會計學1不寧腿綜合征

不寧腿綜合征(RestlesslegsSyndrome，RLS)在臨床上并不少見．對健康雖然沒有直接威脅，但重的病人十分痛苦．而輕的病人又經(jīng)常延誤診斷。是臨床上的一個難題。概況第1頁/共40頁最早于1672年一位英國醫(yī)生ThomasWillis用拉丁文作了描述．至1685年才翻成英文發(fā)表。1945年由瑞典神經(jīng)病學家Ekbon首先對8例病人進行了詳細描述后并于1945后正式稱之為不寧腿綜合征。也稱為Ekbom綜合征。1995年國際不寧腿綜合征研究組確定了診斷標準概況第2頁/共40頁不安腿綜合征，Ekbom綜合癥第3頁/共40頁老年好發(fā)女性>男性不同人種的患病率西方人種：4－15％東方人種：21歲以上0.1%55歲以上0.6%

流行病學第4頁/共40頁陽性家族史：65％，常染色體顯性遺傳。

40歲前起病：常有家族史，發(fā)病隱匿，病情輕

50歲后起病：家族史少，發(fā)病突然，臨床癥狀重，血清鐵水平偏低，常伴周圍神經(jīng)病RLS患者一級親屬患RLS的風險增加3.3倍流行病學第5頁/共40頁病因和發(fā)病機制原發(fā)性RLS

家族性特發(fā)性特點：患病年齡輕則預后不佳家族性可能性大

第6頁/共40頁繼發(fā)性RLS

鐵缺乏：即使血紅蛋白正常，鐵蛋白低于45-50ug/L也可增加RLS嚴重性妊娠神經(jīng)病變—糖尿病和其他多發(fā)性硬化腎衰竭（腎移植能治愈RLS，透析無效）帕金森病藥物第一代抗組胺藥：苯海拉明多巴受體阻滯劑：胃復安抗抑郁藥（SSRISNRI）安非他酮除外病因和發(fā)病機制第7頁/共40頁根據(jù)對治療的反應，推測RLS機制：鐵代謝異常多巴胺功能異常第8頁/共40頁發(fā)病機制中樞多巴胺能系統(tǒng)功能障礙多巴胺受體阻斷劑胃復安會加重癥狀多巴胺D2和D3受體激動劑療效好病理：人腦紋狀體以外區(qū)域多巴胺能D2／D3 神經(jīng)元逐漸缺失中樞多巴胺能系統(tǒng)障礙證據(jù)第9頁/共40頁發(fā)病機制缺鐵時RLS癥狀明顯加重，口服鐵劑癥狀明顯減輕孕婦RLS發(fā)病率增加可能與缺鐵有關65％腦脊液中鐵含量減少而轉(zhuǎn)鐵蛋白增加3倍以上特殊的MRI和PETA9(黑質(zhì)紋狀體區(qū))、A11、A14區(qū)鐵含量明顯減少多巴胺能神經(jīng)元鐵轉(zhuǎn)運和鐵儲備能力下降鐵缺乏對RLS具有重要影響第10頁/共40頁發(fā)病機制鐵是酪氨酸羥化酶的輔酶該酶控制酪氨酸代謝特別是線粒體中的氧化代謝有關，從而影響多巴胺的合成多巴胺能受體及多巴胺轉(zhuǎn)運體合成及功能與鐵的關系尚未完全明了缺鐵引起RLS的可能機制－影響多巴胺能神經(jīng)元的代謝第11頁/共40頁臨床表現(xiàn)及診斷診斷取決于病史重視患者及家庭成員的主訴癥狀不典型或合并其他運動障礙和睡眠障礙時，診斷則有一定的難度第12頁/共40頁主要診斷標準常伴腿部難以描述的不適感蠕動感

蟻走感

搔癢燒灼感灼痛感牽拉感

冷熱感

觸電感坐立不安疼痛感比如，病人描述：汽水在靜脈中的感覺。異常感覺位于肌肉或骨骼深部，很少位于關節(jié)感覺異常以下肢為主，半數(shù)患者也可影響上肢單側(cè)或雙側(cè)肢體均可累及1.活動腿部的沖動第13頁/共40頁RLS英文描述性術語第14頁/共40頁2.休息或靜止時癥狀出現(xiàn)或加重

越是舒適，越易出現(xiàn)癥狀主要診斷標準第15頁/共40頁輕癥者可能不必起來走動，在床上和椅子上伸展一下肢體即可。重癥者常來回踱步、搓揉下肢、伸屈肢體以減輕癥狀。癥狀減輕或消失后，當患者平躺或坐下時，數(shù)分鐘至1小時后，癥狀會再次出現(xiàn)。主要診斷標準3.活動后癥狀可部分或完全緩解第16頁/共40頁典型患者：癥狀最重：23點至次日4點間癥狀最輕：早晨6點至12點周期性的規(guī)律受藥物治療的影響，也受“三班倒”、睡眠疾病和睡眠不規(guī)則的影響一般而言，癥狀總是在夜間加重主要診斷標準4.癥狀常在傍晚或夜間出現(xiàn)或加重第17頁/共40頁

