檢驗科質控的影響因素作者未知 文章來源檢驗世界 點擊數：729 更新間：2009/1/20臨床檢驗工作伴隨著基礎醫(yī)學及醫(yī)學科學的飛速發(fā)展正向著超微量、快速、準確、特異及高度自動化的方向發(fā)展，為了保證實驗數據的可靠性，質量控制成為檢驗醫(yī)學發(fā)展的瓶頸。要作好質控，必須做好試驗前（分析前）、試驗中（分析中）和試驗后（分析后）三個階段的質量控制，而這些又與臨床的關系極為密切。（一）臨床醫(yī)師正確選擇檢驗項目及合理填寫化驗申請單檢驗項目的種類越來越多，讓臨床醫(yī)生看得眼花繚亂，這其中臨床認識也常常落后于實驗醫(yī)學的發(fā)展，而與臨床的交流與溝通，介紹其診斷性試驗的靈敏度、特異性、預測值等試驗特性，使臨床在選擇試驗時可供參考；醫(yī)生必須將患者的所有信息：包括姓名、性別、年齡、門診或住院號、科別、臨床診斷以及其他特定的識別號等填寫清楚，以保證實驗結果的可靠和準確；經常出現(xiàn)不同的醫(yī)師寫同一位病員的姓名、年齡、床號不同的現(xiàn)象，診斷不填寫更是普遍，當檢驗人員對報告結果有疑問時，因為無診斷將無法判斷異常結果是由于實驗室內的原因還是疾病本身造成的，無法取舍是否復查核實，由此會增加分析的誤差頻率，這些都是導致檢驗單或檢驗結果出現(xiàn)與臨床偏差的重要原因。凡送檢標本應注明標本類型，全血、血清、血漿、胸腹水、腦脊液或尿等，不同的標本類型對結果有不同的解釋，如內生肌酐清除率測定需要病員身高，體重及24小時尿量等信息；申請日期未填，無法確定標本送檢時間；醫(yī)生簽名未填或不清，當檢驗人員出具報告需要了解更多的臨床資料或遇到緊急情況時，無法與醫(yī)生取得聯(lián)系，不利于對病人的搶救和治療；無年齡、性別，不同年齡和不同性別的人群有不同的參考范圍。（二）護士在生化檢測分析前質量控制中的作用生化檢測標本通常由臨床護士負責，從病人準備、標本留取、采集、運送到實驗室的任何一個環(huán)節(jié)都是檢測結果質量901、采血體位的影響：取血的姿勢對實驗結果相當重要，體位改變可以引起某些生化指標的明顯改變。坐立位與臥位相比，靜脈124nm不能通過血管壁轉移到間質中去，使其血漿內的含量升高5%至15%。所以住院與門診檢查的數據往往會有差別。2、止血帶的影響：止血帶的使用也會改變靜脈壓力，從而引起與體位改變類似的檢驗指標改變。使用止血帶3分鐘與1分鐘對5%，TCHO56%，TBIL8%，AST10%3因靜脈擴張，淤血，水分轉移，致使血液濃縮，氧消耗增加，無氧酵解加強，乳酸升高，PH降低，K+和Ca++升高。3、溶血的影響：溶血是臨床生化檢驗中最常見的一種干擾和影響因素，血液由血漿和細胞成分組成，很多指標在血細胞中的濃度LDH、Hb、AST、ALT、K+Hb光度有干擾，溶血可引起300~500nm波長處測定吸光度明顯增高。為了得到可靠的檢驗結果，必須盡量避免溶血的發(fā)生，建議①血樣標本的抽取宜用適當的針筒并注意針尖大小及速度，當將血標本注入試管時，應將針頭拔去，緩慢推入，將泡沫留在針管內。②試管內加有抗凝劑時則要控制加入的血量，并輕輕搖動試管使血與抗凝劑混勻，且注意標本運送時不應劇烈地震搖。③當采集毛細血管標本時，采集部位溫度應近似于體溫且血液循環(huán)良好，避免過分擠壓，否則血標本將被組織稀釋，并易導致溶血。