急性脊髓炎恢復期的護理目錄1234病史介紹疾病相關(guān)知識護理診斷與措施護理小結(jié)及健康教育一、病史介紹√姓名：鄭勇√性別：男√年齡：6歲√床號：37√住院號：619856√入院時間：2018.06.0915:14√查體：T:36.5℃P:89次/分R:23次/分Wt：24kg√風險評估：PWES:0分跌倒墜床：2分窒息：1分燙傷：1分管道滑落：2分生活自理能力：22分疼痛：0分√入院診斷：急性脊髓炎恢復期一、病史介紹

患兒2018年5月6日無明顯誘因下出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛、繼而發(fā)現(xiàn)雙下肢抬腿無力、不能行走，雙上肢活動正常，伴嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，無膽汁及咖啡樣液體，未予特殊處理，就診我院神經(jīng)內(nèi)科，診斷“急性脊髓炎”，予阿糖腺苷抗感染、B族維生素營養(yǎng)神經(jīng)、人丙免疫球蛋白（2g/kg)、強的松（20mg/kg共3天，10mg/kg共3天）激素沖擊治療，共治療7天，家長要求轉(zhuǎn)院，于復旦大學附屬兒科醫(yī)院就診，未予特殊處理，已于我科行一個療程康復治療，病情較前稍好轉(zhuǎn)，家長為求進一步康復治療于2018年6月9日就診我科，門診擬“急性脊髓炎（恢復期）”收住我科?！镆话闱闆r：

神志清楚，精神一般，反應可，對答切題，頸軟，無抵抗，豎頸穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，咽反射存在，伸舌居中，鼻唇溝對稱，呼吸平穩(wěn)，三凹征(-),雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音，心律齊，心音有力，未聞及雜音；腹脹，無壓痛，肝脾肋下不大，臍以上胸腹部皮膚感知覺無異常，臍以下腹背部皮膚感知覺障礙，大、小便不能自排，保留導尿，3~4h定時開放導尿引流管，

尿量約200ml/次、色清。一、病史介紹—入院查體★?？魄闆r：雙上肢肌力、肌張力正常，腱反射存在，活動自如雙下肢肌力0級，肌張力低，腹壁反射減弱，右上、中可引出，右下及左側(cè)腹壁反射未引出，雙側(cè)膝反射未引出，臍下2指痛覺喪失，雙側(cè)巴氏征（-），不能自主活動、皮溫正常，刺激時無感知覺反應，在家長協(xié)助下可取獨坐位。一、病史介紹—入院查體一、病史介紹—輔助檢查★5.7頭顱+脊髓MR頭顱平掃腦實質(zhì)內(nèi)未見異常信號，T7以下脊髓腫脹、信號異常，累及前后角，考慮感染病變可能?！?.7胸片：未見實質(zhì)性病變心電圖：竇性心動過速四肢肌電圖：兩側(cè)脛神經(jīng)F波異常一、病史介紹—輔助檢查★5.22肌電圖檢查：雙下肢運動神經(jīng)嚴重受損★5.26脊髓核磁：T3脊髓腫脹伴異常信號對照前片（5.7）范圍擴大；頭顱核磁：未見明顯異常信號★6.5膀胱B超：

殘余尿量75ml

一、病史介紹—輔助檢查檢驗日期項目名稱檢驗結(jié)果5.10腦脊液常規(guī)外觀無色透明，潘氏實驗陰性，有核細胞15×106/L,紅細胞數(shù)5×106/L腦脊液生化腦脊液/尿蛋白0.35g/L，腦脊液氯化物122mmol/L,腦脊液葡萄糖4.3mmol/L，腦脊液乳酸260mg/L，腦脊液乳酸脫氫酶83U/L6.11尿常規(guī)白細胞529/uL，細菌↑（3772.40/uL）6.15尿常規(guī)WBC↑1605/uL、紅細胞32/uL，紅細胞數(shù)5.8/Hp,細菌1949.90/uL6.20尿常規(guī)白細胞283/uL，細菌↑（10825.90/uL）一、病史介紹--主要治療1、遵醫(yī)囑予“丹參川穹嗪、復方三維B”，靜脈輸注營養(yǎng)神經(jīng)治療，口服潑尼松20mg口服qd,碳酸鈣D3500mg口服qd。2、予針灸治療，疏通經(jīng)絡，理療、運動綜合康復治療二、疾病相關(guān)知識--定義急性脊髓炎:是脊髓白質(zhì)脫髓鞘或壞死所致的急性橫貫性損害.又稱非感染性炎癥型脊髓炎或急性橫貫性脊髓炎分為感染后脊髓炎疫苗接種或脊髓炎脫髓鞘性脊髓炎(急性多發(fā)性硬化)壞死性脊髓炎副腫瘤脊髓炎二、疾病相關(guān)知識--病因不清?？赡苁遣《靖腥荆ㄏ?、呼吸道）后誘發(fā)的異常免疫應答,而不是感染因素的直接作用.腦脊液中未檢出抗體,神經(jīng)組織未分離出病毒.二、疾病相關(guān)知識--病理

