小兒心肺(xīnfèi)復(fù)蘇第一頁，共77頁。內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)一、概述二、小兒心肺復(fù)蘇操作(cāozuò)流程三、高質(zhì)量的CPR四、小兒心肺復(fù)蘇操作(cāozuò)考核標(biāo)準(zhǔn)第二頁，共77頁。一概述(ɡàishù)美國心臟協(xié)會（AHA）和美國兒科學(xué)會（AAP）每隔5年會對小兒心肺復(fù)蘇與心血管急救指南進(jìn)行修定。中華醫(yī)學(xué)會兒科分會急診學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會急診分會兒科學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會兒科專家委員會根據(jù)(gēnjù)國際指南，提出我國進(jìn)行小兒CPR的基本流程。第三頁，共77頁。兒科(érkē)BLS流程第四頁，共77頁。心肺(xīnfèi)復(fù)蘇技術(shù)1.基本生命支持(zhīchí)（basiclifesupport，BLS）2.高級生命支持(zhīchí)（advancedlifesupport）3.穩(wěn)定及復(fù)蘇后的監(jiān)護(hù)概述(ɡàishù)第五頁，共77頁。心肺復(fù)蘇(fùsū)的概念及意義是對發(fā)生急性循環(huán)、呼吸機(jī)能障礙的病人采取的急救措施。心搏驟停一旦發(fā)生，如得不到即刻及時(shí)地?fù)尵葟?fù)蘇，4～6min后會造成患者腦和其他人體重要器官組織的不可逆的損害，因此心搏驟停后的心肺(xīnfèi)復(fù)蘇（cardiopulmonary

resuscitation,

CPR）必須在現(xiàn)場立即進(jìn)行。

概述(ɡàishù)第六頁，共77頁。心跳(xīntiào)呼吸驟停的臨床表現(xiàn)1.突然昏迷(hūnmí)。一般心臟停搏8—12秒鐘后出現(xiàn)。部分病例可有一過性抽搐。2.瞳孔擴(kuò)大。心臟停搏后30—40秒瞳孔開始擴(kuò)大，對光反射消失。3.大動脈(頸、股動脈)搏動消失。只要體表可觸及大動脈波動，表示體內(nèi)重要器官尚有一定量的血液灌注。4.心音消失或心動過緩。心音消失或年長兒心率<30次／分，新生兒<60次／分，即需胸外按壓。5.呼吸停止或嚴(yán)重呼吸困難。心臟停搏30—40秒鐘后即出現(xiàn)呼吸停止。第七頁，共77頁。兒科心跳(xīntiào)呼吸驟停流行病學(xué)特點(diǎn)與成人相比，兒童突發(fā)心臟驟停并不常見。常見的是作為(zuòwéi)進(jìn)行性呼吸衰竭或休克事件發(fā)生，最后心跳停止。因此也稱做——呼吸性驟停。呼吸驟停存活率達(dá)80%。

