基本藥物的合理使用主要內(nèi)容合理用藥與基本藥物的關(guān)系臨床不合理用藥物的分析藥師在合理用藥中的重要作用廣東省基本藥物臨床應(yīng)用指南233WHO對(duì)合理用藥的定義

患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個(gè)體需要的藥品以及正確的用藥方法（給藥途徑、劑量、給藥間隔時(shí)間和療程）；這些藥物必須質(zhì)量可靠、可獲得，而且可負(fù)擔(dān)得起（對(duì)患者和社會(huì)的費(fèi)用最低）。

44合理用藥的基本原則正確的疾病診斷和正確的藥物選用，做到有的放矢，防止誤診誤治注意病史和用藥史，明確用藥指征，防止由于病史和用藥史不明而導(dǎo)致藥源性疾病發(fā)生用藥個(gè)體化。根據(jù)監(jiān)測(cè)患者的血藥濃度變化、藥物基因組學(xué)及藥物反應(yīng)來不斷調(diào)整給藥方案，達(dá)到用藥個(gè)體化

55合理用藥的基本原則嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，防止藥物濫用而造成不良后果注意藥物相互作用（包括體內(nèi)及體外）注意藥物不良反應(yīng)根據(jù)藥物和其制劑的藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)特點(diǎn)，合理選擇（高效、低毒）和應(yīng)用。包括合理的給藥途徑、恰當(dāng)?shù)膭┝?、?zhǔn)確的給藥時(shí)間和間隔、適宜的療程等

66合理用藥的相關(guān)政策：

醫(yī)改相關(guān)政策《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2004年《處方管理辦法》2007年《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》2010年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》2011年《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》2012年《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《處方集》2013年77

合理用藥并不能保證用藥絕對(duì)無風(fēng)險(xiǎn)，但要盡可能取得最好的治療效果，承擔(dān)最小的治療風(fēng)險(xiǎn)，支付合理的費(fèi)用，保證患者的用藥安全。

88十大促進(jìn)合理用藥的國家措施

循證標(biāo)準(zhǔn)治療指南

基于治療需求的基本藥物目錄

醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)

基于問題的藥物治療培訓(xùn)

把醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育作為獲得行醫(yī)執(zhí)照的基本要求

獨(dú)立的藥物信息，如公告和處方集

監(jiān)督、監(jiān)測(cè)和反饋

藥品的公共教育

避免錯(cuò)誤的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)恰當(dāng)而有力的藥品法規(guī)99一方面，基本藥物政策的推行實(shí)施，對(duì)臨床合理用藥具有極大的指導(dǎo)意義另一方面，合理用藥的廣泛開展又能促進(jìn)基本藥物政策的進(jìn)一步推廣實(shí)施國外實(shí)踐也證明：基本藥物政策的正確實(shí)施是促進(jìn)合理用藥水平提高和控制藥費(fèi)增長(zhǎng)的有力手段合理用藥水平與國家基本藥物政策之間存在緊密聯(lián)系1010

《國家基本藥物目錄》、《臨床應(yīng)用指南》和《處方集》是WHO推行基本藥物理念，確保基本藥物公平可及、安全有效、合理使用所必需的基礎(chǔ)性技術(shù)文件，是實(shí)施基本藥物制度的重要載體。A世界衛(wèi)生組織由1977年提出B主要特征：安全、必須、有效、價(jià)廉C能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求基本藥物基本藥物是指適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需要，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。是用以滿足民眾健康醫(yī)療需求的基本藥物，它是安全性高、療效好、價(jià)格合理、質(zhì)量符合國家規(guī)定、使用方便的藥品。國家基本藥物國家基本藥物目錄是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用藥品的依據(jù)。111212

基本藥物概念如今已發(fā)展成一個(gè)全球性的概念。WHO反復(fù)強(qiáng)調(diào)：基本藥物是能夠承擔(dān)得起的最好藥物基本藥物不是二等藥，而是最適用的藥物基本藥物不僅適用于農(nóng)村，也同樣適用于城市，適用于科研、教學(xué)領(lǐng)域基本藥物不僅適用于貧窮國家，也同樣適用于發(fā)達(dá)國家

