產(chǎn)科休克的診斷與搶救按照發(fā)生的時(shí)間不同，產(chǎn)科出血可分為產(chǎn)前出血和產(chǎn)后出血。產(chǎn)前出血的主要原因是前置胎盤和胎盤早剝，產(chǎn)后出血的發(fā)生率和嚴(yán)重程度要顯著高于產(chǎn)前出血，本文將探討產(chǎn)后失血性休克的診斷和處置。如何作好產(chǎn)科工作可以歸納為：“兩戒”，“三性”。所謂的“兩戒”就是：一戒盲目觀察，二戒輕舉妄動(dòng)；“三性”就是：原則性，靈活性，主動(dòng)性。這個(gè)“四字方針”用于產(chǎn)后失血性休克的診斷和處置在合適不過了。1一戒盲目觀察1一戒盲目觀察現(xiàn)代醫(yī)學(xué)今后發(fā)展的方向可以概括為“3P”：既predictive(預(yù)測(cè)）：Preventive(預(yù)防）：Personalized(個(gè)體化）。就產(chǎn)后失血性休克而言，就是要了解每個(gè)產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血高危因素，預(yù)測(cè)其是否有可能發(fā)生產(chǎn)后出血。在分娩的過程中和分娩后采取相應(yīng)的措施預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。1.1沒有辦法做DIC篩查和確診試驗(yàn)怎么辦？在產(chǎn)后出血發(fā)生休克之前和發(fā)生休克之時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)DIC，準(zhǔn)確及時(shí)的診斷對(duì)于患者的搶救意義重大。在出血比較多，不能判斷是否有DIC的情況下究竟是只補(bǔ)充紅細(xì)胞，一直被動(dòng)盲目等下去，有可能喪失搶救機(jī)會(huì)呢？在產(chǎn)后出血發(fā)生休克之前和發(fā)生休克之時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)DIC，準(zhǔn)確及時(shí)的診斷對(duì)于患者的搶救意義重大。在出血比較多，不能判斷是否有DIC的情況下究竟是只補(bǔ)充紅細(xì)胞，一直被動(dòng)盲目等下去，有可能喪失搶救機(jī)會(huì)呢？在無法準(zhǔn)確了解患者的失血量的情況下，我們可以用以下的方法初步判斷患者的出血量（對(duì)于體重為60kg的孕婦來講，全身的血容量大約為5000毫升）：出血20%（1000毫升），bp不降，心跳加快；出血30%，BP開始下降，出現(xiàn)休克癥狀；出血40%，BP下降，出現(xiàn)重度休克癥狀。1.3血壓不夠低就沒有問題了嗎？血壓低是判斷休克的一個(gè)重要指標(biāo)，但不是唯一指標(biāo)，如果只看血壓而忽視其他癥狀就釀成大禍。一位剖宮產(chǎn)術(shù)后的患者，術(shù)后血壓偏低，醫(yī)生以為是麻醉后的正常表現(xiàn)，只補(bǔ)充了晶體。后來患者出現(xiàn)煩躁，醫(yī)生再次檢查血壓并不是血壓低是判斷休克的一個(gè)重要指標(biāo)，但不是唯一指標(biāo)，如果只看血壓而忽視其他癥狀就釀成大禍。一位剖宮產(chǎn)術(shù)后的患者，術(shù)后血壓偏低，醫(yī)生以為是麻醉后的正常表現(xiàn)，只補(bǔ)充了晶體。后來患者出現(xiàn)煩躁，醫(yī)生再次檢查血壓并不是很低，因此以為是產(chǎn)后精神性疾病，請(qǐng)精神科會(huì)診。其實(shí)該患者是子宮切口處的動(dòng)脈回縮所導(dǎo)致的后腹膜血腫，由于沒有及時(shí)診斷，延誤了搶救時(shí)機(jī)，最后導(dǎo)致患者的死亡。1.4超聲檢查沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血就沒有問題了嗎？如果在剖宮產(chǎn)術(shù)后懷疑有內(nèi)出血時(shí)，往往需要請(qǐng)超聲醫(yī)生協(xié)助診斷，如果是下段切口部位的出血形成的血腫，一般不難發(fā)現(xiàn)。但是，如是子宮其他部位或后腹膜血腫，往往很難發(fā)現(xiàn)。有1列重度子癇前期的患者，由于發(fā)生子癇抽搐而不得不行剖宮產(chǎn)終止妊娠。但是輸血后血紅蛋白還是無法上升，請(qǐng)外科專家會(huì)診后認(rèn)為患者存在內(nèi)出血，究竟在何處還不清楚，有指征剖腹探查。于是第二次開腹探查，發(fā)現(xiàn)在盆腔左側(cè)有一個(gè)很大的后腹膜血腫，手術(shù)切開血腫，找到出血點(diǎn)后結(jié)扎，術(shù)后患者的血壓穩(wěn)定。這說明超聲檢查也不是萬能的，看到血腫可以診斷，但是沒有看到并不能排除血腫的可能性。一定要結(jié)合患者病情的變化和實(shí)驗(yàn)室的檢查進(jìn)行綜合的判斷和考慮。1.5補(bǔ)充血容量多少算夠？產(chǎn)后出血補(bǔ)充血容量的原則是：出多少，補(bǔ)多少。但是往往出血量估計(jì)不足，患者家屬的敘述，轉(zhuǎn)診醫(yī)院的紀(jì)錄又不全面或不夠真實(shí)。