突發(fā)的、心臟疾病引起的心跳驟停在年幼兒童少見，約占死亡的20%。心跳驟停存活率僅約14%。第八頁，共77頁。心肺復(fù)蘇(fùsū)的有效指標(biāo)可觸及到大動脈搏動出現(xiàn)(chūxiàn)自主呼吸臉色由紫紺變紅潤散大瞳孔開始回縮第九頁，共77頁。2010指南(zhǐnán)兒科BLS新進(jìn)展心肺復(fù)蘇程序變化：C-A-B代替A-B-C胸外按壓幅度：至少為胸部前后徑的三分之一。相當(dāng)于，嬰兒大約4厘米，兒童大約5厘米。取消“看、聽和感覺呼吸”程序不再強(qiáng)調(diào)脈搏檢查。如果在10秒鐘之內(nèi)沒有觸摸到脈搏或不確定(quèdìng)，即開始胸外按壓。進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇。確認(rèn)嬰兒使用除顫儀的安全性第十頁，共77頁。從“A-B-C”到“C-A-B”2010年10月18日美國心臟協(xié)會（AHA）公布最新心肺復(fù)蘇（CPR）指南。此指南重新安排了CPR傳統(tǒng)的三個(gè)步驟,從原來的A-B-C改為C-A-B。這一改變適用于成人、兒童(értóng)和嬰兒，但不包括新生兒。概述(ɡàishù)C循環(huán)支持（circulation）（胸外按壓）A保持呼吸道通暢(tōngchàng)（airway）（開放氣道）B建立呼吸（breathing）（人工呼吸）第十一頁，共77頁。第十二頁，共77頁。CPR目標(biāo)(mùbiāo)初級目標(biāo)：自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）次級目標(biāo)：減少神經(jīng)系統(tǒng)損傷(sǔnshāng)終極目標(biāo)：出院存活率第十三頁，共77頁。二心肺復(fù)蘇(fùsū)操作流程兒科(érkē)生存鏈預(yù)防、早期的心肺復(fù)蘇（CPR）、迅速地啟動緊急反應(yīng)系統(tǒng)、兒科的高級生命支持(zhīchí)（PALS）、綜合的心臟驟停后的處理復(fù)蘇的主要原則：加強(qiáng)生存鏈各環(huán)節(jié)的連接第十四頁，共77頁。心肺(xīnfèi)驟停的預(yù)防嬰兒死亡(sǐwáng)的主要原因有先天性的畸形、早產(chǎn)的并發(fā)癥和嬰兒猝死綜合癥（SIDS）。一歲以上的兒童的主要死亡(sǐwáng)原因是創(chuàng)傷。創(chuàng)傷性的心臟驟停的存活幾率很低，只能強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)在于減少創(chuàng)傷導(dǎo)致死亡(sǐwáng)。第十五頁，共77頁。1檢查(jiǎnchá)反應(yīng)及呼吸輕拍患者，大聲(dàshēnɡ)問：“喂！你怎么啦？”。對于嬰兒，輕拍足底。如果沒有反應(yīng)，檢查是否有呼吸。如沒有自主呼吸，或呼吸不正常，須大聲(dàshēnɡ)呼救并啟動緊急反應(yīng)系統(tǒng)（EMS），獲得自動體外除顫儀（AED）或手動除顫儀，并準(zhǔn)備開始進(jìn)行CPR。流程(liúchéng)第十六頁，共77頁。2啟動(qǐdòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)院內(nèi)復(fù)蘇或多人在場時(shí)，應(yīng)立即派人啟動緊急反應(yīng)(fǎnyìng)系統(tǒng)并獲取除顫/監(jiān)護(hù)儀或AED；院外單人復(fù)蘇應(yīng)首先進(jìn)行5個(gè)回合CPR后，再啟動緊急反應(yīng)(fǎnyìng)系統(tǒng)。第十七頁，共77頁。3評估(pínɡɡū)脈搏醫(yī)療人員可最多用10s觸摸脈搏（嬰兒肱動脈(dòngmài)，兒童頸動脈(dòngmài)或股動脈(dòngmài)），如10s內(nèi)無法確認(rèn)觸摸到脈搏，或脈搏明顯緩慢（≦60次/分），需開始胸外按壓。