會(huì)計(jì)學(xué)1CRRT相關(guān)知識(shí)實(shí)用什么是CRRT？ContinuousRenalReplacementTherapy縮寫，即連續(xù)腎臟替代療法相關(guān)概念：是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)，緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。最新定義：CRRT是指每日持續(xù)24小時(shí)或目標(biāo)持續(xù)24小時(shí)的替代受損腎臟功能的體外血液凈化治療第1頁/共39頁CRRT適應(yīng)癥腎臟疾病

1.急性腎衰(ARF)1）ARF合并高鉀血癥、酸中毒、肺水腫2）ARF合并心力衰竭3）ARF合并腦水腫4）ARF合并高分解代謝5）ARF合并ARDS6）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定7）心臟外科手術(shù)后8）心肌梗死9）膿毒癥第2頁/共39頁CRRT適應(yīng)癥2.慢性腎衰維持性血液透析1）急性肺水腫2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定3.少尿患者而又需要大量補(bǔ)液時(shí)1）全靜脈營養(yǎng)2）各種藥物治療第3頁/共39頁CRRT適應(yīng)癥4.慢性液體潴留1）腎性水腫2）腹水5.酸堿和電解質(zhì)紊亂1）代謝性酸中毒2）代謝性堿中毒3）低鈉血癥4）高鈉血癥5）高鉀血癥第4頁/共39頁CRRT適應(yīng)癥二、非腎臟疾病1.全身炎癥反應(yīng)綜合征2.多器官功能障礙綜合征3.急性呼吸窘迫綜合征4.擠壓綜合征5.乳酸酸中毒6.急性壞死性胰腺炎7.心肺旁路8.慢性心力衰竭9.肝性腦病10.藥物或毒物中毒第5頁/共39頁CRRT治療目標(biāo)臨床應(yīng)用目標(biāo)：清除體內(nèi)過多水分，清除體內(nèi)代謝廢物、毒物，糾正水電解質(zhì)紊亂，確保營養(yǎng)支持，促進(jìn)腎功能恢復(fù)及清除各種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)。第6頁/共39頁CRRT治療原理彌散

對流

吸附

第7頁/共39頁CRRT治療原理彌散

在溶液中溶質(zhì)總是從濃度高的部位向濃度低部位移動(dòng)，它是依靠濃度梯度差進(jìn)行物質(zhì)移動(dòng)的過程。

小分子物質(zhì)NaCl尿素肌酐磷酸尿酸葡萄糖溶質(zhì)直徑小于半透膜直徑溶質(zhì)可自由通過第8頁/共39頁CRRT治療原理對流

指在溶液中溶劑隨壓力梯度差移動(dòng)，而溶質(zhì)（?。┎皇芷浞肿恿亢蜐舛忍荻鹊挠绊戨S溶劑移動(dòng)方向而移動(dòng)的過程。（有些溶質(zhì)直徑大于半透膜直徑，為了達(dá)到半透膜兩側(cè)濃度平衡，溶劑發(fā)生移動(dòng)）第9頁/共39頁CRRT治療原理吸附通過正負(fù)電荷的相互作用或范德華力和透析膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附。在血透中，選擇性地吸附于透析膜表面，使這些致病物質(zhì)被清除，從而達(dá)到治療目的。

特殊分子(炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、內(nèi)毒素)有些半透膜帶有吸附特性第10頁/共39頁CRRT治療原理透析器（濾柱）第11頁/共39頁機(jī)制清除物質(zhì)彌散(diffusion)小分子物質(zhì)(尿素、肌酐、Na+、K+)對流(convection)小分子物質(zhì),中分子物質(zhì),大分子物質(zhì)吸附(adsorption)特殊分子(炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、內(nèi)毒素)第12頁/共39頁常見模式SCUF連續(xù)緩慢濾過緩慢對流過量的液體CVVH連續(xù)靜靜脈血液濾過對流用于對流清除過量中/大分子廢物，和平衡電解質(zhì)、酸/堿和過量液體CVVHD連續(xù)靜靜脈血液透析彌散

