第一章臨床流行病學(xué)緒論臨床醫(yī)學(xué)八年制規(guī)劃教材《臨床流行病學(xué)》配套講義人民衛(wèi)生出版社2主要內(nèi)容臨床流行病學(xué)簡史臨床流行病學(xué)的定義、地位與特征臨床流行病學(xué)的研究內(nèi)容與方法3臨床流行病學(xué)簡史流行病學(xué)發(fā)展史與臨床流行病學(xué)的問世學(xué)科形成前期學(xué)科形成期學(xué)科發(fā)展期（現(xiàn)代流行病學(xué)期）我國臨床流行病學(xué)的引入與發(fā)展4學(xué)科形成前期（~18世紀(jì)）學(xué)科形成期（18世紀(jì)末~20世紀(jì)初）學(xué)科發(fā)展期（20世紀(jì)40、50年代~）

（現(xiàn)代流行病學(xué)時期）流行病學(xué)發(fā)展史51.學(xué)科形成前期Hippocrates(460-377BC)第一個流行病學(xué)家主要的流行病學(xué)相關(guān)著作：《EpidemicⅠ》《EpidemicⅢ》《OnAirs,WatersandPlaces》流行病學(xué)觀察中國：“疫”、“時疫”、“疫癘”61.學(xué)科形成前期意大利威尼斯－最早的檢疫14世紀(jì)：外來船只必須在港外停留檢疫40天quadraginta(拉丁語，意思為40)→quarantine1423年成立了首家傳染病隔離醫(yī)院中國：隋朝開設(shè)“癘人坊”以隔離麻風(fēng)病人7JohnGraunt(1620-1674)利用死亡數(shù)據(jù)進(jìn)行死亡分布及規(guī)律性研究創(chuàng)制了第一張壽命表，計算期望壽命用生存概率和死亡概率來概括死亡經(jīng)歷提出設(shè)立比較組的思想將統(tǒng)計學(xué)引入流行病學(xué)領(lǐng)域《NaturalandPoliticalObservationsMadeUpontheBillsofMortality》1.學(xué)科形成前期8EdwardJenner(1796)接種牛痘預(yù)防天花開創(chuàng)了主動免疫的先河2.學(xué)科形成期9PierreCharlesAlexandreLouis(1787-1872)探索放血療法對炎癥性疾病的療效利用壽命表對結(jié)核病的遺傳作用進(jìn)行研究現(xiàn)代流行病學(xué)的先驅(qū)之一2.學(xué)科形成期10WilliamFarr(1807-1883)在英國首創(chuàng)人口和死亡的常規(guī)資料收集提出許多流行病學(xué)的重要概念：標(biāo)化死亡率、人年、劑量反應(yīng)關(guān)系、患病率＝發(fā)病率×病程2.學(xué)科形成期112.學(xué)科形成期JamesLind（1716-1794）VitC缺乏–壞血病（1747）開創(chuàng)了流行病學(xué)臨床試驗的先河12LondonEpidemiologicalSociety(1850)全世界第一個流行病學(xué)學(xué)會標(biāo)志著流行病學(xué)學(xué)科的形成

2.學(xué)科形成期13JohnSnow(1848-1854)倫敦寬街－霍亂爆發(fā)標(biāo)點地圖法霍亂是介水傳播流行病學(xué)現(xiàn)場調(diào)查、分析與控制的經(jīng)典實例2.學(xué)科形成期14LouisPasteur(1822-1895)微生物理論(germtheory)主張改革臨床實踐，減少微生物相關(guān)疾病的傳播開發(fā)了雞霍亂、炭疽、豬丹毒疫苗減毒的微生物可以用作免疫提出狂犬病是由一種顯微鏡看不到的物質(zhì)傳播的（即病毒），并開發(fā)疫苗治療和預(yù)防狂犬病巴斯德殺菌法2.學(xué)科形成期15RobertKoch(1843-1910)確定了結(jié)核桿菌和霍亂弧菌1905年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎確定了水凈化在疾病預(yù)防過程中的重要性確定微生物為致病因子時，Henle-Koch提出4條原則該微生物在每個病例中均存在；該微生物必須能夠在體外分離和培養(yǎng)；將培養(yǎng)出的微生物接種于易感宿主時，應(yīng)可引起此種特異疾病；由被接種的動物也能分離出此微生物并加以鑒定。2.學(xué)科形成期16PRE-MODERNEPIDEMIOLOGY

早期流行病學(xué)的探索

Epidemiology:adisciplineevolvedfromstudiesofoutbreaksandtheirdeterminantsofcommunicablediseases.流行病學(xué)是從傳染病流行及其影響因素的研究中發(fā)展起來的一門科學(xué).