非醫(yī)療人員可不評估脈搏。流程(liúchéng)第十八頁，共77頁?！镉忻}搏(màibó)下的不充分的呼吸如果脈搏明顯，≧60次/分，但是沒有(méiyǒu)充分的呼吸，即給予人工呼吸，頻率在12～20次/分（每3～5秒一次呼吸）直到自主呼吸恢復(fù)。每隔兩分鐘重新評估脈搏，但不要超過10秒。流程(liúchéng)第十九頁，共77頁?！镄膭?xīndònɡ)過緩伴低灌注如果脈搏低于60次/分，且有低灌注跡象（即蒼白，青斑，紫紺），即使有氧合通氣(tōngqì)，都要立即胸外按壓。流程(liúchéng)第二十頁，共77頁。4胸外按壓(ànyā)為了取得最好效果，胸外按壓(ànyā)最好要在堅(jiān)實(shí)的平面上施行。流程(liúchéng)第二十一頁，共77頁。胸外心臟(xīnzàng)按壓術(shù)指征：（1）心臟驟停：呼叫無反應(yīng)，動脈博動消失（兒童(értóng)頸動脈；嬰兒肱動脈）；心音消失。（2）心動過緩：年長兒<30次/分；新生兒<60次/分。（3）脈博<60次/分伴循環(huán)嚴(yán)重不足，經(jīng)人工通氣及給氧不能改善者。第二十二頁，共77頁。胸外按壓(ànyā)定位按壓(ànyā)部位：雙乳頭連線中點(diǎn)（與胸骨交界處）注意避開劍突流程(liúchéng)第二十三頁，共77頁。嬰兒胸外按壓(ànyā)方法單個(gè)的醫(yī)務(wù)人員對嬰兒的胸外按壓應(yīng)用(yìngyòng)兩指法。流程(liúchéng)第二十四頁，共77頁。兩指法正確(zhèngquè)和不正確(zhèngquè)的用力流程(liúchéng)第二十五頁，共77頁。嬰兒胸外按壓(ànyā)方法兩人救援者施行(shīxíng)CPR推薦用兩拇指環(huán)壓法。相對于兩指法，兩拇指環(huán)壓法更好，因?yàn)樗玫奶岣?tígāo)冠脈的灌注壓，有更連續(xù)的適當(dāng)?shù)陌磯荷疃群蛪毫?，能產(chǎn)生更高的收縮壓和舒張壓。流程第二十六頁，共77頁。胸外按壓(ànyā)的拇指法應(yīng)用于小嬰兒（左）和大嬰兒（右）流程(liúchéng)第二十七頁，共77頁。拇指(mǔzhǐ)法胸外按壓時(shí)，正確和不正確的用力流程(liúchéng)第二十八頁，共77頁。兒童(értóng)胸外按壓方法用單個(gè)或者雙手的掌根按壓在雙乳頭連線中點(diǎn)，最少要達(dá)到胸部(xiōnɡbù)前后徑的1/3或近5cm（2英寸）。流程(liúchéng)第二十九頁，共77頁。流程(liúchéng)第三十頁，共77頁。正確的胸外按壓操作(cāozuò)可以使收縮壓峰值達(dá)到60到80mmHg，舒張壓略低。小兒胸外心臟(xīnzàng)按壓特點(diǎn)第三十一頁，共77頁。小兒胸外心臟按壓(ànyā)特點(diǎn)按壓部位：胸骨與兩乳頭連線的交界處有效按壓的特點(diǎn)：用力按壓：用有效的力量推將最少胸部壓到前后徑的1/3。新生兒約1.5cm；嬰兒約4cm；兒童約5cm快速按壓：新生兒120次/分鐘，其他(qítā)年齡≥100次/分鐘 第三十二頁，共77頁。小兒胸外心臟按壓(ànyā)特點(diǎn)按壓/通氣(tōngqì)比：單人復(fù)蘇30:2；雙人復(fù)蘇15:2新生兒雙人：3:1,心臟病引起的15：2。按壓法：雙手環(huán)抱法/雙指按壓、單掌按壓/雙手掌按壓按壓/放松：1：1第三十三頁，共77頁。4開放(kāifàng)氣道在30次的胸外按壓之后（如果2人則是15次胸外按壓之后），用壓額抬頦法（仰頭-提頦）開放氣道給予兩次通氣。如果有跡象提示可能有脊柱損傷，則不用壓額，只是抬下頦（推舉下頦）來開放氣道。在嬰兒的CPR，保持氣道的開放和給予足量的通氣是非常重要的，有時(shí)(yǒushí)抬下頦開放不了氣道，則還是用壓額抬頦法。流程(liúchéng)第三十四頁，共77頁。壓額抬頦法

