臨床思維訓(xùn)練首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院整理ppt國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會（IIME）

全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求1、職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理2、醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識3、溝通技能4、臨床技能5、群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)6、信息管理7、批判性思維和研究整理ppt恩格斯:離開思維便不能前進(jìn)一步.希波克拉底:醫(yī)學(xué)家必須同時是哲學(xué)家，因?yàn)榭茖W(xué)的臨床思維可以使疾病獲得及時的正確診斷，錯誤不恰當(dāng)?shù)呐R床思維則會導(dǎo)致疾病的貽誤或治療的錯誤。

整理ppt吳階平院士:總結(jié)自己成長過程道路中的轉(zhuǎn)折點(diǎn)是從重視思考到比較善于思考。外科專家吳咸中:“醫(yī)生成才需要學(xué)習(xí)辯證法，注意研究臨床思維”。外科專家曾憲九:“操作技巧雖然與手術(shù)成功有關(guān)，更重要的成功原因是診斷無誤，手術(shù)適應(yīng)證準(zhǔn)確，手術(shù)方案選擇得當(dāng)?shù)龋龅竭@些，就需要學(xué)習(xí)正確的思維方法?！闭韕pt醫(yī)學(xué)邏輯的基本概念

邏輯思維:一種臨床思維方法，是臨床醫(yī)學(xué)的一個基本方法，一種推理方法，是一個工具，也是一個醫(yī)師的基本功。1819年就有了《醫(yī)學(xué)邏輯要義》一書。美國1940年出版的《牛津醫(yī)學(xué)》第14章“臨床診斷的推理(醫(yī)學(xué)邏輯)，便把醫(yī)學(xué)邏輯”作為“臨床診斷的推理”的同義詞來使用。

整理ppt醫(yī)學(xué)邏輯思維不但是指醫(yī)學(xué)診斷學(xué)的思維方式，在治療學(xué)、預(yù)后學(xué)，以及醫(yī)學(xué)的心理分析等眾多方面，均是以邏輯思維的思維方式進(jìn)行分析、推導(dǎo)。我們將之簡單的統(tǒng)稱為臨床思維。

整理ppt臨床思維定義利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識對臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理，從錯綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程。整理ppt沒有良好的臨床思維訓(xùn)練，得不出正確的診斷，就不會有正確的治療。那種問病發(fā)藥、頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的庸醫(yī)作風(fēng)不可仿效。豐富的醫(yī)學(xué)知識，熟練的臨床技能、正確的思維方法—醫(yī)生的基本功。掌握這些方法，可以防止誤診、漏診、提高診斷水平。臨床思維的重要性整理ppt正確的臨床思維是臨床醫(yī)師長期從事臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，是臨床醫(yī)師的基本功.臨床思維是不能用任何儀器替代的。整理ppt臨床思維的形式、規(guī)律、方法臨床思維形式的實(shí)質(zhì)是認(rèn)識形式

包括：臨床概念臨床判斷臨床推理臨床假說臨床經(jīng)驗(yàn)臨床直覺臨床想象臨床靈感臨床機(jī)遇整理ppt臨床思維的形式、規(guī)律、方法臨床思維規(guī)律主要包括臨床思維的基本過程.思維的特點(diǎn):抽象思維、形象思維、靈感思維規(guī)律在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用.整理ppt美國約翰斯霍丹金斯大學(xué)《內(nèi)科學(xué)的原理和實(shí)踐》一書，對診斷過程作了更為具體的描述．第一是收集事實(shí)，包括病史。體檢、輔助檢查和病程觀察；第二是分析事實(shí)，包括：①批評性地客觀評價所收集到的資料；②按重要性排列可靠的發(fā)現(xiàn);③選擇一個(有時是二個或三個)中心特征;④列舉可出現(xiàn)這些中心特征的可能疾病;⑤從中選擇最后的臨床診斷.（a）一個病，能夠最好地解釋所有發(fā)現(xiàn)；（b）幾個病，分別能夠很好地解釋所有發(fā)現(xiàn);（c）將所有陽性與陰性發(fā)現(xiàn)與最后的臨床診斷相印證，重新加以考察驗(yàn)證。