主要內(nèi)容合理用藥與基本藥物的關(guān)系臨床不合理用藥物的分析藥師在合理用藥中的重要作用廣東省基本藥物臨床應(yīng)用指南13近年，臨床上使用的藥物品種日益增多，新藥不斷涌現(xiàn)，加之患者病情復(fù)雜，多藥合用非常常見。鑒于藥物的理化特性、劑型、作用機(jī)制等方面的差異，多藥合用極易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生據(jù)統(tǒng)計(jì)，世界上30%的患者死亡與用藥不合理相關(guān)世界衛(wèi)生組織警示，不合理用藥已經(jīng)成為當(dāng)今全球的第四號(hào)殺手，調(diào)查顯示全球1／3的人死亡原因不是疾病本身，而是不合理用藥。用藥不當(dāng)主要表現(xiàn)在：?jiǎn)未斡盟巹┝窟^大，用藥品種過多，造成重復(fù)用藥；慢性疾病長(zhǎng)期用藥；擅自用藥或停藥臨床不合理用藥現(xiàn)狀142007年全國大輸液使用71億瓶(袋)2009年全國輸液量達(dá)104億瓶，相當(dāng)于13億人口每個(gè)人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際上2.5-3.3的水平。在國外輸液治療是有嚴(yán)格控制的，門診輸液率一般在10%以下，在我國輸液率卻高達(dá)20%-50%；住院病人則更高，在國外為45%，而在我國達(dá)到90%以上。注射劑臨床使用存在的問題

根據(jù)衛(wèi)生部門劃分的醫(yī)院等級(jí)，從廣東省一、二、三級(jí)綜合醫(yī)院中各抽取3家參與調(diào)查，共9家醫(yī)院，研究?jī)?nèi)容包含三部分。共抽取一、二、三級(jí)醫(yī)院1天-3天處方，選擇了門診輸液處方各150份，急診輸液處方各150份（一級(jí)醫(yī)院未抽?。?，住院輸液病歷各90份（一級(jí)醫(yī)院30份）。臨床不合理用藥現(xiàn)狀16表1抽樣調(diào)查廣東省各級(jí)醫(yī)院處方及住院醫(yī)囑情況項(xiàng)目一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院P門診性別n（%）男77（51.33）73（48.67）74（49.33）0.891女73（48.67）77（51.33）76（50.67）年齡（歲）Mean±SD34.13±24.5536.13±25.0437.15±25.060.667急診性別n（%）男﹣82（54.67）72（48.00）0.248女﹣68（45.33）78（52.00）年齡（歲）Mean±SD﹣39.27±20.0944.82±23.210.073住院性別n（%）男14（46.67）46（51.11）44（48.89）0.903女16（53.33）44（48.89）46（51.11）

