PICC導(dǎo)管并發(fā)癥

預(yù)防及處理

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心吳勝菊現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查醫(yī)院PICC的開(kāi)展情況？您所遇到的并發(fā)癥有哪些？遇到并發(fā)癥時(shí)您的反應(yīng)？病人或家屬的反應(yīng)？PICC相關(guān)并發(fā)癥置管后：穿刺點(diǎn)出血或滲液、靜脈炎、靜脈血栓形成、管道堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管斷裂、脫管或?qū)Ч馨纬隼щy等常見(jiàn)的并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染靜脈血栓生成貼膜過(guò)敏（皮炎）導(dǎo)管堵塞意外拔管其它：斷管、導(dǎo)管拔不出等一、導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷：感染前48小時(shí)使用過(guò)中心靜脈導(dǎo)管的患者；有感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）低血壓等）；血培養(yǎng)至少可獲得1個(gè)陽(yáng)性結(jié)果；除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無(wú)其他明確的血液感染源。預(yù)防：手衛(wèi)生；最大無(wú)菌屏障；使用有效消毒劑等預(yù)防CRBSI細(xì)節(jié)PICC穿刺時(shí)的無(wú)菌操作原則方面緊跟國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，引入相關(guān)的理念與做法，要求應(yīng)用專(zhuān)用穿刺包。PICC，CVC,PORT維護(hù)時(shí)，宜用專(zhuān)用護(hù)理包。輸液接頭選用螺口，并進(jìn)行多方位消毒，預(yù)防感染。二、靜脈血栓形成1、腫瘤釋放促凝物質(zhì)及促血小板凝集物，血液高凝。1、患者因?yàn)樯眢w原因活動(dòng)耐力小。2、置管側(cè)肢體活動(dòng)過(guò)少。3血流緩慢2血液高凝1內(nèi)膜損傷靜脈血栓發(fā)生機(jī)制1、置管操作導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷。2、置管后肢體活動(dòng)使導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜產(chǎn)生刺激。3、化療藥物對(duì)血管內(nèi)膜的刺激。靜脈血栓生成的癥狀大多數(shù)沒(méi)有臨床癥狀注意觀察整條手臂、腋部、肩膀、頸部、胸部、后背、耳周、頜面部有無(wú)下列癥狀:疼痛顏色改變腫脹皮膚溫度改變、靜脈擴(kuò)張、液體自穿刺點(diǎn)處回漏麻痹或刺麻感通過(guò)造影檢查、血管多普勒超聲確診。主要臨床表現(xiàn)疼痛

腫脹

膚色改變

側(cè)枝靜脈擴(kuò)張

肺栓塞pulmonaryembolism(PE)是指各種栓子子進(jìn)入肺動(dòng)脈脈及其分支，，阻斷組織血血液供應(yīng)所引引起的病理和和臨床狀態(tài)。。常見(jiàn)的栓子子是來(lái)自下肢肢深靜脈的血血栓isablockageofthemainarteryofthelungoroneofitsbranchesbyasubstancethathastravelledfromelsewhereinthebodythroughthebloodstream(embolism).Usuallythisisduetoembolismofathrombus(bloodclot)fromthedeepveinsinthelegs癥狀狀紫紺cyanosis暈厥collapse可為肺栓塞的的唯一或首發(fā)發(fā)癥狀循環(huán)不穩(wěn)定癥狀突然發(fā)作的呼呼吸困難sudden-onsetdyspnea(shortnessofbreath)呼吸急促tachypnea(rapidbreathing)胸痛胸膜炎炎性胸痛chestpainofa"pleuritic"nature(worsenedbybreathing)咳嗽、咯血coughandhemoptysis(coughingupblood).