Thewarbetweenmiasmaandgermtheoryaboutcausesofdisease病因?qū)W的瘴氣說和細(xì)菌說大戰(zhàn)

17JosephGoldberger（1874-1929）糙皮?。嬍橙狈?煙酸缺乏),而非傳染病20世紀(jì)學(xué)科復(fù)興17范宗華,欒榮生.糙皮病的病因研究.見:錢宇平,主編.流行病學(xué)研究實例(第2卷).北京:人民衛(wèi)生出版社.1991.p55-62.18飲水加氟預(yù)防齲齒（1930s～）水中高氟氟斑牙不易得齲齒臨床觀察流行病學(xué)調(diào)查公共衛(wèi)生干預(yù)20世紀(jì)學(xué)科復(fù)興18張衍文.氟與齲齒.見:錢宇平,主編.流行病學(xué)研究實例(第1卷).北京:人民衛(wèi)生出版社.1984.p50-58.193.學(xué)科發(fā)展期特點傳染病研究→所有疾病、健康問題的研究傳統(tǒng)的調(diào)查分析→定量+定性、宏觀+微觀“流行”→“分布”、“動態(tài)”+“靜態(tài)”三環(huán)節(jié)兩因素→社會行為因素分支學(xué)科↑、應(yīng)用范圍↑20第一階段(20世紀(jì)40年代~50年代)第二階段(20世紀(jì)60年代~80年代)第三階段(20世紀(jì)90年代~至今)3.學(xué)科發(fā)展期21REVIVALOFEPIDEMIOLOGY:BEGINNINGOFMODERNEPIDEMIOLOGY

流行病學(xué)重新崛起:現(xiàn)代流行病學(xué)的開端主要標(biāo)志：從研究傳染性疾病轉(zhuǎn)向非傳染性疾病時間：二十世紀(jì)中葉重大事件：1948年鏈酶素治療肺結(jié)核的隨機(jī)對照試驗(發(fā)表)1950年吸煙和肺癌的病例對照研究(發(fā)表)早年的前瞻性研究1948年美國弗明漢研究（啟動）1951年英國醫(yī)生前瞻性研究（啟動）22(1)第一階段預(yù)防醫(yī)學(xué)本科04級22王瑞芳.Doll和Hill關(guān)于吸煙與肺癌關(guān)系的研究.見:錢宇平,主編.流行病學(xué)研究實例(第1卷).北京:人民衛(wèi)生出版社.1984.p74-86.RichardDoll&AustinBradfordHill吸煙-肺癌開創(chuàng)了生活方式的研究領(lǐng)域開辟了慢性病病因?qū)W研究的新天地23FraminghamHeartStudy(1)第一階段2008-9-3預(yù)防醫(yī)學(xué)本科04級23潘小琴.美國弗明漢地區(qū)高血壓的研究.見:錢宇平,主編.流行病學(xué)研究實例(第1卷).北京:人民衛(wèi)生出版社.1984.p171-182.24FraminghamHeartStudyOriginalCohortOffspringCohortThirdGenerationCohort(GenIII)YouChangedAmerica’sHeart25NathanMantel&WilliamHaenszel分層分析法MantelN,HaenszelW.Statisticalaspectsoftheanalysisofdatafromretrospectivestudiesofdisease.JNatlCancerInst1959;22(4):719-748.(1)第一階段26JonasEdwardSalk脊髓灰質(zhì)炎疫苗現(xiàn)場試驗（1954）現(xiàn)場：美國+加拿大+芬蘭

研究對象：1～3年級兒童

1.觀察對照設(shè)計近100萬人

2.安慰劑對照設(shè)計40余萬人結(jié)果：保護(hù)率60-90%(1)第一階段預(yù)防醫(yī)學(xué)本科04級26畢鵬.脊髓灰質(zhì)炎減毒疫苗的現(xiàn)場試驗.見:錢宇平,李立明,主編.流行病學(xué)研究實例(第3卷).北京:人民衛(wèi)生出版社.1996.p97-107.27流行病學(xué)方法長足發(fā)展CornfieldJ.Jointdependenceofriskofcoronaryheartdiseaseonserumcholesterolandsystolicbloodpressure:adiscriminantfunctionanalysis.FedProc1962;2:58-61.（多變量分析）SackettDL.Biasinanalyticresearch.JChronDis1979;32:51-63.（35種偏倚）MiettinenOS.Theoreticalepidemiology.NewYork:J.Wiley.1985.（3大類偏倚：比較、選擇、信息偏倚）(2)第二階段28

SirAustinB.Hill:TheFatherofModernEpidemiology

現(xiàn)代流行病學(xué)的開山鼻祖AustinB.Hill爵士29AUSTINHILL:現(xiàn)代流行病學(xué)的開山鼻祖設(shè)計了第一個隨機(jī)對照臨床試驗設(shè)計了早期最有影響的病例對照研究設(shè)計了早期最有影響的前瞻性研究提出了病因推斷的九個標(biāo)準(zhǔn)30SirRichardDoll:TheGodfatherofEpidemiology