（仰頭-提頦）流程(liúchéng)下頜角耳垂(ěrchuí)連線與救治平面垂直第三十五頁，共77頁。5建立(jiànlì)呼吸流程(liúchéng)第三十六頁，共77頁。徒手(túshǒu)通氣方法（院外）嬰兒患者，可以使用口﹣口或者是口﹣鼻的通氣法。兒童患者，可采用口﹣口通氣法。如果用口﹣口通氣法，要夾緊鼻子(bízi)；如果用口﹣鼻的通氣法，要緊閉嘴巴。停止吹氣后，放開鼻孔，使患兒自然呼氣，排出肺內(nèi)氣體。無論哪種方法以都要確保給予一次通氣后胸廓要有起伏。每次的通氣要持續(xù)一秒。流程(liúchéng)第三十七頁，共77頁。球囊面罩(miànzhào)通氣法（院內(nèi)）

球囊面罩(miànzhào)通氣對于醫(yī)務(wù)人員是一項(xiàng)基本的CPR技能。流程(liúchéng)第三十八頁，共77頁。球囊面罩(miànzhào)種類自動充氣式氣囊擠壓后自動充氣，將氣體（空氣、氧氣(yǎngqì)或兩者混合氣體）吸進(jìn)氣囊中。氣流充氣式氣囊（也稱麻醉氣囊）當(dāng)來自壓縮氣源的氣體進(jìn)入氣囊，氣體的出口通向密閉的模擬肺，或通過密閉的面罩或氣管插管進(jìn)入患者的肺時(shí)才能充盈。流程(liúchéng)第三十九頁，共77頁。氣流(qìliú)充氣式氣囊：基本組成部分流程(liúchéng)第四十頁，共77頁。自動充氣式氣囊：基本(jīběn)組成部分?2000AAP/AHA流程(liúchéng)第四十一頁，共77頁。自動(zìdòng)充氣式氣囊自動充氣式氣囊不接儲氧器，即使給10L/分的氧氣，輸送(shūsònɡ)的氧氣濃度只是30%～80%。連接儲氧器后，可輸送(shūsònɡ)21%～100%。兒童氣囊的氧流量在10～15L/min。流程(liúchéng)第四十二頁，共77頁。自動充氣式氣囊接與不接儲氧器氧濃度(nóngdù)對比流程(liúchéng)第四十三頁，共77頁。不同(bùtónɡ)類型的自動充氣式氣囊儲氧器流程(liúchéng)第四十四頁，共77頁。復(fù)蘇(fùsū)氣囊流程(liúchéng)第四十五頁，共77頁。檢測復(fù)蘇氣囊(qìnáng)功能檢查設(shè)備裝置是否(shìfǒu)完好檢查球囊有無漏氣檢查儲氣袋有無破損漏氣檢查減壓閥功能是否(shìfǒu)完好流程(liúchéng)第四十六頁，共77頁。面罩(miànzhào)面罩：邊緣有軟墊(ruǎndiàn)無軟墊(ruǎndiàn)形狀圓形解剖形大小小大?2000AAP/AHA有軟墊(ruǎndiàn)的面罩圓形（左）和解剖形（右）的面罩流程第四十七頁，共77頁。面罩(miànzhào)使用面罩(miànzhào)應(yīng)覆蓋：頦端口鼻?2000AAP/AHA正確（上）和不正確（下）的面罩(miànzhào)型號流程第四十八頁，共77頁。復(fù)蘇(fùsū)氣囊通氣EC技術(shù)一只手的3個(gè)手指拉住下頜（形狀(xíngzhuàn)為“E”），同時(shí)拇指和食指把面罩壓緊到臉上（形成“C”）流程(liúchéng)第四十九頁，共77頁。復(fù)蘇(fùsū)氣囊的使用單人操作(cāozuò)雙人操作(cāozuò)流程第五十頁，共77頁。復(fù)蘇氣囊使用(shǐyòng)技巧選擇正確的氣囊(qìnáng)及面罩大小嬰幼兒使用的自動充氣式氣囊(qìnáng)的容量最少要450～500ml。對于較大的兒童或青少年，可能需要一個(gè)成人的自動充氣式氣囊(qìnáng)（1000ml）以使胸廓擴(kuò)張。面罩大小應(yīng)該能保證將空氣密閉在面部，從鼻梁到下頦間隙蓋住口鼻，但露出眼睛。開放氣道:壓額抬頦法有效通氣：EC技術(shù)評估通氣效果流程(liúchéng)第五十一頁，共77頁。復(fù)蘇(fùsū)氣囊使用注意事項(xiàng)避免過度通氣：用僅使胸廓起伏必需的壓力和潮氣量。每一次緩慢給氣，超過約一秒，而且注意觀察胸廓的起伏。如果不起伏，重新開放氣道，檢查面罩與面部是否密閉，再重新通氣。復(fù)蘇氣囊通氣不推薦于單人操作的CPR。氣道有梗阻或肺順應(yīng)性差的患者需要提高吸氣壓才能達(dá)到(dádào)有效通氣。因此必要時(shí)氣體能夠繞過呼吸器的減壓閥而產(chǎn)生高壓，最終看到胸廓抬起。流程(liúchéng)第五十二頁，共77頁。面罩與面部(miànbù)密封不夠，可使胸廓不能抬起流程(liúchéng)第五十三頁，共77頁。過度(guòdù)通氣的危害增加胸廓內(nèi)壓力，阻止靜脈血的回流，因此減少了心輸出量、大腦的血流量和冠脈的灌注。導(dǎo)致空氣滯留，對氣道阻力病人造成氣壓傷。對于沒有(méiyǒu)高級氣道支持的病人，增加反胃和吸入的風(fēng)險(xiǎn)。流程(liúchéng)第五十四頁，共77頁。按壓(ànyā)與通氣協(xié)調(diào)未建立高級氣道時(shí)單人復(fù)蘇按壓(ànyā)通氣比30：2雙人復(fù)蘇按壓(ànyā)通氣比15：2。在最短的中斷胸外按壓(ànyā)時(shí)給予通氣。一般要求每2分鐘兩名施救者應(yīng)交換職責(zé)，每次交換5s內(nèi)完成。流程(liúchéng)第五十五頁，共77頁。按壓與通氣(tōngqì)協(xié)調(diào)建立高級氣道后（氣管插管后）負(fù)責(zé)(fùzé)胸外按壓的醫(yī)療人員以每分鐘100次的頻率進(jìn)行不間斷按壓。負(fù)責(zé)(fùzé)通氣者以每6~8秒給予1次人工呼吸的速度（8~10次/分）進(jìn)行通氣。兩名施救者不再進(jìn)行按壓與呼吸的配合。第五十六頁，共77頁。按壓(ànyā)與通氣協(xié)調(diào)僅給予人工呼吸支持當(dāng)患兒無自主呼吸或呼吸衰竭，但存在(cúnzài)大動脈搏動，且脈搏﹥60次/分，無需給予胸外按壓時(shí)，可僅給予呼吸支持。每3~5秒1次人工呼吸通氣（12~20次/分），每次呼吸時(shí)間持續(xù)1s，并觀察胸廓是否有起伏。第五十七頁，共77頁。氣管(qìguǎn)導(dǎo)管內(nèi)徑的選擇推薦無囊導(dǎo)管：早產(chǎn)兒2.5mm；足月新生兒、小嬰兒3mm或3.5mm；1歲以內(nèi)4mm；1~2歲5mm。推薦有囊導(dǎo)管：嬰兒：3mm，1~2歲：3.5mm；>2歲按公式：無囊導(dǎo)管大?。ê撩祝?年齡(niánlíng)/4+4；有囊導(dǎo)管大?。ê撩祝?年齡(niánlíng)/4+3.5通常來講，在準(zhǔn)備插管時(shí)使用這個(gè)公式，操作者應(yīng)該在床旁備有比所估計(jì)型號大0.5毫米和小0.5毫米尺寸的導(dǎo)管。第五十八頁，共77頁。新生兒氣管插管：導(dǎo)管(dǎoguǎn)型號選擇型號(mm)體重(kg)孕周（w）2.5＜1.0