靜脈血栓的預(yù)預(yù)防非藥物預(yù)防肢體活動(dòng)、鍛鍛煉、充足水水分早期發(fā)現(xiàn)肢體腫脹、疼疼痛、靜脈怒怒張沖管和封管抗凝治療不建議預(yù)防性性使用關(guān)關(guān)注受益出出血風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)阿司匹林？？？？靜脈血栓的預(yù)預(yù)防選取管徑較細(xì)細(xì)和生物相容容性好的導(dǎo)管管無(wú)菌操作原原則預(yù)防感染染外周置管首首選貴要靜脈脈置入后應(yīng)立立即行放射檢檢查適當(dāng)活動(dòng)穿穿刺側(cè)肢體靜脈血栓的預(yù)預(yù)防中央型肺癌伴伴有上腔靜脈脈壓迫或縱隔隔占位者，應(yīng)應(yīng)慎重置管置管前應(yīng)監(jiān)監(jiān)測(cè)凝血狀況況正確處理穿穿刺點(diǎn)感染、、及時(shí)發(fā)現(xiàn)異異位并處理是是預(yù)防靜脈血血栓形成的關(guān)關(guān)鍵靜脈血栓預(yù)防防1、指導(dǎo)適當(dāng)活活動(dòng)置管側(cè)肢肢體：第一天應(yīng)減少少肢體活動(dòng)，，有利于穿刺刺點(diǎn)愈合。第二天鼓勵(lì)病病人活動(dòng)(握拳松拳），可幫助建建立側(cè)支循環(huán)環(huán)，避免出現(xiàn)現(xiàn)上臂腫脹。。長(zhǎng)期臥床、、偏癱患者應(yīng)應(yīng)做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)動(dòng)。原則：避免大大幅度活動(dòng)，，活動(dòng)量因人人而異。靜脈血栓預(yù)防防2、定期進(jìn)行血血液檢測(cè)，發(fā)發(fā)現(xiàn)血液有高高凝狀態(tài)的傾傾向，鼓勵(lì)患患者多飲水，，每天＞2000ml，遵醫(yī)囑預(yù)防防性用藥，低低濃度肝素鈉鈉沖、封管。。靜脈血栓預(yù)防防3、指導(dǎo)患者選選擇清淡低脂飲食食，多食富含纖纖維素的新鮮鮮蔬菜瓜果、、黑木耳等，有利于降降低血液黏稠稠度。PlCC相關(guān)靜脈血栓栓預(yù)防4、置管后干預(yù)預(yù)措施前前4天每天在穿刺刺點(diǎn)上方沿血血管走向，對(duì)對(duì)上肢穿刺血血管全程進(jìn)行行預(yù)處理，雙雙柏散外敷，，外涂喜療妥妥軟膏。5、在輸液及睡睡眠時(shí)避免壓迫置管管側(cè)肢體。靜脈血栓預(yù)防防6、重視患者者的主訴，同同時(shí)指導(dǎo)患者者置管側(cè)肢體體出現(xiàn)不適及及時(shí)報(bào)告，如如：（1）沿靜脈走向向紅腫、疼痛痛等類(lèi)似靜脈脈炎癥狀；（2）肢體腫痛、、皮溫增高及及皮膚顏色變變化；（3）靜脈血栓的的隱匿癥狀，，如患者主觀觀感覺(jué)置管側(cè)側(cè)肢體、腋窩窩、肩臂部酸酸脹疼痛。出現(xiàn)以上三條條癥狀，經(jīng)B超排除血栓，，對(duì)癥處理三三天后無(wú)效，，再次復(fù)查B超，是否有血血栓形成。靜脈血栓的處處理案例分析患者，男性，，72歲，晚期胰腺腺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移移，2012年2月10日第一次留置置PICC，出院期間要要求拔管；2012年3月13日第二次留置置PICC，近半年后右右側(cè)頸項(xiàng)與上上臂出現(xiàn)酸脹脹不適，彩超超示--深靜脈血栓形形成……拔管？不拔管？