④止血帶壓迫時間長并用力拍打穿刺部位，可使標本溶血，⑤酒精消毒劑消毒后未干進行穿刺，也容易造成溶血，⑥注射器不漏氣，空針、試管干燥，注入時無氣泡，否則，容易引起溶血。4、輸液的影響:靜脈輸液是臨床上最常用的治療方法，靜脈輸入一定量的物質，不僅使血液稀釋，而且輸入的藥物也會影響某些生化指標的測定，特別是糖和電解質。在不能停輸的情況下靜脈采血一定要注意遠端原則。也就是說要在對側手靜脈采血。如兩只手都在輸液，可以采腳端。實在不行也可以在滴注上流(遠端）采血。由于臨床常用手部輸液，而靜脈是從遠端向心臟回流，所以同側的肘靜脈總是滴注的下流，因此同側采血都有問題。至于影響的大小與輸注液體輸注方式以及待測項目有關。在實際工作中，有的護士從輸液管中抽血或透析時從進液壺內取血，做生化檢測標本，有的從輸液上端采血，認為這樣化驗結果不會有影響。13.67mmol/L105.4mmol/L70.4mmol/L49.26mmol/L、膽固醇、甘油4.18mmol/L134.3mmol/L95.5mmol/L6.44mmol/L1.86mmol/L、甘油三脂0.79mmol/L，追其原因是急診護士從輸液同側抽血，當時病人輸葡萄糖的同時加1.5g的氯化鉀，導致病人檢測結果嚴重失真。一病人,urea2.4mmol/l,Cr700mmol/l。雖然從離心后樣本估計看，壓積在30%以上，但還是估計采血部位不對，并懷疑在輸高滲葡萄糖。電話證實是輸高滲葡萄糖，但答采血部位沒問題。于是親自去了病房，原來護士認為上端就是上流，于是手掌輸，肘部采是正確ureaCr所以出現(xiàn)了尿素和肌酐嚴重分離的情況。值得注意。5、抗凝劑的影響：種類選擇不當：由于不同的抗凝劑，其抗凝原理不同，會影響不同成分的含量。因此，應根據檢測需要來選擇抗凝劑種類。含水抗凝劑比例不準確：多數情況下，靜脈血樣的質量取決于血液和抗凝劑的比例。血液比例過高時，由于抗凝劑相對不足，造成血漿中微凝血塊的形成，影響一些檢驗指標，微凝血塊還可能堵塞檢驗儀器。采血相對過多時，試管內剩余空間少，造成血液和抗凝劑混勻困難。血液比例過低時，抗凝劑相對過剩，對很多檢驗會造成嚴重影響。如做血沉抗凝劑的比例與血液比例是1：4。如果抗凝劑過多血液過度稀釋，結果異常，抗凝劑過低，達不到抗凝效果。做凝血檢查抗凝劑的比例與血液比例是1：9，當比例為1：7時，APTT測定時間明顯延長，比例至1：4.5時，PT結果顯著改變?；旌喜怀浞郑菏箍鼓齽┎荒艹浞职l(fā)揮作用，達不到完全抗凝的效果。、采血量不足：引起采血量不足的原因有檢測項目過多、需血量較多、病人靜脈采血困難、護士技能較差導致采血不順利，此外，采血人員對檢驗項目所需血量不了解等。標本過少，使實驗所需血清量不夠，實驗室反復離心會使細胞內成分溢出，導致結果不準確。（三）病人的非病理因素影響根據所采樣本的類型和所分析的物質而定。因為許多非疾病因素，如空腹與否、勞累或運動、體位、服用藥物等等都會影響檢驗結果。為了使檢驗結果如實地反映病人實際體內情況，對患者做適當準備工作是非常重要的。1、年齡：人在新生兒、嬰幼兒、青春期及老年期一些檢驗指標有很大差異。如新生兒膽紅素水平較高，青春期堿性磷酸酶活性較高，而膽固醇和低密度脂蛋白含量會隨年齡增加而逐漸升高。2、性別：除了性激素有較大差異外，由于男性的肌肉較女性多，與肌肉組織有關的指標都比女性高，如尿酸、肌酐、膽紅素等。