流行病學(xué)泰斗、三朝元老RichardDoll爵士31方法學(xué)不斷完善，學(xué)科開始分枝時間：二十世紀(jì)六十到七十年代重大事件：流行病學(xué)研究成果不斷增加:吸煙與肺癌、心血管病危險因素方法學(xué)不斷完善學(xué)科開始分支臨床流行病學(xué)異軍突起1988年慢性病雜志更名32流行病學(xué)應(yīng)用領(lǐng)域進(jìn)一步擴(kuò)大(3)第三階段預(yù)防醫(yī)學(xué)本科04級33病因流行病學(xué)的局限性忽略了其他流行病學(xué)相關(guān)的研究Healthneeds醫(yī)療衛(wèi)生需求的研究Effectivenessofmedicalinterventions干預(yù)效果的評估Screeninganddiagnosis篩查與診斷Historyofdiseaseandpredictionofprognosis疾病自然病史與轉(zhuǎn)歸預(yù)測34臨床流行病學(xué)異軍突起流行病學(xué)從此邁進(jìn)了醫(yī)學(xué)的主要殿堂用于研究設(shè)計、項目實施與項目評估等醫(yī)學(xué)科學(xué)的各個方面.隨機(jī)對照試驗:臨床流行病學(xué)的旗艦.35臨床流行病學(xué)的代表著作

StuartPocock:Clinicaltrials1983 AlvanFeinstein:ClinicalEpidemiology1985 DavidSackett:Clinicalepidemiology1985 CurtisMeinert:Clinicaltrials198636ASCHEMAOFPROSPECTIVESTUDY

前瞻性研究示意圖Non-exposedBetterWorseBetterWorseTimeTargetpopulationSampleExposed37RANDOMALLOCATIONDIVIDESRCTANDCOHORTSTUDY

隨機(jī)分組:隨機(jī)對照試驗與前瞻性研究的分水嶺

effectiveNoteffectiveRandomizationNotTreatedControl38隨機(jī)對照試驗隨機(jī)分組以最美麗最簡單的方式解決了混雜的問題安慰劑和盲法協(xié)助控制選擇偏倚和信息偏倚隨機(jī)對照臨床試驗是在人群中建立因果關(guān)系最可靠的方式,因而成了評估醫(yī)學(xué)干預(yù)效果的金標(biāo)準(zhǔn).39我國臨床流行病學(xué)的引進(jìn)與發(fā)展美國耶魯大學(xué)教授JohnR.Paul1938年提出臨床流行病學(xué)概念

1982年成立了國際臨床流行病學(xué)工作網(wǎng)絡(luò)（InternationalClinicalEpidemiologyNetwork,INCLEN）

1983年世界銀行貸款衛(wèi)生項目包含有DME項目1989年我國成立了中國臨床流行病學(xué)工作網(wǎng)（ChinaClinicalEpidemiologyNetwork,CHINACLEN）

1993年在中華醫(yī)學(xué)會下建立了臨床流行病學(xué)學(xué)會

40主要內(nèi)容臨床流行病學(xué)簡史臨床流行病學(xué)的定義、地位與特征臨床流行病學(xué)的研究內(nèi)容與方法41臨床流行病學(xué)的定義JohnR.Paul認(rèn)為，傳統(tǒng)上的流行病學(xué)是研究人群中疾病的分布及其影響因素，而臨床流行病學(xué)則是為臨床醫(yī)師和研究者提供重要的方法學(xué)，以病人為對象開展研究工作。美國學(xué)者RobertH.Fletcher則認(rèn)為，臨床流行病學(xué)是將流行病學(xué)的原理和方法應(yīng)用到臨床，以解決臨床上遇到的問題。因此，臨床流行病學(xué)是一門科學(xué)地觀察和解釋臨床問題的方法學(xué)。加拿大臨床流行病學(xué)家DavidL.Sackett教授認(rèn)為，“臨床流行病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一門藝術(shù)”，“是臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)科學(xué)”42臨床流行病學(xué)的定義

王家良教授給出的定義是：臨床流行病學(xué)是在臨床醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域內(nèi)，引入了現(xiàn)代流行病學(xué)與統(tǒng)計學(xué)等有關(guān)理論，創(chuàng)新了臨床科研的嚴(yán)格設(shè)計、測量和評價的臨床科研方法學(xué)，用宏觀的群體觀點及相關(guān)的定量化指標(biāo)，從患者的個體診治病擴(kuò)大到相應(yīng)特定患病群體的研究，探討疾病的病因、診斷、治療和預(yù)后的整體性規(guī)律，力求排除或防止偏倚因素的干擾，確保研究結(jié)果的真實性、重要性和適用性，以創(chuàng)造臨床研究的最佳證據(jù)（知識），并用于指導(dǎo)防病治病的循證醫(yī)學(xué)實踐。在2010年最新出版的《現(xiàn)代流行病學(xué)詞典》中對“臨床流行病學(xué)”給出了如下定義：臨床流行病學(xué)是研究在臨床醫(yī)學(xué)中進(jìn)行科學(xué)觀察并對其結(jié)果做出解釋的一門方法學(xué)。其任務(wù)是應(yīng)用流行病學(xué)的原理和方法，去觀察分析和解釋臨床醫(yī)學(xué)中的診斷、篩檢、治療、預(yù)后以及病因等研究中所遇到的問題。43臨床流行病學(xué)的定義