社區(qū)獲得性肺炎

communityacquiredpneumonia1精品ppt

肺炎(pneumonia)的概念

指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)炎癥病因以感染最常見，如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等；理化因素；免疫損傷；過敏；藥物等2精品ppt

按發(fā)生場所社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)

醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)肺炎分類3精品ppt按病因分類細苗性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎真菌性肺炎衣原體肺炎立克次體肺炎寄生蟲肺炎其他放射性肺炎，化學(xué)性肺炎，過敏性肺炎等4精品ppt按解剖分類大葉性（肺泡性）肺炎

小葉性（支氣管性）肺炎

間質(zhì)性肺炎

5精品ppt按發(fā)病機理吸入性繼發(fā)性血源性6精品ppt社區(qū)獲得性肺炎（CAP）

定義是指在社區(qū)（醫(yī)院外）罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。7精品pptCAP流行病學(xué)資料住院率

17～35％死亡率門診病人 1～5%住院病人 6～24%，平均12%入ICU病人 22～57%，接近40%8精品ppt國外CAP常見病原體051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體軍團菌屬流感嗜血桿菌革蘭陰性菌鸚鵡熱衣原體伯奈德衣原體金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌其它資料來源于10個國家26個前瞻性研究(5961例)WoodheadMA,19989精品ppt中國城市成人CAP病原譜流行病學(xué)調(diào)查

（2005年2月最新報告）

其他病原菌：軍團菌、腦膜炎奈瑟菌、支氣管鮑特菌和克柔念珠菌各1株

10精品ppt11精品ppt青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等需要住院患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)12精品ppt肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌嗜肺軍團菌肺炎支原體肺炎衣原體13精品ppt

CAP臨床特征咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱、神志不清、乏力等等氣促、爆裂聲、鼾音、肺實變體征、胸腔積液體征肺外蔓延的感染（關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、腦膜炎等等）無特異性14精品ppt典型肺炎與非典型肺炎癥狀比較典型肺炎：通常起病急驟，有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳膿痰、胸痛、肺炎實變、中毒癥狀等，常見病原體為肺炎鏈球菌非典型肺炎：亞急性起病，有干咳、頭痛、腹瀉或其他系統(tǒng)的癥狀，常見病原體為肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團菌或病毒，見于免疫功能低下的病人15精品ppt不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可隱匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精神癥狀、肺膿腫厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因16精品pptCAP的嚴重程度分級評分系統(tǒng)CURB-65評分系統(tǒng)——與肺炎嚴重程度相關(guān)PSI評分系統(tǒng)——與患者死亡率相關(guān)17精品pptCURB-65評分系統(tǒng)1、C-confusion意識障礙（新出現(xiàn)對人，地點，時間和定向力障礙）2、U-uremia氮質(zhì)血癥（尿素氮>7mmol/l）3、R-respiratoryrate呼吸頻率（>30次/分）4、B-bloodpressure低血壓（收縮壓<90mmHg舒張壓小于60mmHg）5、65-年齡（>65歲）18精品pptCAP的嚴重程度分級CURB-65評分系統(tǒng)每一項達到標準得1分，2分以上需要住院治療，3分以上需要入住ICU得分死亡率%00.712.129.2314.544055719精品ppt肺炎嚴重度指數(shù)(PSI)評分系統(tǒng)指標得分指標得分護理之家居住＋10體溫<35℃或≥40℃＋15腫瘤＋30脈搏>125次/min＋10肝?。?0脈搏>125次/min＋10充血性心力衰竭＋10PH<7.35＋30腎臟病＋10BUN≥30mg/dL(1mmol/L)＋20

腦血管疾?。?0Na+<130mmol/L＋20神志改變＋20Glu≥250mg/d(14mmol/L)＋10呼吸≥30次/min＋20PaO2<60mmHg＋10收縮<90mmHg＋20胸腔積液＋1020精品pptCAP的嚴重程度分級PSI評分系統(tǒng)當分值小于等于90時，病人可以在社區(qū)或門診治療，分值大于等于91時，說明病情嚴重，必須住院治療。得分分級死亡率%<5110.151-7020.671-9030.991-13049.5>130526.721精品pptCAP診斷22精品pptCAP診斷目標

從臨床處理的要求出發(fā)，診斷應(yīng)包括3項目標

1.是否存在肺炎

2.病情嚴重程度的最初評估

3.確鑿的病原微生物學(xué)診斷23精品pptCAP診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體征和(或)濕性羅音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷24精品ppt

重癥CAP

符合一項主要標準或三項次要標準

主要標準：1、有創(chuàng)性機械通氣2、感染性休克，須使用血管升壓類藥物

次要標準呼吸頻率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺葉浸潤意識障礙/定向障礙氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dl）白細胞減少（WBC≤4*10^9/L）血小板減少（PLT≤10*10^9/L）低體溫（T﹤36度）低血壓，需要積極的液體復(fù)蘇

25精品pptCAP病原學(xué)診斷

痰細菌學(xué)檢查標本采集：抗菌治療前，指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，

留取膿性痰或粘液性痰送檢：＜2h，或保留4℃、＜24h，(肺炎鏈球菌不可保留)實驗室處理:鏡檢篩選合格標本：

SEC（鱗狀上皮細胞）＜10/LPF，或WBC>25/LPF

接種兩種培養(yǎng)基：血瓊脂、巧克力

半定量培養(yǎng)26精品ppt

CAP治療27精品ppt抗菌素治療策略

分級經(jīng)驗性治療注意某些特殊感染的罹患誘因不推薦針對單一病原體的治療推薦強有力的治療起病后8小時內(nèi)用藥IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S2728精品ppt不同人群常見病原體初始治療抗生素的選擇青壯年、無基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、肺炎支原體，流感嗜血桿菌、肺炎衣原體青霉素類；大環(huán)內(nèi)酯類、第一、二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類老年人或有基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌等二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；需住院治療但不需收住ICU肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、肺炎支原肺炎、衣原體、呼吸道病毒等二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類；β內(nèi)酰

胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；三代頭孢菌單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）:651-655我國指南初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議29精品ppt我國指南初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始治療的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單孢菌肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金葡菌三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖甙類；β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單孢菌感染危險因素A組常見菌+銅綠假單孢菌具有抗銅綠假單孢菌的β內(nèi)酰抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖甙類；具有抗銅綠假單孢菌的β內(nèi)酰胺+喹諾酮類；環(huán)丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙類中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）:651-65530精品pptCAP初始治療后評價和處理初始治療有效（48～72h）：繼續(xù)原有抗菌治療