參考課件明確是PICC相關(guān)的UEDVT，如果PICC導(dǎo)管還是有作作用的，無(wú)需需立即拔除IfUEDVToccursinassociationwithacentralvenouscatheterandthereisacontinuingneedforthecatheter,thecatheterneednotberemoved.Thrombolysisshouldbeconsideredonlyinpatientswhomeetallofthefollowingcriteria:溶栓指征癥狀嚴(yán)重severesymptoms血栓累及鎖骨骨下靜脈和腋腋靜脈thrombusinvolvingmostofthesubclavianveinandtheaxillaryvein病程<14天symptomsfor<14days一般情況良好好goodfunctionalstatus預(yù)期壽命>1年lifeexpectancy>1year出血風(fēng)險(xiǎn)小andlowriskforbleedingANTITHROMBOTICTHERAPYANDPREVENTIONOFTHROMBOSIS9THED:ACCPGUIDELINESThereisnoevidencetosuggestthatthrombolysisreducestheriskofrecurrentVTE.導(dǎo)管并發(fā)UEDVT治療原則以臨床癥狀和和病人的全身身狀況為依據(jù)據(jù)拔除導(dǎo)管抗凝治療：首首選低分子肝肝素抗凝治療療溶栓治療：尿尿激酶溶栓抗感染治療案例結(jié)果果腫脹消退，無(wú)無(wú)酸痛不適，，完成當(dāng)次化化療后，于出出院前拔管。。2012年9月6日再次行第3次PICC置管（選擇右右肱靜脈），，直至國(guó)慶節(jié)節(jié)去世。靜脈血栓的護(hù)護(hù)理1立即停止在PICC導(dǎo)管輸入液體體及封管，通通知主管醫(yī)生生及護(hù)士長(zhǎng)，，并請(qǐng)心血管管內(nèi)科醫(yī)生會(huì)會(huì)診，遵醫(yī)囑囑及時(shí)給予皮皮下注射低分分子肝素鈉、、口服阿司匹匹林、華法林林等抗凝及溶溶栓治療。（除靜脈用用抗凝溶栓藥藥物之外，其其它所有的靜靜脈用藥物均均不宜從患肢肢輸注）。靜脈血栓的護(hù)護(hù)理2心理護(hù)理。護(hù)護(hù)士主動(dòng)與病病人交流，講講解深靜脈血血栓發(fā)生的過(guò)過(guò)程及溶栓治治療的必要性性、安全性以以及注意事項(xiàng)項(xiàng)，使病人對(duì)對(duì)此并發(fā)癥有有個(gè)全面的了了解，從而保保持良好的心心境，積極配配合治療和護(hù)護(hù)理。靜脈血栓的護(hù)護(hù)理3患肢的護(hù)理。。抬高患肢20～30度，以促進(jìn)血血液回流；注注意患肢保暖暖、制動(dòng)，不不得按摩，以以免造成栓子子脫落，引起起肺栓塞。4預(yù)防肺栓塞。。指導(dǎo)臥床休休息，避免久久立或久坐，，防止一切使使靜脈壓增高高的因素。指指導(dǎo)勿用力排排便，保持大大便的通暢。。靜脈血栓的護(hù)護(hù)理5濕敷硫酸鎂，，每天4次，每次30分鐘。6測(cè)量臂圍，觀觀察對(duì)比患肢肢消腫情況，，并觀察患肢肢皮膚顏色、、溫度、感覺(jué)覺(jué)及橈動(dòng)脈搏搏動(dòng)，作好記記錄及時(shí)判斷斷效果。靜脈血栓的護(hù)護(hù)理7預(yù)防患肢壓瘡瘡。8監(jiān)測(cè)出凝血傾傾向，及嚴(yán)密密觀察有無(wú)出出血癥狀。9不宜立即拔除除導(dǎo)管，以免免血栓脫落。。靜脈血栓的護(hù)護(hù)理10、預(yù)防肺栓塞。。血栓形成后后1～2周內(nèi)最不穩(wěn)定定，栓子極易易脫落，要十十分警惕肺栓栓塞的發(fā)生。。所以對(duì)血栓栓形成病人除除了積極抗凝凝、溶栓等綜綜合治療外，，急性期病人人應(yīng)臥床1～2周，防止一切切使靜脈壓增增高的因素，，避免栓子脫脫落。