整理ppt在臨床遇到一些急性病患者結(jié)合以往的經(jīng)驗(yàn)遵從一定的規(guī)律：

①先考慮是什么性質(zhì)的疾?。浚毙?、慢性、惡性、良性）；

②是什么部位的疾??？解剖部位與系統(tǒng)定位；

③是什么學(xué)科領(lǐng)域的疾?。?/p>

④是什么疾?。ㄏ到y(tǒng)定位）；

⑤疾病的程度如何？（疾病所處的階段與病理類型）整理ppt如何培養(yǎng)、建立科學(xué)的臨床思維,

要從幾個不同層次的基礎(chǔ)入手:

拓寬自己的知識面牢固掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識收集病史要有技巧查體要認(rèn)真而有明確目的要能全面理解和合理解釋各種檢查與醫(yī)技人員配合提高對各種檢查的綜合分析能力

整理ppt收集臨床資料①病史（詳盡完整的病史大約可解決近半數(shù)診斷問題）②體格檢查（全面、有序、重點(diǎn)、規(guī)范、正確）③實(shí)驗(yàn)室檢查與輔助檢查（基本的、必要的，意義、時機(jī)、敏感性、特異性、安全性及成本效果分析）臨床思維需要的基本條件

整理ppt分析、評價、整理資料得出初步診斷分析評價：病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查結(jié)果及治療經(jīng)過的真實(shí)性、系統(tǒng)性和完整性。結(jié)合：已學(xué)的理論知識和已往的臨床經(jīng)驗(yàn)歸納：將可能性較大的幾個疾病排列出來，逐一進(jìn)行鑒別和排除，即去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及里，總結(jié)主要問題，運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步綜合形成印象，就是初步診斷。臨床思維的程序

整理ppt

確立及修正診斷

正確的認(rèn)識常常不是一次完成的，實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的惟一標(biāo)準(zhǔn)。初步診斷是否正確，需要在以后的實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證。疾病是復(fù)雜的，表現(xiàn)是多樣的，疾病診斷還會隨著時間的推移而發(fā)生變化，需要在以后臨床實(shí)踐中修正和補(bǔ)充。必要時需查閱資料、病例討論和進(jìn)一步的檢查或診斷性治療，才能得到最后確診。臨床思維的程序整理ppt整理ppt臨床思維的兩大要素①臨床實(shí)踐：通過各種臨床實(shí)踐活動，如病史采集、體格檢查、診療操作等，細(xì)致而周密地觀察病情發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題。②科學(xué)思維：這是對具體的臨床問題比較、推理、判斷的過程，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。臨床醫(yī)生得到的資料越翔實(shí)，知識越淵博，思維過程就越快捷，越切中要害，越接近實(shí)際，也就越能盡早作出正確的診斷。整理ppt臨床思維的方法1、推理：是醫(yī)生獲得臨床資料或診斷信息之后到形成結(jié)論的中間思維過程。推理有前提與結(jié)論兩個部分。①演繹推理：是從共性和普遍性原理出發(fā)，來推論個別事物的認(rèn)識并導(dǎo)出結(jié)論。②歸納推理：從個別和特殊的臨床表現(xiàn)導(dǎo)出一般性或普遍性的推理方法。③類比推理：根據(jù)兩個或兩個以上的疾病在臨床表現(xiàn)上有某些相同或相似，但也有不同之處，經(jīng)過比較、鑒別、推論而確定其中之一的推理方法。整理ppt2、根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的診斷線索和信息去尋找更多的診斷依據(jù)。3、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)去對照疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷條件。4、經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)，即根據(jù)醫(yī)生臨床工作的經(jīng)驗(yàn)來判斷疾病的方法，但必須和其他思維方法結(jié)合應(yīng)用。臨床思維的方法整理ppt臨床思維的方法從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性?？紤]幾個可能致病的原因?？紤]病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。提出1—2個特殊的假說。檢驗(yàn)該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷?？s小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。整理ppt臨床思維的方法部署任何檢查時還應(yīng)考慮以下問題：1.哪種項(xiàng)目最合適？正常范圍如何？2.檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性如何？3.各種疾病中檢查結(jié)果的頻率分布？4.確定診斷的概率是多少？5.檢查對患者的利弊及安全性如何？6.成本效果分析。整理ppt臨床思維中必須注意的幾個問題