節(jié)段:T3-5最常見,其次為頸段,腰段.肉眼：脊髓腫脹、質(zhì)地變軟，軟脊膜充血、有炎性滲出物。切面:脊髓軟化,邊緣不整,灰白質(zhì)界限不清。鏡下:灰質(zhì)神經(jīng)元腫脹,破碎,消失,尼氏體溶解。白質(zhì)髓鞘脫失、軸突變性軟脊膜和脊髓內(nèi)血管擴張,充血,血管周圍炎性細胞浸潤。二、疾病相關(guān)知識--臨床表現(xiàn)急性起病,病變水平以下運動,感覺,自主神經(jīng)功能障礙,病變常局限于數(shù)個節(jié)段;播散性脊髓炎:脊髓內(nèi)有2個以上散在病灶.上升性脊髓炎:病變迅速上升波及延髓二、疾病相關(guān)知識青壯年常見，無性別差異.散在發(fā)病.前驅(qū)感染史：病前1-2周多有發(fā)熱,全身不適或上感,腹瀉等癥狀。多有勞累,外傷,著涼等誘因。急性起病,常在數(shù)小時至2-3天內(nèi)達高峰,出現(xiàn)典型脊髓橫貫性損害的表現(xiàn)。首發(fā)癥狀:雙下肢麻木,無力,病變部位根痛,或病變節(jié)段束帶感,隨之發(fā)展為脊髓完全性橫貫性損害二、疾病相關(guān)知識運動障礙：急性期:脊髓休克--當脊髓受到急性嚴重的橫貫性損害時，癱瘓肢體肌張力降低、腱反射消失、病理反射陰性和尿潴留，多持續(xù)2-4周?；謴推?肌張力增高、腱反射亢進、病理反射陽性.肌力由遠端逐漸恢復。感覺障礙：急性期：病變平面以下各種深淺感覺消失,感覺消失平面上緣可有束帶感,感覺過敏帶?；謴推?感覺平面逐漸下降,但較運動功能恢復慢。自主神經(jīng)功能障礙：括約肌功能障礙：急性期:無張力神經(jīng)元膀胱，產(chǎn)生充盈性尿失禁。恢復期：反射性神經(jīng)原性膀胱。其它：無汗、少汗、皮膚營養(yǎng)障礙，指甲松脆。二、疾病相關(guān)知識上升性脊髓炎：起病急驟,當脊髓受累節(jié)段由低位迅速(常在1-2天甚至數(shù)小時內(nèi))上升累及高位脊髓和延髓時,癱瘓由下肢迅速波及上肢及延髓支配肌群,病人出現(xiàn)吞咽困難,構(gòu)音障礙,呼吸肌麻痹,死亡率較高。脫髓鞘性脊髓炎：多發(fā)性硬化的一種類型。起病緩慢，前驅(qū)感染史不明確。輔助檢查發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)兩處病灶。二、疾病相關(guān)知識--輔助檢查血象：白細胞正?；蜉p度升高。腦脊液：壓力正常，外觀無色透明，細胞數(shù)正?；蛏撸∮?00個，以淋巴細胞為主，蛋白正?；蜉p度增高，糖氯化物正常。多無梗阻。腦脊液無特殊性，但可排除一些疾病。影像學檢查：MRI檢查：病變節(jié)段脊髓增粗，斑片狀長T1、長T2信號。也可正常。三、護理診斷與措施

P1:

軀體活動障礙與脊髓病變所致截癱有關(guān)

I1:(1)生活護理：保持床單位整潔干燥,指導舒適的床上臥位，保持肢體功能位置，協(xié)助被動運動和按摩，每2h翻身一次;協(xié)助皮膚護理及個人衛(wèi)生處置，注意防止燙傷。指導病人學會和配合使用便盆，動作輕柔，勿硬拉勿硬拽，(2)安全護理：防止跌倒，確保安全，懸掛安全防跌倒標識牌，每班評估病人運動和感覺障礙的情況記錄。

三、護理診斷與措施(3)康復訓練：予針灸治療，疏通經(jīng)絡；予理療運動，提高肌力肌張力；指導家長日常生活中康復訓練的方法；協(xié)助病人做知覺訓練，指導病人早期進行肢體的被動與主動運動。(4)心理護理：鼓勵患者及家屬配合治療，及時給予相關(guān)的健康指導及成功案例分享，幫助患者樹立信心。O1：患者住院期間雙下肢運動、感知覺障礙未見明顯改善。

三、護理診斷與措施

P2:尿潴留/失禁--脊髓損害所致自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)

I2:

（1）評估排尿情況:注意區(qū)分是尿潴留還是充盈性尿失禁。（2）對癥護理：排尿困難或者尿潴留，注意促進膀胱的收縮、排尿；大便、尿失禁注意防止壓瘡，注意勤洗勤換，保持干燥，必要時留置尿管。

