寧夏回族自治區(qū)眾創(chuàng)空間申請書眾創(chuàng)空間名稱：申請單位（公章）：負責人：電話：手機：聯(lián)系人：電話：手機：場所地址：主管部門：填報日期：寧夏回族自治區(qū)科學技術廳二O一七年制填寫說明1、自治區(qū)眾創(chuàng)空間認定申請書由“申請表”和“建設運營方案”兩部分內容組成，所有資料裝訂為一冊。2、“申請單位”指眾創(chuàng)空間所屬單位或創(chuàng)辦單位，應當是寧夏回族自治區(qū)境內注冊的具有獨立法人資格的企事業(yè)單位或社會組織。3、“主管部門”具體如下：申請單位為高校的填寫高校名稱，申請單位為企業(yè)的填寫所屬地級市科技局，申請單位為園區(qū)的填寫園區(qū)管委會，申請單位為事業(yè)單位和其他社會組織的填寫業(yè)務主管部門。4、表中“支撐服務條件”、“社會協(xié)作條件”和“環(huán)境氛圍條件”欄中內容，如有，需填寫服務機構名稱或具體內容；若無，則填寫“無”。5、申請單位應如實、詳細填寫有關內容。6、表格不夠可加頁。7、本表必須正反雙面打印。

寧夏回族自治區(qū)眾創(chuàng)空間申請表眾創(chuàng)空間名稱申請單位（公章）法人代表及聯(lián)系方式申請單位性質1、企業(yè)（□國有、□民營），口2、投資機構，口3、高校，口4、園區(qū)，□5、其它事業(yè)單位，口6、其它社會組織場所地址及郵編眾創(chuàng)空間負責人姓名出生日期職務職稱辦公電話移動電話傳真電子郵件聯(lián)系人電話主管部門成立時間是否建有線上服務平臺□是□否總投入萬元其中設備投入萬元投資主體投資方式有無各類投資基金□有□無名稱及規(guī)?；A設施條件場地權屬□自有□租賃□其他設備公共設施人員總面積電腦網絡寬帶會議室間專職工作人員創(chuàng)業(yè)導師公共辦公場所臺兆試驗室間公共辦公場所占比%餐飲場所人人支撐服務條件物業(yè)管理商務服務工商稅務服務金融財會服務知識產權服務法律服務

認證檢測人才招聘廣告招商其它社會協(xié)作條件科研資源信息資源投資資源其它環(huán)境氛圍條件政策措施創(chuàng)業(yè)輔導論壇沙龍各類大賽媒體宣傳主要運行模式已入駐創(chuàng)業(yè)團隊或企業(yè)團隊個，企業(yè)家。技術創(chuàng)新與公共服務需求（在有需求的欄內劃V）科技融資服務創(chuàng)業(yè)培訓服務創(chuàng)新方法導入科技基礎條件服務□科技文獻信息查詢□大型科研儀器分析測式□實驗設施使用專利申報輔導IS09000/1400018000認證產品營銷策劃與推廣產品快速成型（工業(yè)設計）其它（請注明具體服務需求）寧夏回族自治區(qū)眾創(chuàng)空間建設運營方案三、眾創(chuàng)空間運營團隊情況四、眾創(chuàng)空間的運行機制、特點和成效

六、眾創(chuàng)空間管理制度和服務保障措施

七、眾創(chuàng)空間年度建設計劃

九、專家評審意見及牽頭部門審定意見專家評審意見:評審組長：評審組成員：年月日牽頭部門審定意見：經寧夏回族自治區(qū)科學技術廳會同自治區(qū)教育廳、財政廳、人力資源和社會保障廳、地稅局和非公