1、現(xiàn)象與本質(zhì)：如病人發(fā)熱，右上胸痛，咯鐵銹痰，右上胸叩濁，語顫增加，可聞及濕鑼音，X-ray示片狀陰影，血常規(guī)示W(wǎng)BC增高是現(xiàn)象，提示感染——右肺感染——右上肺細(xì)菌感染——右上肺炎（大葉性肺炎）是本質(zhì)。應(yīng)透過現(xiàn)象看到本質(zhì)。整理ppt

2、主要矛盾與次要矛盾：臨床表現(xiàn)復(fù)雜，應(yīng)抓住主要矛盾才能得到正確診斷。主要矛盾有：反映發(fā)病本質(zhì)，威脅生命矛盾，應(yīng)抓住主要矛盾兼顧次要矛盾。

3、局部與整體：局部可影響整體，整體也可以表現(xiàn)在局部。4、共性與個性：不同疾病可以有相同征象，即共性。這些疾病又有各自特點(diǎn)為個性。典型與不典型：典型是相對，不典型是絕對的。臨床思維中應(yīng)注意的幾個問題整理ppt

1、首先考慮常見病與多發(fā)?。喝缬蚁赂雇床∪耸紫瓤紤]闌尾炎，而不是首先考慮回盲部腫瘤。2、應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病和地方病。3、“一元論”：盡量用一個疾病去解釋各種臨床表現(xiàn)。如病人出現(xiàn)咳嗽，咯血，發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，納差，血尿，可用“結(jié)核病”解釋，而不用“肺炎，肺Ca,上感，腎炎”等多個疾病來解釋。4.首先考慮器質(zhì)性然后考慮功能性疾病，以免錯失良機(jī)，誤診誤治。臨床思維的基本原則整理ppt5.首先考慮可以治療的疾病。6、實(shí)事求是原則：避免片面，主觀，牽強(qiáng)附會地下診斷。

努力尋找診斷和排除診斷的根據(jù)。7、簡化思維程序原則：當(dāng)疾病表現(xiàn)多樣，診斷不明，尤其是急診重癥時，應(yīng)抓住重點(diǎn)、關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象，病人才能得到及時恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

臨床思維的基本原則整理ppt病史資料不完整、不準(zhǔn)確觀察不細(xì)致或檢查結(jié)果誤差較大先入為主，主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)表現(xiàn)不典型，診斷條件不具備偽病常見診斷失誤的原因整理ppt

1、病因診斷：能明確提出致病的主要因素和闡明本質(zhì)的疾病名稱（內(nèi)因：免疫，遺傳，代謝等，外因：外傷，感染，中毒，理化，環(huán)境因素等）。如：風(fēng)濕性心臟病，結(jié)核性腦膜炎，先天性丙種球蛋白缺乏癥，血友病等。病因診斷對疾病的發(fā)展，轉(zhuǎn)歸，預(yù)防和治療有指導(dǎo)意義，因而是最重要的臨床診斷。臨床診斷的種類整理ppt

2．病理解剖診斷：對病變部位，性質(zhì)，組織結(jié)構(gòu)或細(xì)胞水平的病變均能提出明確的結(jié)論，如二尖瓣狹窄，肝硬化，胸膜炎，腎小球腎炎等3．病理生理診斷：表明疾病引起的機(jī)體功能改變，如心功能不全，肝，腎功能障礙等。4．并發(fā)癥診斷：系原發(fā)疾病的發(fā)展或是在原發(fā)病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生和導(dǎo)致肌體臟器的進(jìn)一步損害。5．伴發(fā)病診斷：系同時存在的，與主要診斷的疾病不相關(guān)的疾病。臨床診斷的種類整理ppt例如：病因診斷（分型與分期）：風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全心臟擴(kuò)大病理生理診斷（功能診斷）：心功能Ⅲ級（心衰Ⅱ度）并發(fā)癥：腦栓塞伴發(fā)癥：腸蛔蟲臨床診斷的種類整理ppt臨床綜合診斷

有些疾病一時難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來處理，如：發(fā)熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性。 如：發(fā)熱待查：①傷寒；②惡性組織細(xì)胞增多癥待排除。整理ppt整理ppt整理ppt臨床思維與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine,EBM）RandomizedClinicalTrials,RCTs