3、妊?：妊?期由于胎兒生長發(fā)育的需要，在胎盤產生的激素參與下，母體各系統(tǒng)發(fā)生了一系列適應性生理變化，如血液稀釋，總蛋白、白蛋白含量相對降低等。4、血液標本的采集的時間：多數試驗，尤其血液化學、免疫學檢查，采集前應空腹12h。因為吸收的飲食成份不僅可以直接影響測定吸光度（如TG造成的混濁），而且也可以改變血液成份，影響測定結果。TG9hCa、P、Bil、UAAlb過長（>16h）同樣也會影響血液中成分，如饑餓48小時，可使膽紅素上升24%，Alb、C3、及Glu等含量也會下降。5、飲食、飲酒及濃茶、咖啡類飲料：食譜對某些生化項目有影響，如進食后抽血，會使血糖、甘油三脂明顯增高，當高脂飲食后，將使甘油三脂大幅增高；高蛋白飲食，會使尿酸、氨、尿素氮、磷等濃度增高；GLU20~50%，糖尿病人增加幅度更大。飲酒后，會TG12GGT的標志。許多飲料中如咖啡、茶、可樂飲料中都含有咖啡因，它對血液中物質濃度有較大影響?？Х纫虼碳つI上腺髓質，導致兒茶酚胺及其30%，長期攝入咖啡，可引起TCHO輕度減低，而血清TG增高。6、運動：標本采集前要求病人處于較好的休息狀態(tài)，過度勞累可使血漿葡萄糖、CK、AST、LD等升高；另外運動亦能引起血液成分的改變，輕度運動可以引起血糖升高，繼之引起皮質醇及胰島素的上升。許多與肌肉有關的酶如CK、AST、LD等都可在運動后出現(xiàn)不同程度的增加，其中以CK為主。激烈運動對血細胞亦有影響，短期運動會使淋巴細胞增多，較長期運動后出現(xiàn)中性粒細胞增多。長時間體力活動還可使尿素、肌酐、WBC增高，碳酸氫根減少。7、藥物：藥物對血液、尿液成分的影響是一個極其復雜的問題，藥物可以使某些物質在體內的代謝發(fā)生變化；也可以干擾測定中的化學反應，即使同一種藥物由于所用試驗方法不同，就可以引起增加或降低兩種相反的變化。有時為了進行某項化驗，必須停服某種藥物，才能得到準確結果。因此醫(yī)生在選擇與解釋試驗時，必須考慮藥物的影響，如用大劑量青霉素，可致血ASTCKCreTPAlbBilVitcGluChoTG可影響尿糖、隱血、酮體、膽紅素等測定。（四）樣本采集及運送1、樣本采集時間若對同一病人作多次測定最好每次在同一時間收集標本，便于比較，以減少人體內各分析物晝夜變化的影響。晝夜變化有內在因素（主要取決于人是在活動還是在睡眠狀態(tài)），以及外來因素（如飲食、體育活動或其他和某一特定時間有關的活動）。血樣標本采集理想的時間是早晨7：00到8：00，尤其在目的為監(jiān)測時，最后一次食物和液體攝入應在前一天下午6：00到7：00；對于某些試驗要有特殊的說明。如做糖耐量試驗或餐后兩小時血糖的病人，一定要詳細告訴病人何時抽血等事宜。2、采樣系統(tǒng)的使用長期以來，我國臨床生化采血沒有統(tǒng)一的器材，有的使用經反復洗滌的玻璃試管，有的使用一次性塑料試管，使用中存在不少問題，如試管洗滌不干凈造成溶血或殘存物質對測定的干擾；軟質塑料試管采血，血液自然凝固析出血清時間長，容易造成血清中被檢成分的改變，如葡萄糖酵解、酶活性降低、細胞中鉀離子外溢等。血樣標本最好采用真空采血系統(tǒng)，這是保證質量的重要措施之一。目前推廣使用真空采血系統(tǒng)可有效避免用錯抗凝劑，保證了血與抗5~10次，以確?？