在這種情況下，不能輕易相信患者的主訴和別人的紀(jì)錄，補(bǔ)充血容量的原則是：：患者要達(dá)到兩個(gè)“100”，兩個(gè)“30”，即收縮壓大于100mmhg,心率小于100/min，尿量大于30ml/l，紅細(xì)胞壓積大于0.3，這說明患者的血容量以得到充分的恢復(fù)。做一個(gè)好的產(chǎn)科醫(yī)生要主動(dòng)，不盲目，才不會(huì)被動(dòng)。產(chǎn)科醫(yī)生有一個(gè)共同的特點(diǎn)：喜歡動(dòng)手！分娩是一個(gè)自然過程，正常情況下產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該干預(yù)的越少越好。其實(shí)我們更應(yīng)該：多看（觀察），多說（溝通），少做（不干預(yù)）。但是一旦確實(shí)有臨床需要，還是應(yīng)該果斷處理3休克處理的“原則性“處理產(chǎn)后出血要遵循以下的處理原則：REACTEvaluation(評(píng)估）：檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室及生命指標(biāo)，進(jìn)行血液常規(guī)檢查，凝血功能檢查，測(cè)量T，P，R，BP，檢查ECG，氧飽和度，每小時(shí)尿量，必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓。Arresthemorrhage(止血）：按摩子宮，縮宮素，前列腺素，宮腔填塞紗布，子宮動(dòng)脈結(jié)扎，子宮底壓迫縫合，子宮動(dòng)脈栓塞Consult(請(qǐng)會(huì)診）：請(qǐng)下列6類人員會(huì)診幫助搶救：有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士，有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生和上級(jí)醫(yī)生，有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生和上級(jí)醫(yī)生，血液科醫(yī)生，血庫人員，輔助人員拿血標(biāo)本。Treatcomplications(診治并發(fā)癥）：請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助治療腎衰，ARDS，DIC，感染等并發(fā)癥。4休克處理的”靈活性”產(chǎn)后出血的原因各不相同，患者的病情也不一樣，因此在臨床處理是不能太拘泥與教科書里所列舉的方法。列如在羊水栓塞引起產(chǎn)后出血時(shí)，教科書一般建議用肝素。但是肝素只適合用于羊水栓塞的早期，既血液呈高凝狀態(tài)時(shí)。若羊水栓塞引起產(chǎn)后出血時(shí)，再用肝素，往往反而會(huì)加重出血。因此在臨床上有兩種情況會(huì)讓我們懷疑羊水栓塞：一是患者大叫一聲就昏，迷或死亡二是發(fā)生了出血不凝，出血不凝的原因是羊水中的有形成分消耗了血液中大量的凝血因子，在這種情況下再用肝素?zé)o疑是雪上加霜。產(chǎn)后出血的處理要按照原則去執(zhí)行，不能太機(jī)械和死板。5休克處理的“主動(dòng)性”產(chǎn)后出血處理成功的金科玉律是：診斷一定要有預(yù)斷性！處理永遠(yuǎn)要提前一步！在處理產(chǎn)后出血時(shí)，子宮切除往往是最后萬不得已而為之的一件事，不到山窮水盡，醫(yī)生一般是不會(huì)輕易切除產(chǎn)科子宮的。因?yàn)榍谐訉m就意味患者喪失生育能力，也往往意味著沒完沒了的醫(yī)療糾紛。但是主動(dòng)的子宮切除和被動(dòng)的子宮切除有著很大的區(qū)別，循證醫(yī)學(xué)的顯示早切子宮比晚切子宮要好！晚切除還是要切除子宮，而且往往會(huì)導(dǎo)致大量的出血，甚至DIC和死亡。下面一個(gè)真實(shí)的案列就很好地說明了這一點(diǎn)：每一步都做對(duì)了就對(duì)了嗎？一位25歲的雙胎孕婦選擇性剖宮產(chǎn)，術(shù)后子宮收縮乏力，醫(yī)生按照MOPPABE方法進(jìn)行處理。一面按摩子宮一面用縮宮素，用了80U的縮宮素還是沒有子宮收縮。然后用了前列腺素宮體注射，反復(fù)注射4支仍無效。行B-LYNCH手術(shù)縫合子宮后出血明顯減少，子宮也開始收縮，在出血得到控制后關(guān)腹回病房。在出血得到控制后關(guān)腹回病房。在術(shù)后觀察是又出現(xiàn)陰道出血，于是在放射介入下行子宮動(dòng)脈栓塞，仍不能控制出血?；颊咭?yàn)槌鲅啵呀?jīng)出現(xiàn)DIC，只好大量輸入血制品。在患者病情穩(wěn)定后行子宮次全切除術(shù)，至手術(shù)結(jié)束是患者已經(jīng)累計(jì)失血超過10000毫升術(shù)后觀察是腹腔引流管一直有不凝血液流出，24H累計(jì)接近2000毫升。第二天只好再次手術(shù)。發(fā)現(xiàn)宮頸殘端有小的出血點(diǎn)，予以縫扎。術(shù)后腹腔引流管一直有不凝血液