＜283.01.0~2.028~343.52.0~3.034~383.5~4.0

＞3.0

＞38第五十九頁，共77頁。導(dǎo)管插入(chārù)深度導(dǎo)管插入合適深度：氣管隆凸上2歲以上：年齡(niánlíng)（歲）/2+12或?qū)Ч軆?nèi)徑（mm）×3新生兒插入深度（cm端-唇距離）=6+體重(kg)體重＜750g，僅需插入6cm第六十頁，共77頁。第六十一頁，共77頁。6除顫兒童被發(fā)現(xiàn)突然倒地（例如運(yùn)動時(shí)），很可能是有VF或無脈性VT，需要立即CPR和快速的除顫。VF和無脈性VT被稱為“可電擊心律”，因?yàn)樗麄儗﹄姄粲蟹磻?yīng)。首選(shǒuxuǎn)除顫能量是2J/Kg。如果需要第二次除顫，要調(diào)至4J/Kg，最大不超過10J/Kg。第六十二頁，共77頁。7藥物(yàowù)治療當(dāng)患兒出現(xiàn)心跳驟停時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行CPR，并連接監(jiān)護(hù)儀或除顫儀。如為不可電擊心律(xīnlǜ)（心跳停搏，無脈電活動），應(yīng)盡快建立靜脈或骨髓通路，給予腎上腺素。靜脈注射IV或骨髓腔注射IO濃度：1：10000劑量：0.01mg/kg（0.1ml/kg，）；氣管內(nèi)給藥濃度：1：1000劑量：0.1mg/kg（0.1ml/kg）。3~5分鐘后可重復(fù)，每2分鐘評估心律(xīnlǜ)。第六十三頁，共77頁。第六十四頁，共77頁。新生兒腎上腺素的劑量(jìliàng)和給藥途徑首選靜脈給藥：1：10000溶液0.1~0.3ml/kg（0.01~0.03mg/kg），吸于1ml的注射器中給藥；在靜脈途徑(tújìng)未建立前，可氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥，但劑量加大：1：10000溶液0.5~1.0ml/kg（0.05~0.1mg/kg），吸于3ml~5ml的注射器中給藥；盡可能快速注入，需要時(shí)每隔3～5min可重復(fù)給藥。第六十五頁，共77頁。第六十六頁，共77頁。三高質(zhì)量的CPR特點(diǎn)(tèdiǎn)在心臟驟停時(shí)，高質(zhì)量的胸外按壓可以使得血液向重要(zhòngyào)的臟器以及增加自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）的可能性。第六十七頁，共77頁。三高質(zhì)量的CPR特點(diǎn)(tèdiǎn)●