鼓齽┖痛倌齽ǚ蛛x膠）發(fā)揮作用。3、正確使用抗凝劑目前常用的抗凝劑有肝素、EDTA鹽和枸櫞酸鹽，實驗室應正確使用相應的抗凝劑，且標本采集時應注意血液與抗凝劑的比例。14.3IU/mL12~30IU/mL，常用于血粘度測定，血氣酸堿分析及酶學檢查。EDTAEDTAK21.5~2.0mg/dl，常用于全血細胞計數及血粘度測定。枸櫞酸鹽：通常用枸櫞酸鈉，濃度為109mmol/L3.8%，主要用于凝血試驗（抗凝劑與血液PT、APTT的結果），RBC沉降率試驗（抗凝劑與血液1：4混勻）。4、標本的運送血液標本采集后應盡快從采血現(xiàn)場運送至實驗室，盡快檢驗，減少標本的放置時間，因為細胞的代謝、光學、化學反應、微生物分解及其蛋白質酶的裂解都將對生化檢測結果產生影響。目前，多數醫(yī)院住院病人的血液標本都是由夜班護士完成采血，由于工作的特殊性，任務重、時間緊，大多數護士采集時間在早晨5~6點，而檢驗時間在上午9~10點開始，這樣無疑就耽擱了四五個小時。血標本的化學成分在放置后可有某些變化。如標本放置時間過久，可由于糖酵解而導致血糖下降；有些物質可以通過紅細胞膜或由于紅細胞的破壞而進入血漿，如紅細胞內鉀、乳酸脫氫酶、轉氨酶、堿性磷酸酶等；血漿中無機磷可由紅細胞內有機磷酸酯水解而增加，因此測無機磷時應及分離血清；有些不穩(wěn)定的酶放置后易失活，如酸性磷酸酶等。因此，常規(guī)生化標本采集后應由專人及時收取或送檢，急診標本隨留隨送。采集后的標本放置時間越短，結果的變異就越小。如標本確實不能及時檢測，必須貯存時，應：（1）防止蒸發(fā)：血標本應貯存在密閉的容器中，即使貯存在冰箱內，蒸發(fā)的危險性依然存在。（2）血標本貯存的溫度越低，血樣保存時間越長。但是特殊指標如血液形態(tài)學指標除外。（3）血樣保存應豎立放置以加快凝血。（4）避免晃動血樣，以免產生溶血。（5）貯存時注意避光，盡量隔絕空氣。（6）血樣深冷凍再溶解后，應重復混勻數次，以防檢測物質分布不均。l 全血采取后應盡快自然地使血清（漿）2以防止血細胞內外多種成分發(fā)生變化。血清標本離心前一般要先自行凝集，所等的時間包括凝血和血塊收縮時間，通常這個過程大致要30分鐘，加促凝劑時凝集可加快，切勿用竹簽剝離凝血塊，因人為剝離會誘導溶血。血漿標本的最大優(yōu)點在于及時檢測，而不需要等到血液凝固后檢測，而且可以避免血液凝固引起的輕度溶血所導致的錯誤，血漿標本RBC（五）實驗室標本的接收與處理1、嚴格執(zhí)行病人、化驗單及標本收集器皿的核對制度，保證無差錯。2、對檢驗申請單要認真審核。包括檢驗項目、診斷以及標本采集時間及采集者的簽名等，24h尿液收集要有真實時間記錄及總量記錄。3、收集符合要求的標本：簽收人員應逐一檢查標本的質量，避免血少或嚴重污染等，對不合格、但可以接受的樣本，簽收人員要記錄標本的缺陷，對于諸如空管等不可接納的樣本，簽收人員應拒絕接受，同時注明拒收原因，并通知臨床重新采集標本。4、建立標本保管制度：隨著標本放置時間的延長，有些成分的變化較大，對不能及時檢驗的標本，經正確處理后放冰箱（或冰凍）保存；對發(fā)出報告的常規(guī)標本一般保留1-2天，以備復查。5、血清或（血漿）標本的處理方法檢驗科收到臨床標本后，應盡快低速離心分離血清或血漿進行測定。45℃103000r/min5LDHK等顯著升高。