。伺時腕部掌屈、尺偏.即可矯正背側(cè)、撓側(cè)移位42精品ppt

撥伸對抗牽引重疊移位糾正重疊移位辨證論治（一）手法復(fù)位43精品ppt糾正骨折塊向橈側(cè)移位捺正推擠44精品ppt腕部掌屈尺偏糾正向背移位45精品ppt復(fù)位手法(3)屈曲型骨折整復(fù)法:（smils)患者前臂處于旋后位，一助手握住掌腕部，另一助手握住前臂上端，二助手行拔伸牽引.在牽引下醫(yī)者雙手拇指觸于腕掌側(cè)骨折遠端，向下按壓。其余四指觸于背側(cè)骨折近端向上提，同時助手將腕部背屈即可復(fù)46精品ppt47精品ppt(2)固定方法:骨折整復(fù)后。在維持牽引下，用紗布包裹繃帶纏繞。將平紙壓墊用膠條粘于夾板相應(yīng)的位置，將夾板分別放置于背、掌尺、撓側(cè)。繩帶捆扎固定。橈側(cè)、背側(cè)夾板應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)，以限制手腕的僥偏、背伸，固定后腕關(guān)節(jié)于中立位懸吊胸前。48精品ppt（二）固定方法限制腕部：背伸及橈偏動作背板橈側(cè)板橈、背側(cè)夾板超腕關(guān)節(jié)49精品ppt50精品ppt（三）功能鍛煉積極進行指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)的屈伸活動（四）藥物治療三期辯證治療（五）其他治療（1）手術(shù)切開復(fù)位（2）尺骨小頭切除51精品ppt（2）經(jīng)皮穿針復(fù)位固定

目前單純的經(jīng)皮穿針技術(shù)已經(jīng)很少單獨應(yīng)用，多與外固定架結(jié)合應(yīng)用。52精品ppt（3）

外固定支架的應(yīng)用

1954年Bohler首先將外固定支架用于治療橈骨遠端骨折。外固定支架能持續(xù)維持骨折端軸向牽引，克服重疊移位甚至嵌插，及其它不利于穩(wěn)定的因素，從而有效地防止畸形的發(fā)生，直至骨折愈合。所以，在嚴重的橈骨遠端粉碎性骨折伴明顯短縮時，外固定支架是首選的方法。當某些關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在使用外固定支架時，加用橈骨莖突經(jīng)皮穿針固定骨折塊，則進一步擴大了外固定支架的應(yīng)用范圍。目前使用外固定器有超關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍2種固定方式。53精品ppt54精品ppt鑲嵌式外固定支架55精品ppt56精品ppt鎖定加壓接骨板系列(LockingCompressionPlateSystemLCP)57精品ppt58精品ppt59精品ppt手術(shù)適應(yīng)癥開放性骨折；涉及關(guān)節(jié)面的粉碎骨折；保守治療效果欠佳。60精品ppt手術(shù)治療61精品ppt手術(shù)治療62精品ppt手術(shù)治療63精品ppt手術(shù)治療64精品ppt手法整復(fù)后，效果欠佳65精品ppt手術(shù)后（側(cè)位）66精品ppt手術(shù)后（正位）67精品ppt（5

）腕關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位固定

（6）

人工腕關(guān)節(jié)置換

（7）

骨或骨替代物移植問題68精品ppt橈骨遠端骨折并發(fā)癥治療

★常見并發(fā)癥有骨折畸形愈合、下尺橈關(guān)節(jié)脫位、腕管綜合征、嚴重創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎、前臂筋膜室綜合征、關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松、壓迫性潰瘍、活動受限及手術(shù)并發(fā)癥等。未準確復(fù)位和未可靠固定是造成骨折畸形愈合的主要原因。下尺橈關(guān)節(jié)脫位是橈骨遠端骨折最容易忽略的并發(fā)癥；關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松是最常見的并發(fā)癥。

★其它并發(fā)癥有背側(cè)間室的伸肌腱炎和肌腱斷裂、正中N病變、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良、手指強直和Volkmann攣縮69精品ppt【術(shù)后處理及注意事項】

(一)肘屈90。前臂中立位，懸吊胸前.嚴防手下垂，術(shù)后即可行大幅度握拳和伸掌指關(guān)節(jié)活動，有利于消腫。

(二)嚴密觀察手指腫脹變化，若出現(xiàn)手指麻木、紫暗應(yīng)及時放松外固定。

(三)固定時間一般4周，解除外固定時應(yīng)檢查骨折愈合情況。若骨折處有明顯壓痛，則提示骨折未完全愈合，需延長外固定2周。70精品ppt(四)外固定去除后，患腕和手指可有不同程度的腫脹、僵硬及活動受限，應(yīng)指導(dǎo)病人做腕關(guān)節(jié)與手指的操練，鼓勵病人積極堅持活動，外用活血止痛散或海桐皮湯熏洗，常能使癥狀很快消除。

(五）沒有癥狀的栳骨遠端畸形愈合，則無必要為了改變外觀形態(tài)而進行手術(shù)。若下尺撓關(guān)節(jié)有十分明顯的疼痛和壓痛，前臂旋后活動嚴重受限，可切除尺骨小頭而獲得改善。71精品ppt(六)骨萎縮是code骨折后期常見的并發(fā)癥。若疼痛嚴重，則可用托板保護2-3周，以緩解疼痛，同時必須進行有效的手指活動。中藥熏洗和理療對恢復(fù)有幫助。若掌指關(guān)節(jié)于伸直位上強直，經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn)，可在麻醉下手法將掌指關(guān)節(jié)屈曲，用石膏托固定3周，更有利于恢復(fù)功能。

(七)向掌側(cè)移位的近折端可刺激或壓迫腕管部的正中神經(jīng)，表現(xiàn)為正中神經(jīng)分布區(qū)域的感覺異常。骨折復(fù)位后可逐漸恢復(fù)，若癥狀呈持續(xù)性并且有進行性加重的傾向，則可行腕管切開減壓術(shù)。72精品ppt【經(jīng)驗體會】橈骨遠端骨折整復(fù)雖然不難，但要求精確良好的復(fù)位，傾角、尺傾角獲得恢復(fù)，以確保腕關(guān)節(jié)的生理功能。骨折整復(fù)時，不要急于做復(fù)位手法，應(yīng)進行充分的牽引，將嵌入的骨端完全牽開后再行復(fù)位，方可使掌傾角、尺傾為獲得滿意恢復(fù)。粉碎性骨折整復(fù)時要穩(wěn)、準，復(fù)位盡可能一次成功。反復(fù)的整復(fù)會造成骨塊對合不嚴，或復(fù)位后斷端不穩(wěn)定而發(fā)生關(guān)節(jié)面不平，造成愈后不良。73