用于彌散清除過量小分子廢物，和平衡電解質(zhì)、酸/堿和過量液體CVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過彌散+對流用于彌散清除過量小分子廢物，清除中/大分子，以及平衡電解質(zhì)、酸/堿和過量液體第13頁/共39頁SCUF緩慢超濾不需置換液清除溶質(zhì)有限第14頁/共39頁CVVH目前最常用的臨床治療方法之一目標(biāo):通過對流清除溶質(zhì)和安全清除體內(nèi)液體第15頁/共39頁CVVH第16頁/共39頁前稀釋vs后稀釋前稀釋：肝素用量少出血發(fā)生率低濾器使用時(shí)間長。濾過液中溶質(zhì)濃度低于血漿，置換液用量大。后稀釋：血液與濾過液中溶質(zhì)的濃度基本相等，節(jié)省置換液用量，容易發(fā)生凝血。第17頁/共39頁CVVHD反向流動(dòng)彌散作用需要透析液，不需置換液對小分子的清除高于CVVH，但對中大分子溶質(zhì)的清除不如CVVH第18頁/共39頁CVVHD第19頁/共39頁CVVHDF對流+彌散需要置換液和透析液對大、中、小分子物質(zhì)清除能力<CVVHD+CVVH第20頁/共39頁CVVHDF第21頁/共39頁第22頁/共39頁CRRT的實(shí)施建立血管通路建立和維持一個(gè)良好的血液循環(huán)通路是保證CRRT順利進(jìn)行和透析充分的首要條件常見通路1）頸內(nèi)靜脈2）股靜脈3）鎖骨下靜脈第23頁/共39頁置管部位優(yōu)缺點(diǎn)股靜脈操作簡單活動(dòng)受限、留置時(shí)間短致命性并發(fā)癥少鎖骨下靜脈舒適、易固定，留置時(shí)間長置管技術(shù)要求高，易發(fā)生致命性并發(fā)癥、中心靜脈狹窄發(fā)生率高、凝血機(jī)制障礙者禁忌頸內(nèi)靜脈留置時(shí)間長，中心靜脈狹窄發(fā)生率低、致命性并發(fā)癥罕見不易固定、舒適感差第24頁/共39頁CRRT的治療預(yù)沖液（NS3000ml+1.2ml肝素）

置換液（A：NS3000ml+滅菌注射用水750ml+5%CaCl230ml+25%MaSO43.2ml+5%GS200ml+KCL10MLB：NaHCO3持續(xù)靜滴）化驗(yàn)監(jiān)測(APTT血糖上機(jī)后2hq4h血?dú)猓娊赓|(zhì)等)抗凝（持續(xù)泵入肝素，根據(jù)APTT及時(shí)調(diào)整）模式血濾器第25頁/共39頁CRRT治療過程中報(bào)警處置動(dòng)脈壓（-50至-150mmHg）靜脈壓（+50至+150mmHg）TMP（跨膜壓）（濾器前壓+靜脈壓)/2-廢液壓?P（濾器壓力降）濾器前壓—靜脈壓氣泡置換液袋空漏血第26頁/共39頁動(dòng)脈壓濾器前壓廢液壓靜脈壓第27頁/共39頁常見報(bào)警壓力報(bào)警 動(dòng)脈壓靜脈壓其他壓力報(bào)警 TMP△P第28頁/共39頁常見報(bào)警空氣報(bào)警血液中有微量氣泡血液中有氣泡重量報(bào)警 置換液袋已空等錯(cuò)誤的重量變化第29頁/共39頁動(dòng)脈壓力呈極端負(fù)壓狀態(tài)原因 處理動(dòng)脈管道夾住或扭結(jié) 手動(dòng)解決問題，繼續(xù)動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)凝血 停機(jī)，沖洗配套導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移 固定導(dǎo)管病人身體移動(dòng) 恢復(fù)，尋找舒適的體位血液流速過快感受器失靈調(diào)整POD低血壓調(diào)整血流速、補(bǔ)充血容量（動(dòng)脈壓≤-350mmHg）第30頁/共39頁靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài)

確認(rèn)靜脈管道未夾住或扭結(jié) 靜脈導(dǎo)管內(nèi)凝血導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移病人身體移動(dòng)血液流速過快感受器失靈靜脈壓≥350mmHg第31頁/共39頁TMP跨膜壓跨膜壓：中空纖維膜兩側(cè)壓力差TMP=(濾器前壓+靜脈壓)/2-廢液壓正常范圍0~300mmHg第32頁/共39頁△P濾器下降壓△P=濾器壓-靜脈壓0~150mmHg正常范圍150~200mmHg 偏高第33頁/共39頁△P過高處理150~200mmHg 偏高200mmHg以上 考慮更換配套原因：管道夾住或扭結(jié)，傳感器失靈，漏氣降低血流速（但仍>100ml/min）無有效降低應(yīng)在15min內(nèi)更換配套或停止治療第34頁/共39頁TMP△P增高濾器正在阻塞中（比最初數(shù)值）TMP增加的幅度 150mmHg△P增加的幅度 100mmHgTMP太高：+350mmHg

TMP過度：+450mmHg（濾膜最高可接受的跨膜壓）第35頁/共39頁CRRT結(jié)束下機(jī)確認(rèn)病人病情備好回血用無菌鹽水脫開動(dòng)脈端,連接無菌鹽水，封閉動(dòng)脈管路,將管路中殘留的血液回至體內(nèi)回血完畢卸下管道儀器維護(hù)第36頁/共39頁CRRT導(dǎo)管護(hù)理靜脈置管護(hù)理妥善固定，敷料定時(shí)時(shí)更換，嚴(yán)格無菌操作。每次血濾前用空針吸盡導(dǎo)管內(nèi)含有肝素的血液，再用生理鹽水沖洗管道，確保通暢；治療結(jié)束后，先用N