對血液標本外觀觀察是判斷標本質量的最直觀的方法，外觀異常有溶血、黃疸、脂血等情形，是引起測定誤差最常見的因素。標本的離心離心分離血清應選擇相對離心力（RCF）1000g~1200g5~10血。溶血標本的處理溶血可導致RBC內多種成分的釋出，引起對測定方法的干擾，Hb≥0.2g/L，肉眼可見溶血。①間接干擾：HbHb431nm555nm可導致假性增高。處理方法：輕度溶血，同時作血清空白；嚴重溶血，重留樣本。②直接干擾：RBC內含量高的血液化學成分溶血后，這些化學成分在血清中濃度就會增高，避免用溶血標本測定在RBC內含物高的化學成分。如鉀、ALP、AST、Bil、CK、LD、ACP等乳糜標本的處理高脂血癥的病人往往可導致乳糜血，為了不影響檢測，應對乳糜血進行澄清。具體方法如下：血清和（或）血漿與氟利昂以1：1（或）血清下，180℃3min3000g6min。上清液為澄清的血清，中層含沉淀的脂蛋白，下層為多余的氟利昂，澄清過程可重復多次而不影響酶的活性和底物。膽紅素（黃疸）標本的處理膽紅素的顏色對反應結果為黃色和紅色化合物的比色分析有正向干擾，可用樣品空白或動力學和雙試劑消除。另外，膽紅素不穩(wěn)定，在堿性環(huán)境或強光線照射下，轉變?yōu)槟懢G素、膽褐素而褪色，如用堿性苦味酸法測定肌酐，黃疸標本常常會出現(xiàn)負數。另外膽紅素還有還原性，對Trinder反應有負干擾，如氧化酶法測定葡萄糖、膽固醇、甘油三脂、尿酸等，可通過進行干擾試驗消除恒定誤差。6、標本保存因分析不能立即進行或分析后需要重新檢測，樣本需要保存。如果是后一種目的，標本可根據下列原則保存而不會產生明顯影響。1、短期保存全血細胞計數（不包括分類）EDTA24h5h析儀對血細胞分類，根據所用的不同的分析系統(tǒng)，標本保存都不應超過8h。APTTPT8h3h4~8℃保存。4~8℃LDACPLD，ACP底物TG例外，因為內源性脂肪酶可分解TG為甘油。血漿蛋白：包括免疫球蛋白和特異性抗體，4~8℃25℃，標本普通的郵寄是可以的。2、長期保存長期保存，要求保存溫度低于-20℃，溶解必須緩慢，在4~8℃過夜或在水浴中不斷攪動。通常在溶解中形成濃度梯度，所以分析前必須充分混勻，必須注意試管底部的沉積物，它們可能由冷球蛋白、異型蛋白或冷沉淀纖維蛋白原引起，如果必要，這些沉淀通過加熱重新溶解。二、人員的因素是做好生化質控的前提這其中包括各級領導的重視，臨床醫(yī)護人員對檢驗科的了解程度及檢驗科各級人員的重視程度。國外如美、德、日等國已將檢驗工作的質量控制納入立法范圍。如有哪項指標不合格，即可依法禁止該實驗項目的開展權。這不僅對檢驗科也對醫(yī)院的社會效益和經濟利益帶來了不可估量的影響。目前在我國的醫(yī)院等級評審制度中將檢驗科生化質控成績作為醫(yī)院達標的指標之一；有些醫(yī)院也將生化質控作為單位評先進和計算獎金的一個重要因素。鑒于以上形式，各級領導包括檢驗界，醫(yī)院領導，科室領導以及生化室負責人都對質控提高了認識，引起了重視，加強了統(tǒng)一管理，但是光有重視還不夠，必須采取切實可行的有效措施保證生化質控，加強檢驗科與臨床的合作，保證生化質控的分析前質量等等。各級臨床醫(yī)護人員除了解檢驗科各個項目的臨床意義外，更應熟悉檢驗科對不同項目采集標本的具體要求。