年齡（歲）Mean±SD54.83±18.3353.44±16.3657.56±19.550.25617圖1靜脈輸液醫(yī)囑中各類藥物使用情況β-內(nèi)酰胺類：青霉素、哌拉西林、頭孢曲松等；克林霉素左氧氟沙星營養(yǎng)神經(jīng)類：奧拉西坦、神經(jīng)節(jié)苷脂等；改善循環(huán)類：血栓通、丹參酮等；中成藥：參附、參麥等門診：維生素類；住院：轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)、氨基酸、脂肪乳等各級(jí)醫(yī)院靜脈輸抗菌藥物、輔助藥物、營養(yǎng)類藥物比例總和達(dá)60%~75%，這三類藥物組成靜脈輸液治療的主要藥物，尤其是抗菌藥物。18表4門、急診輸液處方及住院輸液病歷合理性點(diǎn)評(píng)門、急診靜脈輸液處方不合理率=門、急診不合理使用靜脈輸液處方數(shù)/門、急診靜脈輸液總處方數(shù)×100%住院靜脈輸液病歷不合理率=住院不合理使用靜脈輸液病歷數(shù)/住院靜脈輸液總病歷數(shù)×100%*一、二、三級(jí)醫(yī)院兩兩對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.0167）#一級(jí)醫(yī)院與二、三級(jí)醫(yī)院兩兩對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.0167）項(xiàng)目一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院P門診處方合理輸液50（33.33%）72（48.00）102（68.00）0.001*不合理輸液100（66.67%）78（52.00）48（32.00）急診處方合理輸液—75（50.00）108（72.00）0.001不合理輸液—75（50.00）42（28.00）住院醫(yī)囑合理輸液7（23.33%）49（54.44%）61（67.78%）0.001#不合理輸液23（76.67%）41（45.55%）29（32.22%）19項(xiàng)目不合理輸液處方/病歷（份）不合理使用百分比（%）抗菌藥物輔助藥物營養(yǎng)類藥物其它藥物門診一級(jí)醫(yī)院10071.0014.0017.0022.00二級(jí)醫(yī)院7866.6721.792.5615.38三級(jí)醫(yī)院4877.082.088.3320.83急診一級(jí)醫(yī)院—————二級(jí)醫(yī)院7557.3328.001.3317.33三級(jí)醫(yī)院4259.5214.297.1430.95住院一級(jí)醫(yī)院2365.2234.7839.1330.43二級(jí)醫(yī)院4121.9560.974.8717.07三級(jí)醫(yī)院2927.5948.2810.3417.24表5不合理輸液處方/病歷中藥物不合理使用情況門、急診處方靜脈輸液不合理現(xiàn)象：一、二、三級(jí)醫(yī)院均主要表現(xiàn)為抗菌藥物的不合理使用；住院病歷靜脈輸液不合理現(xiàn)象：二、三級(jí)醫(yī)院主要表現(xiàn)為輔助藥物的不合理使用，一級(jí)醫(yī)院主要表現(xiàn)為抗菌藥物的不合理使用，還包括營養(yǎng)類藥物。20表6抗菌藥物合理性點(diǎn)評(píng)注：抗菌藥物不合理使用率=靜脈輸抗菌藥物不合理處方數(shù)/靜脈輸抗菌藥物總處方數(shù)×100%抗菌藥物不合理使用情況百分比=抗菌藥物不合理使用處方（病歷）數(shù)/抗菌藥物總處方數(shù)（病歷數(shù)）×100%項(xiàng)目抗菌藥物處方/病歷（份）抗菌藥物處方/病歷不合理率（%）不合理使用情況百分比（%）適應(yīng)癥不適宜注射劑溶媒不適宜用法用量不適宜聯(lián)合用藥不適宜重復(fù)給藥療程不適宜遴選藥品不適宜門診一級(jí)醫(yī)院12059.1715.83028.3323.3312.5—3.33二級(jí)醫(yī)院8065.009.881.2343.2112.352.47—6.17三級(jí)醫(yī)院10136.635.94026.731.980—1.98急診一級(jí)醫(yī)院—————————二級(jí)醫(yī)院7557.339.336.6730.676.670—2.67三級(jí)醫(yī)院7632.896.58022.371.321.32—1.32住院一級(jí)醫(yī)院2462.504.174.1754.178.3312.58.330二級(jí)醫(yī)院5815.521.72005.1706.903.45三級(jí)醫(yī)院5315.090000015.09021“三素一湯”

抗生素

激素

維生素

輸液

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重！

22臨床不合理用藥的后果臨床后果：

(1)

治療延誤、失敗、不良反應(yīng)加重;

(2)

導(dǎo)致藥源性疾病;社會(huì)后果：

(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生信譽(yù)受損，病人投訴;

(2)

社會(huì)資源浪費(fèi)，病人負(fù)擔(dān)增加;

(3)

誤導(dǎo)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展;23主要內(nèi)容合理用藥與基本藥物的關(guān)系臨床不合理用藥物的分析藥師在合理用藥中的重要作用廣東省基本藥物臨床應(yīng)用指南24藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)不良反應(yīng)藥學(xué)知識(shí)藥物治療學(xué)藥師協(xié)同臨床給藥方案療效用藥教育藥師在藥物治療及合理用藥中的作用藥劑學(xué)“稀缺”或“多余”把這樣一對(duì)矛盾的詞語用在藥師身上，似乎有點(diǎn)不是很恰當(dāng)，但這確實(shí)是我們當(dāng)前相當(dāng)一部分藥師的工作寫照，是藥師在工作中所處尷尬地位的縮影。

自動(dòng)化處方調(diào)劑系統(tǒng)及設(shè)備的推廣應(yīng)用，傳統(tǒng)意義上的“發(fā)藥人”已漸行漸遠(yuǎn)，無法滿足時(shí)代需要！然而現(xiàn)實(shí)中，雖然大眾對(duì)用藥安全的關(guān)注度大大提高，但是對(duì)藥師的認(rèn)知度仍然有限，還停留在“以藥品為中心”的藥品供應(yīng)上面。所以雖說藥師是整個(gè)醫(yī)學(xué)服務(wù)體系中不可缺少的一部分，但是重視醫(yī)師醫(yī)囑，輕視藥師藥囑的現(xiàn)象又普遍存在，顯得藥學(xué)服務(wù)又是“多余”的一紙空文。