護(hù)士應(yīng)應(yīng)嚴(yán)密觀察，，如有病人突突然出現(xiàn)劇烈烈胸痛、呼吸吸困難、咳嗽嗽、咯血、發(fā)發(fā)紺，甚至休休克，應(yīng)考慮慮肺栓塞發(fā)生生。立即報(bào)告告醫(yī)生及時(shí)處處理。三、靜脈炎的的預(yù)防1、雙柏散外敷敷2、置管后行喜喜療妥加厚涂涂擦（涂擦范范圍：穿刺點(diǎn)點(diǎn)貼膜上方沿沿靜脈走向20cm左右，寬10cm左右,厚度為0.2cm。）溫度以肌肌膚正常能耐耐受為宜，3次/天，連續(xù)3天。不可用力力揉搓置管上上臂。靜脈炎的預(yù)防防3、置管后行神神燈照射，每每次照射15-20分鐘，溫度以以病人能耐受受為宜，避免免持續(xù)低溫燙燙傷。每天1-2次，連續(xù)3天。特殊情況況除外。靜脈炎的預(yù)防防4、超聲引導(dǎo)下下改良型塞丁丁格技術(shù)置管管，避開(kāi)關(guān)節(jié)節(jié)位置。四、過(guò)敏患者者的處理1、排除對(duì)酒精精或碘酒過(guò)敏敏；2、暫停止用貼貼膜，改用紗紗塊隔日換藥藥一次，注意意PICC管的固定；3、必要時(shí)可用用水膠體敷料料（透明貼））使用透明貼膜膜的規(guī)范一、要點(diǎn)：1、無(wú)張力垂放放（單手持膜膜）2、敷料中央對(duì)對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)3、貼膜區(qū)域無(wú)無(wú)菌干燥（消消毒液完全待待干）二、操作三步步曲：1、捏導(dǎo)管突起起2、撫壓整塊敷敷料3、邊撕邊框邊邊按壓個(gè)人經(jīng)驗(yàn)請(qǐng)會(huì)診：皮膚膚科醫(yī)生、傷傷口造口小組組等，充分發(fā)發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的力力量。生理鹽水清潔潔皮膚，僅消消毒穿刺點(diǎn)常用的藥膏：：百多邦、皮皮炎平、抗真真菌藥等充分待干：每每一個(gè)步驟舉例：乳腺科科、風(fēng)濕科、、骨科五、導(dǎo)管堵塞塞導(dǎo)管失去功能能中超過(guò)40%由此引發(fā)分類(lèi)：血凝性堵塞藥物性堵塞機(jī)械性堵塞管腔內(nèi)血凝性性堵管--管內(nèi)回血胸腔壓力的變變化肌肉收縮輸液壓力的改改變（輸液袋袋滴空）沖管技術(shù)不當(dāng)當(dāng)沖管不充分分五、導(dǎo)管堵堵塞原因：如藥藥物沉積、、返血、血血管內(nèi)纖維維蛋白鞘包包裹導(dǎo)管尖尖端；癥狀：如發(fā)發(fā)現(xiàn)輸液滴滴數(shù)減慢，，排除輸液液導(dǎo)管方面面的問(wèn)題外外，應(yīng)考慮慮PICC是否發(fā)生堵堵管；處理流程：：分析堵管管的原因，，并給予對(duì)對(duì)應(yīng)的處理理。如為藥藥物沉積，，可修剪減減壓套筒（（巴德PICC管），日常常護(hù)理操作作中應(yīng)嚴(yán)格格遵守脈沖沖沖管和正正壓封管的的原則；如如為返血堵堵塞（易發(fā)發(fā)生返血的的因素有更更換輸液不不及時(shí)，咳咳嗽、便秘秘等使胸腔腔壓力增高高），可使使用尿激酶酶進(jìn)行溶栓栓處理。案例分析海南病人大學(xué)職工校領(lǐng)導(dǎo)家人人3次院內(nèi)會(huì)診資資料統(tǒng)計(jì)2009年6月至2015年3月，本人會(huì)會(huì)診30例PICC血凝性堵塞塞的病人，，病人年齡齡在13-78歲之間，置置管時(shí)間2周至9個(gè)月不等，，另外有1例病人在置置管的過(guò)程程中就發(fā)生生了急性的的血凝性堵堵塞，經(jīng)過(guò)過(guò)采用導(dǎo)管管溶栓負(fù)壓壓再通技術(shù)術(shù)，PICC管道均成功功再通。導(dǎo)管溶栓負(fù)負(fù)壓再通技技術(shù)通過(guò)我院2011年第二季度度新技術(shù)的的評(píng)審。導(dǎo)管溶栓負(fù)負(fù)壓再通的的時(shí)間10分鐘至48小時(shí)（最新破紀(jì)錄錄）不等。預(yù)防：正確確的沖封管管A-C-L沖封