比如不同項目的抗凝劑，防腐劑以及不同標本收集時應注意的具體事項。首先護理人員應該嚴格保證所采集的標本的正確與合格，因為質控和平時常規(guī)標本的檢測之間是相輔相成的關系。三、試劑質量是做好生化質控的一個基本因素自動化生化分析儀在臨床的進一步廣泛應用帶動試劑的商品化?，F(xiàn)在檢驗科自配試劑已呈逐年減少的趨勢。國內國外實踐競相上市，總體來講國外試劑在質量上要優(yōu)于國內產品。這其中包括試劑的穩(wěn)定性，試劑的線性回歸，試劑的儲存及使用前配置等方面。但其價格卻又讓有些醫(yī)院望而卻步?？傊褂靡环N新試劑，一定要做以下幾個實驗：試劑的穩(wěn)定性試驗，線性回歸試驗，批內和批間變異，試劑的選擇同時還涉及到方法學的問題，不同試劑代表不同的方法。其參考值也就有所變化。所以這就要求試劑廠家盡量提供國際單位和適應范圍較廣的參考范圍。有些外國試劑提供的參考范圍不一定適合于中國人，這就必須自作普查，特別是部分酶學的測定，由于方法學的不同得到的值參考值也不同，容易引起誤解。國外要求測試項目后加上試劑方法及參考值，這一點值得借鑒。同時試劑的預配置，波長的選擇，定標時間以及反應試劑量等，廠家都作了精確的測試，一般不需要改動。除非檢驗人員親自做了相關實驗，否則將引起質控工作的紊亂。四、儀器穩(wěn)定性及維護也是做好生化質控的一個重要因素醫(yī)學檢驗作為一個技術性特別強的學科，其技術發(fā)展日新月異，尤其是生化檢驗，自動化生化分析儀在大中型醫(yī)院已得到廣泛的應用。由于多個國家的不同廠家的設備紛紛進入中國，而很多醫(yī)院設備科缺乏對各種設備的信息比較，對其性價比缺乏相應的了解。加之國家也無權威機構對此加以論證和指導，造成我國引進的生化設備國別多，型號雜，質量差別也較大。這給生化質控工作帶來極大不便，既影響室內質控的穩(wěn)定性，也造成室間質評的混亂?，F(xiàn)在國外有些國家建立檢驗中心，在一個地區(qū)，一個大城市成立一個超級檢驗科，引進高質量，同型號的多臺生化分析儀，即所謂生化工廠或生化車間，這樣的話，保證了室間和室內質量控制，既有利于管理也將極有力保證檢驗結果的權威性和可對比性。五、正確選擇質控物和參考血 清也是做好生化質評必不可少的一方面室內質控血清的質量是保證獲得良好的質控結果的重要前提之一，因此一定時間內最好是用同一種性能穩(wěn)定的質控物，這樣既保證了檢驗結果的準確性也有利于同一患者在同一醫(yī)院測定結果的前后對比性。當然室內質控也應采用高中低三個水平。這樣就可避免有些臨床標本結果太高或太低而偏離線性范圍而導致失控?，F(xiàn)在有些醫(yī)院因為生化設備的檢測速度和標本量的問題而采用一個正常質控或加一個異常質控，實際上這是不太完善的。關于室間質評，現(xiàn)在有一些不良去向，即一味追求室間質評的成績而忽略了室內質控，以至于主次顛倒。實質上室間質評是室內質控的輔助，只有做好室內質控才能保證臨床標本檢測的準確性及室間質評的進行。六、重視分析后的質量控制，為臨床提供可靠的數據1、認真審核測定結果：生化分析的自動化，一方面減少了填寫檢驗報告的誤差，另一方面增加了對測定結果進行審核的要求。審核結果主要是對異常結果的分析取舍。如酶多項增高個別降低，往往提示酶活力過高導致酶反應底物耗盡，應檢查反應曲線加以判斷；葡萄糖、碳酸氫根過低、同時鉀離子過高，往往提示