循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大樣本隨機(jī)對照研究（RCTs）和所有相關(guān)隨機(jī)研究評估系統(tǒng)所得出的結(jié)果，是證明某種療法有效性和安全性的最可靠證據(jù)，是所謂的金標(biāo)準(zhǔn)，也即臨床應(yīng)用的最佳證據(jù)。整理ppt可靠性分級證據(jù)來源評價Ⅰ嚴(yán)格設(shè)計和實(shí)施的多項(xiàng)前瞻性RCT綜合分析結(jié)果（meta分析）或得到明確結(jié)論的大樣本RCT可靠性最高可以作為金標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ嚴(yán)格設(shè)計和實(shí)施的前瞻性RCT綜合分析結(jié)果（但樣本量較少）有較高的可靠性建議采用Ⅲ設(shè)計良好的前瞻性非隨機(jī)對照的研究有一定可靠性可以采用Ⅳ設(shè)計良好的研究（非隨機(jī)性非前瞻性），如比較和相關(guān)描述及病理研究可靠性較差可供參考Ⅴ個案報告，臨床總結(jié)（非隨機(jī)性、非前瞻性），專家、權(quán)威的個人經(jīng)驗(yàn)可靠性最差僅供參考EBM簡介循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)的質(zhì)量分級

評價臨床研究結(jié)論可靠性的不同級別整理ppt生物----醫(yī)學(xué)模式生物----心理----社會醫(yī)學(xué)模式傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)（經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)）循證醫(yī)學(xué)現(xiàn)在的醫(yī)生不會看病，依靠臨床經(jīng)驗(yàn)看病不科學(xué)，科學(xué)的看病應(yīng)該是依靠大樣本隨機(jī)對照研究和meta分析結(jié)果專家的經(jīng)驗(yàn)是最差的證據(jù)將循證醫(yī)學(xué)簡單化、庸俗化“循證××學(xué)”的名詞泛濫，如：“循證護(hù)理學(xué)”、“循證腫瘤學(xué)”、“循證口腔醫(yī)學(xué)”、“循證藥學(xué)”……當(dāng)前對EBM的錯誤認(rèn)識整理pptCochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席Sackett(1997):“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，同時考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施”經(jīng)驗(yàn)在臨床實(shí)踐中的價值整理ppt在醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中，人們進(jìn)行著各種不同的探索，有成功的經(jīng)驗(yàn)，也有失敗的教訓(xùn)，醫(yī)學(xué)就是在總結(jié)這些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的過程中不斷發(fā)展。符合科學(xué)規(guī)律的，能夠在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中得到反復(fù)驗(yàn)證的經(jīng)驗(yàn)，是科學(xué)的證據(jù)。不符合科學(xué)規(guī)律的，不能夠在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中得到反復(fù)驗(yàn)證的經(jīng)驗(yàn)，甚至主觀最終被醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流所拋棄。由此可見，符合認(rèn)識客觀規(guī)律的“循證”過程是醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)步的主流，無論是否提出循證醫(yī)學(xué)的思想，“循證”這種樸素自然的過程貫穿醫(yī)學(xué)發(fā)展的始終。經(jīng)驗(yàn)在臨床實(shí)踐中的價值醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流始終是“循證”的整理ppt經(jīng)驗(yàn)的科學(xué)性以及經(jīng)驗(yàn)作為證據(jù)的價值不能簡單地與數(shù)據(jù)放在一起評價，經(jīng)驗(yàn)作為證據(jù)的優(yōu)劣應(yīng)該有獨(dú)立的分級評價體系。

經(jīng)驗(yàn)在臨床實(shí)踐中的價值整理pptEBM強(qiáng)調(diào)以最佳證據(jù)進(jìn)行醫(yī)療決策，證據(jù)的獲得是基于大樣本、多中心、大規(guī)模的臨床試驗(yàn)。EBM的結(jié)論是群體研究的結(jié)論，在EBM的基礎(chǔ)上制定的指南是理念性的、指導(dǎo)性的，并非適合于每一個特定的病人。臨床群體研究結(jié)果與醫(yī)生的臨床實(shí)踐不一致群體研究結(jié)果只能告