我們“稀缺”的是能夠真正指導(dǎo)患者用藥、解答咨詢，充當(dāng)藥方最后“把關(guān)人”的藥師。藥師的舞臺(tái)越來越寬廣，從原來的比“賣”藥到如今比“指導(dǎo)”用藥，包括指導(dǎo)監(jiān)督醫(yī)生用藥、指導(dǎo)服務(wù)患者用藥，并指導(dǎo)和參與專家診治疑難病例。藥師在醫(yī)療過程中的作用和地位將更加凸顯，他們的核心技能包括處方審核、處方調(diào)配、發(fā)藥交代、用藥咨詢、臨床藥學(xué)服務(wù)、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、精準(zhǔn)化用藥等方面。藥師-安全用藥的參與者！合理用藥的守門人！臨床藥師的工作內(nèi)容日常工作1參與臨床或藥學(xué)查房2入院時(shí)藥物重整3醫(yī)囑審核4慢病管理、藥歷書寫5入院或出院用藥教育6藥品不良反應(yīng)上報(bào)7危重患者救治和病歷討論8參與會(huì)診9藥物咨詢與信息提供質(zhì)控與評(píng)價(jià)10處方點(diǎn)評(píng)11五類藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)12抗菌藥物質(zhì)控檢查13醫(yī)務(wù)處協(xié)作工作14抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)15臨床用藥質(zhì)控檢查15其他工作1臨床科室講課2合理用藥宣傳3編輯藥訊4實(shí)習(xí)生帶教情況5論文及課題6參與編書等門診藥師的工作內(nèi)容1調(diào)配藥品、發(fā)藥交待2審核處方、醫(yī)囑3處方點(diǎn)評(píng)4上報(bào)不良反應(yīng)5合理用藥宣傳6藥物咨詢與信息提供…………15藥物治療成功的因素醫(yī)師處方正確藥品藥師調(diào)劑正確藥品患者正確使用藥品用藥指導(dǎo)藥師的審核處方審核規(guī)范性審核適宜性審核干預(yù)與點(diǎn)評(píng)合理用藥發(fā)藥交待注重溝通技巧語言通俗易懂準(zhǔn)確高效明晰合理用藥的兩個(gè)重要環(huán)節(jié)藥師審核處方（醫(yī)囑）重要性

是醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)賦予醫(yī)院藥師的神圣職責(zé)是醫(yī)院藥事管理的核心工作是醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科建設(shè)最基礎(chǔ)、最日常、最重要的內(nèi)容是保障臨床合理用藥不可或缺的一道防線是醫(yī)院藥師地位、價(jià)值的亮點(diǎn)所在是醫(yī)改實(shí)行藥品零差率乃至醫(yī)藥分開倒逼推動(dòng)必行之路是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型的最佳時(shí)機(jī)，否則醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科將可能被邊緣化。JCI

(國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì))論證

--將藥師審核處方制度的落實(shí)列入論證重要內(nèi)容

藥師審核處方比“處方點(diǎn)評(píng)”更重要如果醫(yī)院有落實(shí)處方藥師審核的體制、機(jī)制，又有一批高水平審核處方的藥師，并能認(rèn)真履行藥師審核處方職責(zé)，藥師審核處方完全可替代“處方點(diǎn)評(píng)?！?--事前干預(yù)“處方點(diǎn)評(píng)”將可作為考核處方審核藥師工作質(zhì)量實(shí)行持續(xù)改進(jìn)的手段。

---事后干預(yù)依據(jù)：

藥品說明書中華人民共和國藥典-臨床用藥須知處方集、臨床診療指南等。合理用藥的相關(guān)政策如：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2015年，《處方管理辦法》2007年、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》2010年、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》2011年、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》2012年、《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《處方集》2013年、《麻醉精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等。

