會(huì)計(jì)學(xué)1CVVH濾過率和濾過分?jǐn)?shù)實(shí)用腎小球?yàn)V過率(GFR)單位時(shí)間內(nèi)腎小球?yàn)V過的血漿量正常成人約120ml/min腎小球?yàn)V過的基本原理第1頁/共46頁CVVH的基本原理AV濾出液第2頁/共46頁CVVH溶質(zhì)清除機(jī)制—對(duì)流作用溶質(zhì)隨液體移動(dòng)----“溶劑拖移”第3頁/共46頁CVVH溶質(zhì)清除機(jī)制—對(duì)流作用對(duì)流液體從半透膜壓力高的一側(cè)流向壓力低的一側(cè)，溶質(zhì)隨之移動(dòng)跨膜壓為源動(dòng)力腎小球清除水和溶質(zhì)的方式血液濾過的溶質(zhì)主要清除機(jī)制受濾過膜面積、跨膜壓、篩選系數(shù)、血流量影響清除中、小分子物質(zhì)第4頁/共46頁CVVH液體清除機(jī)制—超濾超濾跨膜壓(TMP)作用下溶劑從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)移動(dòng)TMP越高，超濾越多---溶質(zhì)清除增加第5頁/共46頁CVVH定量治療評(píng)價(jià)指標(biāo)超濾率(UFR)單位時(shí)間內(nèi)通過超濾作用清除的血漿中的溶劑量單位：ml/kg.hUFR=BFRin

–BFRoutUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMPLp：濾器膜超濾系數(shù)；A：濾器面積；TMP：跨膜壓第6頁/共46頁CVVH定量治療評(píng)價(jià)指標(biāo)濾過分?jǐn)?shù)(FF)單位時(shí)間內(nèi)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量占血漿流量的百分?jǐn)?shù)FF=Quf/QpQuf(ml/h)=超濾速率(每小時(shí)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量)Qp(ml/h)=血漿流量(每小時(shí)流經(jīng)濾器的血漿量)血液流量增加=濾過分?jǐn)?shù)下降濾過分?jǐn)?shù)增加=血液濃縮(濾器凝血)基于血漿的濾過分?jǐn)?shù)<30%第7頁/共46頁CVVH基本概念前稀釋置換液在濾器前與血液混合進(jìn)入濾器后稀釋置換液在濾器后與血液混合進(jìn)入病人體內(nèi)第8頁/共46頁病例分析1病史老年男性，75kg，冠心病合并慢性腎衰，發(fā)生急性左心衰、心源性肺水腫合并ARFCRRT治療條件后稀釋CVVH，置換液2000ml/h，液體平衡-100ml/h，血流速150ml/min，HCT30%問題UFR和FF是多少？要達(dá)到URF35ml/kg.h劑量需將置換液增加到多少？后稀釋CVVH局限性？是否考慮更改模式？第9頁/共46頁CVVH后稀釋UFR計(jì)算基本條件體重75kg，HCT30%BFR=150ml/min，RFR=2000ml/h每小時(shí)負(fù)平衡100ml計(jì)算UFR =（RFR-液體平衡）/體重UFR =（2000-(-100)）/75 =2100/75 =28ml/kg.h第10頁/共46頁CVVH后稀釋FF計(jì)算基于血漿的FF計(jì)算FF=（RFR-液體平衡）/（BFR.(1-HCT).60）FF =(2000-(-100))/(150.(1-0.3).60) =2100/(150.0.7.60) =0.33第11頁/共46頁病例分析1病史老年男性，75kg，冠心病合并慢性腎衰，發(fā)生急性左心衰、心源性肺水腫合并ARFCRRT治療條件后稀釋CVVH，置換液2000ml/h，液體平衡-100ml/h，血流速150ml/min，HCT30%問題UFR和FF是多少？要達(dá)到URF35ml/kg.h劑量需將置換液增加到多少？后稀釋CVVH局限性？是否考慮更改模式？第12頁/共46頁CVVH后稀釋UFR計(jì)算基本條件體重75kg，HCT30%BFR=150ml/min，RFR=2000ml/h每小時(shí)負(fù)平衡100ml計(jì)算要使UFR達(dá)到35ml/kg.h需將置換液調(diào)到多少UFR =（RFR-液體平衡）/體重35=（X-(-100)）/75(X+100)/75=35X=2525ml第13頁/共46頁CVVH后稀釋FF計(jì)算將UFR提高到35ml/kg.h時(shí)的FF計(jì)算FF=（RFR-液體平衡）/（BFR*(1-HCT)*60）FF =(2525-(-100))/(150*(1-0.3)*60) =2625/(150*0.7*60) =0.42第14頁/共46頁病例分析1病史老年男性，75kg，冠心病合并慢性腎衰，發(fā)生急性左心衰、心源性肺水腫合并ARFCRRT治療條件后稀釋CVVH，置換液2000ml/h，液體平衡-100ml/h，血流速150ml/min，HCT30%問題UFR和FF是多少？要達(dá)到URF35ml/kg.h劑量需將置換液增加到多少？后稀釋CVVH局限性？是否考慮更改模式？