三、護理診斷與措施

（3）留置尿管的護理：嚴格無菌操作,每日消毒尿道口2次，集尿袋每周更換，硅膠導尿管可酌情延長更換周期。集尿袋以及引流管的位置應該低于恥骨聯(lián)合，防止尿液逆流；觀察尿液的顏色、性狀和量；每三到四小時開放尿管一次，訓練膀胱的充盈和收縮；鼓勵病人多喝水，每日尿量約1500-1600ml。

O2：（6.22）患者拔除尿管，家長協(xié)助下可排出小便，但有殘余尿量。

三、護理診斷與措施P3.皮膚完整性受損與雙下肢感知覺障礙有關(guān)I3：①避免局部組織長期受壓，定時翻身2小時一次，骨突隆處用軟枕架空，以減輕壓力。

②保持床單位清潔、平整、無碎屑。

③保持全身皮膚清潔干燥，及時拭干汗液，經(jīng)常為患兒擦洗。

④經(jīng)常檢查、按摩受壓部位。

⑤協(xié)助家長給予患兒排泄護理,保持局部皮膚清潔。O3：患兒全身皮膚清潔干燥完整。

三、護理診斷與措施P4：生活自理能力下降--與雙下肢感知覺障礙有關(guān)I4：①指導病人充分休息，避免疲勞。

②協(xié)助家長做好患兒的洗簌，進食、穿衣、個人衛(wèi)生等生活護理。

③有效溝通，耐心傾聽，安慰患兒及家長。④加強上肢力量訓練，鍛煉輪椅的靈活使用，使患兒適應輪椅的活動和生活，逐步提高生活自己能力。

O4：患兒能夠在家長協(xié)助下完成部分日常生活動作，雙手能靈活使用輪椅

三、護理診斷與措施P5：自我形象紊亂--與雙下肢感知覺障礙有關(guān)I5：①多了解關(guān)心病人，介紹病情和康復過程，鼓勵其戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心態(tài)面對疾病和治療。

②取得家長的理解和支持，多關(guān)心愛護患兒，滿足患兒的基本生活需要。

③多和病房同齡人玩耍，患兒可靈活使用輪椅，多出去接觸外面環(huán)境，和同齡人，多交流溝通，容易敞開心扉，克服自卑心理。O5：患兒能夠配合治療

三、護理診斷與措施P6.有受傷的危險--與雙下肢感知覺障礙有關(guān)I6：①加強安全護理措施，床頭予警示標識。

②患兒身邊不放熱水及銳器，以免燒傷碰傷。③保持地面干燥，無障礙物，光線適宜，避免患兒在輪椅上出現(xiàn)意外跌倒。

④告知患兒及家長，患兒一個人在床上拉上防護欄，防止墜床。

⑤護士按時巡視，及時發(fā)現(xiàn)隱患。O6：患兒未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害。

三、護理診斷與措施P7.知識缺乏--缺乏本病及相關(guān)知識I7：①疾病知識指導，告知家長本病的病因、臨床過程，治療效果及預后，使家長積極配合治療，增強其生活自理能力。②飲食指導，指導家長給予患兒高熱量，高蛋白，富含維生素易消化的食物、補充鈣質(zhì)，加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)；少量多餐、多飲水，補充水分③用藥指導，嚴格遵醫(yī)囑服用激素、補鈣藥物。④運動指導：每天給患兒做下肢康復訓練，20~30分鐘，避免過度牽拉，造成肌肉損傷。

O7：家長了解病情，積極配合治療。

其他護理診斷/問題1.感知紊亂脊髓病變水平以下感覺缺失，與脊髓損害有關(guān)2、焦慮擔心預后3.潛在并發(fā)癥壓瘡、肺炎、尿路感染四（一）、護理小結(jié)

患兒于6月8日入住我科6.22日出院共住院治療14天。入科時生命體征平穩(wěn)，保留導尿，每日尿量1500ml左右，雙上肢活動自如。雙下肢肌力約0級，肌張力低，不能自主活動，皮溫正常，刺激時無感知覺反應，在家長協(xié)助下可獨坐。

住院期間遵醫(yī)囑按時予營養(yǎng)神經(jīng)藥物及電療運動綜合治療，6.22日每3~4H按摩膀胱患兒能排出小便150-250ml/次，遵醫(yī)囑拔出尿管?；純浩つw完整、未發(fā)生墜床/跌倒等不良事件,雙下肢運動、感知覺障礙未見明顯改善。家長對康復治療有所了解，能積極配合治療護理，責任護士與家長能較好溝通。四（二）、健康教育

1.飲食指導（1）加強營養(yǎng)，多食瘦肉、魚、豆制品、新鮮蔬菜、水果等高蛋白、高纖維素的食物，保持大便通暢。（2）多飲水，攝水量應在每日1500ml以上，防止泌尿系感染。（3）使用糖皮質(zhì)激素治療過程中，多食高鉀、低鈉食物，如鮮玉米、桃子、橙子、香蕉等，同時注意含鈣食物的攝取和補充維生素D，以減輕激素的副