藥品說明書具有法律效力。醫(yī)學(xué)上，其建立在臨床試驗(yàn)結(jié)論基礎(chǔ)之上；法律上，其反映行政許可權(quán)的運(yùn)用，既是監(jiān)管手段，又是監(jiān)管的目的。藥品說明書是醫(yī)學(xué)與法律的結(jié)合運(yùn)用。提示：教科書、報(bào)刊、媒體、論文等不具有法律效力。說明書的重要性

對(duì)藥品說明書的擅自修改是違法的。對(duì)藥品說明書進(jìn)行修改或者廢止，必須依法申請(qǐng)，由政府審批后由藥企執(zhí)行，醫(yī)院、醫(yī)師和藥師無權(quán)更改。醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方都應(yīng)當(dāng)服從“診療規(guī)范、藥品說明書”。----是指臨床實(shí)際使用藥品的適應(yīng)癥、給藥方法或劑量不在說明書之內(nèi)注明的用法，包括年齡、給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)癥、用藥方法或給藥途徑與藥品說明書中的用法不同的情況，又稱超范圍用藥。超說明書用藥對(duì)超藥品說明書導(dǎo)致的不良后果，醫(yī)生和藥師要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。說明書

的重要性1、滿足廣東省藥學(xué)會(huì)頒布專家共識(shí)5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容；2、經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)和倫理委員會(huì)審核同意；3、使用時(shí)與患者簽署《超藥品說明書知情同意書》；4、在超藥品使用說明書用藥處方上雙簽名；5、藥師嚴(yán)格依據(jù)《超藥品說明書知情同意書》及以上規(guī)定調(diào)劑藥品。臨床醫(yī)生因醫(yī)療需要確實(shí)需要超說明書用藥時(shí)超說明書用藥6藥物相互作用5不良反應(yīng)4禁忌癥3用法用量2適應(yīng)癥成份1說明書中的必看信息發(fā)藥交待

--是處方中指導(dǎo)患者合理用藥的最后環(huán)節(jié)1交待藥名234交待藥物用法、用量、用藥時(shí)間5交待患者正確使用藥物交待用藥注意事項(xiàng)交待藥品貯存條件和方法發(fā)藥交待具體內(nèi)容空服：指清晨至早餐前或餐后2小時(shí)，餐前1小時(shí)晨服：清晨起床后服用；餐前服：飯前半小時(shí)服用；餐中服：進(jìn)食少許后服藥餐后服：飯后15-30min服用；睡前服：睡前半小時(shí)服用；頓服：出現(xiàn)癥狀時(shí)服用一次；即刻服：指疾病發(fā)作時(shí)馬上服必要時(shí)服：出現(xiàn)癥狀時(shí)服用,多為退熱藥；每日1次：每天都在同一時(shí)間服用；每日2次：早晚各一次，如早8點(diǎn)，晚8點(diǎn)；每日3次：早中晚各一次；每日4次：早8點(diǎn)、中午12點(diǎn)、下午4點(diǎn)、晚8點(diǎn)各一次。適宜的用藥時(shí)間能發(fā)揮更佳效果Textinhere降血糖藥

磺脲類藥物用藥時(shí)間應(yīng)在餐前30分鐘內(nèi)；非磺脲類藥物瑞格列奈用藥時(shí)間應(yīng)在餐前15分鐘內(nèi)服用或進(jìn)餐時(shí)服用；雙胍類有惡心、嘔吐和腹瀉等不良反應(yīng)，宜在餐中或餐后服用；胰島素增敏劑（羅格列酮、比格列酮）和格列美脲等長(zhǎng)效制劑的用藥時(shí)間宜每日早餐前0.5小時(shí)服用一次；α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖等）能抑制雙糖轉(zhuǎn)化為單糖，從而減慢葡萄糖的生成速度并延緩葡萄糖的吸收，需在餐前即刻服用或與第一口主食咀嚼服用。適宜的用藥時(shí)間能發(fā)揮更佳效果Textinhere他汀類調(diào)血酯藥

由于膽固醇主要在夜間合成，所以晚上給藥比白天給藥更有效。如：辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀鈣等，采用晚間頓服比每日3次服藥效果更好。適宜的用藥時(shí)間能發(fā)揮更佳效果口服鈣劑，空腹、餐時(shí)？餐時(shí)結(jié)合磷，可用于慢性腎功能不全高磷血癥。