第15頁/共46頁CVVH后稀釋局限性濾器內(nèi)容易凝血需要充分的抗凝出血并發(fā)癥增加第16頁/共46頁CVVH前稀釋UFR計(jì)算基本條件體重75kg，HCT30%BFR=150ml/min，RFR=2000ml/h，前稀釋每小時(shí)負(fù)平衡100ml計(jì)算血漿流量Qp=BFR*(1-HCT)=150*0.7=105ml/h前稀釋對(duì)BFR的稀釋分?jǐn)?shù)A=Qp/(Qp+RFR/60)A=105/(105+(2000/60))UFR=A*(RFR-每小時(shí)平衡)/體重UFR=A*(2000+100)/75=21.3ml/kg.h第17頁/共46頁CVVH前稀釋FF的計(jì)算每小時(shí)血漿從濾器中濾出的液體為UFR*體重前稀釋，置換液對(duì)進(jìn)入濾器的血漿有稀釋作用置換液經(jīng)濾去后留在血液中的液體2000-(2100-UFR*體重)實(shí)際每小時(shí)從血漿中濾出的液體量UFR*體重-[2000-(2100-UFR*體重)]=100僅為每小時(shí)負(fù)平衡的液體量FF=每小時(shí)液體負(fù)平衡/[BFR*60*(1-HCT)]FF=100/[150*60*(1-0.3)]=0.016第18頁/共46頁CVVH前后稀釋的比較“前”和“后”稀釋的結(jié)合會(huì)起到較好的效果前稀釋后稀釋濾器內(nèi)血液稀釋無稀釋濾過分?jǐn)?shù)低高濾器內(nèi)凝血不易發(fā)生易發(fā)生濾過效率低高置換液需求高低第19頁/共46頁病例分析2病史多發(fā)傷，體重85Kg，顱內(nèi)出血伴橫紋肌溶解ARF，HCT0.3治療方案CVVH前后稀釋血流量150ml/h前稀釋1500ml，后稀釋1500ml每小時(shí)負(fù)平衡100ml要達(dá)到UFR40ml/kg.h，前后稀釋應(yīng)如何分配第20頁/共46頁CVVH前稀+后稀UFR計(jì)算血漿流量：150*(1-HCT)=105ml濾出液量：1500+1500-(-100)=3100ml前稀釋對(duì)BFR稀釋分?jǐn)?shù)A=105/(105+1500/60)UFR=(A*濾出液)/體重=29.5ml/kg.h第21頁/共46頁CVVH前稀+后稀FF計(jì)算FF：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量占血漿流量的百分?jǐn)?shù)FF=(后稀釋置換液-液體平衡)/[BFR*60*(1-HCT)]FF=(1500+100)/[150*60*0.7]=25.4%第22頁/共46頁病例分析2病史多發(fā)傷，體重85Kg，顱內(nèi)出血伴橫紋肌溶解ARF，HCT0.3治療方案CVVH前后稀釋血流量150ml/h前稀釋1500ml，后稀釋1500ml每小時(shí)負(fù)平衡100ml要達(dá)到UFR40ml/kg.h，前后稀釋應(yīng)如何分配第23頁/共46頁治療劑量計(jì)算假設(shè)前稀釋劑量為X，則后稀釋劑量為3000-XUFR=(A*濾出液)/kg40=(A*3100)/85A=105/(105+X/60)85*40/3100=105/(105+x/60)X=567ml前稀釋為567ml，后稀釋為2433ml第24頁/共46頁CVVH時(shí)抗菌藥物劑量調(diào)整影響藥物清除因素藥物自身特性藥物分子量藥物蛋白質(zhì)結(jié)合率藥物表觀分布容積藥物篩過系數(shù)藥物電荷藥物與膜的反應(yīng)CVVH的影響因素血流量濾過膜(面積、電荷、吸附)超濾率患者因素蛋白水平組織水腫器官功能藥代動(dòng)力學(xué)第25頁/共46頁機(jī)體藥物清除CLT=CLR+CLNR如CLR占CLT<25-30%，ARF時(shí)影響不大腎臟清除的藥物需調(diào)整劑量腎外途徑清除的藥物無需調(diào)整劑量存在部分腎功能者則可能需增加劑量第26頁/共46頁影響藥物清除的因素藥物的分子量第27頁/共46頁影響藥物清除的因素表觀分布容積(Vd)假設(shè)藥物以血漿濃度均勻地分布于機(jī)體的水容積(人體含水量占體重67%)最佳為0.7L/kg第28頁/共46頁影響藥物清除的因素蛋白結(jié)合律第29頁/共46頁影響藥物清除的因素藥物電荷濾器血液側(cè)位正電荷，吸附負(fù)電荷慶大霉素帶正電荷，隨分子量小、Vd小、蛋白結(jié)合率低，仍不能被CVVH清除第30頁/共46頁影響藥物清除的因素篩過系數(shù)第31頁/共46頁影響藥物清除的因素濾膜濾膜的通透性濾膜面積濾膜吸附能力第32頁/共46頁影響藥物清除的因素CVVH參數(shù)影響UFR前稀釋、后稀釋第33頁/共46頁影響藥物清除的因素病情對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響第34頁/共46頁影響藥物清除的因素抗菌藥物本身特性------CVVH是否會(huì)清除第35頁/共46頁影響藥物清除的因素抗菌藥物本身特性------CVVH是否會(huì)清除第36頁/共46頁影響藥物清除的因素抗真菌藥物藥物名稱CVVHCVVHD或CVVHDFIHD氟康唑200~400mgq24h400~800mgq24h每次血透后給藥一次伏立康唑4mg/kgpoq12h4mg/kgpoq12h伊曲康唑－－血液透析前給藥卡泊芬凈無需調(diào)整劑量整劑量?jī)尚悦顾谺兩性霉素B脫氧膽酸鹽兩性霉素脂質(zhì)復(fù)合體兩性霉素B脂質(zhì)體0.4~1.0mg/kgq12h0.4~1.0mg/kgq12h3~5mg/kgq24h3~5mg/kgq24h3~5mg/kgq24h3~5mg/kgq24h注：CVVH、CVVHD及CVVHDF時(shí)，置換液、透析液均為1L/h第37頁/共46頁CVVH時(shí)常用藥物推薦用法第38頁/共46頁CVVH時(shí)常用藥物推薦用法第39頁/共46