餐前服藥TEXTTEXTTEXTTEXT餐后服藥睡覺服藥可參考使用的發(fā)藥交待標(biāo)識(shí)搖勻整粒服用TEXTTEXTTEXTTEXT哺乳期禁用禁止飲酒孕婦禁用可參考使用的發(fā)藥交待標(biāo)識(shí)用藥后避免日照TEXTTEXTTEXTTEXT冷藏保存晨起服用陰涼處保存可參考使用的發(fā)藥交待標(biāo)識(shí)外用TEXTTEXTTEXTTEXT易困必要時(shí)服用隔時(shí)服用可參考使用的發(fā)藥交待標(biāo)識(shí)良好發(fā)藥交待的成效保障用藥安全提升患者滿意度藥師工作價(jià)值得以體現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量得以提升50處方點(diǎn)評(píng)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》對(duì)處方點(diǎn)評(píng)的定義：衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào)處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。

處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果合理處方不合理處方：

1.不規(guī)范處方；

2.用藥不適宜處方；

3.超常處方；52案例一

患者，男，47歲。因患有中度脂肪肝收住入院。2年前使用伊曲康唑治療灰指甲，入院后行膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)黃疸，AST、ALT升高，膽汁分泌小于100ml/d等。診斷：伊曲康唑引起的藥物性肝病。處方：甘草酸二銨（天晴甘平）、硫普羅寧（凱西萊）、還原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸（思美泰）、熊去氧膽酸。問題：保肝藥的選用是否合理？53案例一分析：大多數(shù)保肝藥需在肝內(nèi)經(jīng)生物轉(zhuǎn)化而排出體外。如果應(yīng)用過多的保肝藥物，就會(huì)增加肝臟的負(fù)擔(dān)，使肝功能損害進(jìn)一步加重。

故保肝藥物不可濫用，以少用為佳，建議選用2～3種藥品。

谷胱甘肽是機(jī)體賴以清除親電子物質(zhì)和自由基的關(guān)鍵成分，肝內(nèi)生成的反應(yīng)性代謝產(chǎn)物，都是在耗竭谷胱甘肽的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生其毒性作用。甘草酸二銨具有較強(qiáng)的抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及改善肝功能的作用。

因此推薦患者選用還原型谷胱甘肽，和甘草酸二銨。54案例二某病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)，臨床上常用的利尿合計(jì)（生理鹽水100ml+呋塞米100mg+多巴胺5mg）配制后當(dāng)天因故沒有及時(shí)應(yīng)用，大約三小時(shí)后輸液變?yōu)椴枭?，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，顏色逐漸變深為黑褐色，而原來廠家呋塞米（乙制藥）按上述配伍使用時(shí)，并沒有出現(xiàn)外觀上的變化。問題：為何會(huì)出現(xiàn)上述情況？55案例二分析：盡管呋塞米與多巴胺配伍在藥理作用上有協(xié)同作用，但在物理化學(xué)上存在不良的理化性配伍變化。呋塞米為加入堿制成的鈉鹽注射液，PH范圍8.5-10.0，酸性環(huán)境中可以析出呋喃苯胺酸沉淀，增加輸液體系中的不溶性微粒，大量輸入靜脈，可在血管中產(chǎn)生微粒沉積，產(chǎn)生不良預(yù)后。故靜脈注射時(shí)溶媒選擇氯化鈉注射液，而鹽酸多巴胺注射液PH3.0-4.5均屬于弱堿強(qiáng)酸鹽，在堿性條件中不穩(wěn)定，可析出多巴胺沉淀；經(jīng)查閱產(chǎn)品說明書發(fā)現(xiàn)，甲、乙兩個(gè)廠家的藥品輔料有差異，乙制藥的呋塞米輔料采用氫氧化鈉、鹽酸、抗氧化劑無水亞硫酸鈉，與多巴胺配伍時(shí)物理化學(xué)穩(wěn)定性較好；而甲制藥的呋塞米輔料采用無水碳酸鈉、氯化鈉，未加入抗氧劑，與多巴胺配伍時(shí)物理化學(xué)穩(wěn)定性較差。56案例三患者，男，73歲。前列腺增生病五六年，夜尿次數(shù)多且排尿不暢。后來經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)用前列康治療，癥狀有所好轉(zhuǎn)。

最近，患者受涼，鼻塞、流鼻涕，于是不經(jīng)就醫(yī)，自主服藥，口服兩粒速效傷風(fēng)膠囊，服用