1.多巴胺能藥物治療有效

2.有家族史支持標準第18頁/共40頁

3.伴發(fā)周期性肢體運動（Periodiclimbmovement，PLM）:RLS是引起PLM最常見的原因。定義：持續(xù)0.5-10秒，2次間隔發(fā)作5-90秒，連續(xù)出現(xiàn)4次以上腿部刻板、重復的屈曲運動單側(cè)或雙側(cè)，對稱或不對稱多發(fā)生在快動眼相睡眠期有時呈節(jié)律性發(fā)作，間歇期20-40秒老年人多發(fā)，RLS以外的其它疾病也會伴發(fā)通常發(fā)生于睡眠時，但也會發(fā)生覺醒時，尤其是RLS合并的PLM可發(fā)生在覺醒時。支持標準第19頁/共40頁初期病情呈波動性，以后持續(xù)性或慢性進展性睡眠節(jié)律紊亂

90％以上入睡難或多醒

睡眠質(zhì)量下降，白天常疲憊不堪。神經(jīng)科體檢正常

要特別重視脊髓和周圍神經(jīng)功能的檢測支持標準第20頁/共40頁變數(shù)很大目前的研究均來源于嚴重病例，不能反映真實的情況總體上，緩慢進展，但部分患者可有自發(fā)緩解。但有報道，個別分娩后RLS持續(xù)存在。繼發(fā)性RLS：當病因去除后，多數(shù)RLS持續(xù)緩解。RLS的自然進程第21頁/共40頁特殊時期可發(fā)生RLS

有報道，20％孕婦出現(xiàn)RLS20％－62％透析者出現(xiàn)RLS

與周圍神經(jīng)病關系密切臨床其他特點第22頁/共40頁一項303例的PD患者研究發(fā)現(xiàn)19．5％患者同時存在不安腿綜合征應用左旋多巴治療也同樣存在劑量逐漸增加，并出現(xiàn)類似于PD患者的癥狀波動、運動障礙等表現(xiàn)。PD中的RLS第23頁/共40頁實驗室檢查除外繼發(fā)性因素血液生化學檢測血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和血清鐵

血中葉酸和維生素B12濃度甲狀腺和甲狀旁腺功能測定EMG,NCVEEG第24頁/共40頁下肢制動試驗（感覺測試）第25頁/共40頁下肢制動試驗（運動部分）第26頁/共40頁IRLSSG不寧腿綜合征（RLS）嚴重程度自評量表請根據(jù)最近2個星期您的平均狀況，回答以下10個問題：1.總體上將，您腿部（或者：臂部）的不適癥狀達到何種程度？A非常嚴重（4分） B嚴重（3分）C中度（2分）D輕度（1分）E沒有不適（0分）2.總體上講，您因為腿部不適而需要起來活動的欲望達到何種程度？A非常嚴重（4分） B嚴重（3分）C中度（2分）D輕度（1分）E沒有不適（0分）3.總體上講，通過活動，您腿部（或：臂部）的不適癥狀得到多大程度的緩解？A沒有緩解（4分） B稍緩解（3分）C中度緩解（2分）D完全或幾乎完全緩解（1分）E沒有RLS癥狀，此問題不適合我（0分）4.總體上講，因為RLS癥狀，您的睡眠受到多大的影響？A非常嚴重（4分） B嚴重（3分）C中度（2分）D輕度（1分）E沒有影響（0分）5.因為RLS的癥狀，您的疲憊和困倦感達到何種程度？A非常嚴重（4分） B嚴重（3分）C中度（2分）D輕度（1分）E完全沒有（0分）6.總體上講，您RLS癥狀對生活的影響有多嚴重？A非常嚴重（4分） B嚴重（3分）C中度（2分）D輕度（1分）E沒有影響（0分）7.您多久出現(xiàn)一次RLS癥狀？A非常頻繁，6-7天/周（4分） B頻繁，4-5天/周（3分）C中度，2-3天/周（2分）D偶爾，<1次/周（1分）E無癥狀出現(xiàn)（0分）8.如果出現(xiàn)RLS癥狀，一天內(nèi)的平均持續(xù)時間有多久？A非常嚴重，≥8小時/日（4分） B嚴重，3-8小時/日（3分）C中度，1-3小時/日（2分）D輕度，≤1小時/日（1分）E無癥狀出現(xiàn)（0分）9.總體上講，您的RLS癥狀對您處理日常生活事務的能力有多大影響？包括：家庭、學校和社會事務等。A非常嚴重（4分） B嚴重（3分）C中度（2分）D輕度（1分）E沒有影響（0分）10.您的RLS癥狀對您情緒的影響有多嚴重？如出現(xiàn)氣惱、憂郁、悲傷、焦慮和激惹等？A非常嚴重（4分） B嚴重（3分）C中度（2分）D輕度（1分）E沒有影響（0分）您的RLS癥狀最嚴重是在什么時候？

第27頁/共40頁鑒別診斷靜坐不能（Akathisia）均有用多巴胺能受體阻斷劑的病史常有輕度錐體外系癥狀內(nèi)在的不安寧感少有晝夜規(guī)律，睡眠也少有影響常無家族史第28頁/共40頁鑒別診斷常不出現(xiàn)坐立不安運動后癥狀不改善沒有明顯的晝夜規(guī)律與PLMs無關睡眠障礙較RLS少見多發(fā)性周圍神經(jīng)病肢體的感覺異常和疼痛共性不同同一病人中同時出現(xiàn)第29頁/共40頁鑒別診斷跛行（claudication）癥狀在運動后加重，休息后減輕B超、血管造影等有助于區(qū)分癥狀嚴重時可能發(fā)生于休息狀態(tài)，不能通過運動改善第30頁/共40頁周期性腿部運動(PLM)除了RLS外，還可以出現(xiàn)在：睡眠呼吸暫停神經(jīng)變性疾病脊髓損壞中風發(fā)作性睡病抗抑郁劑、精神類藥物鑒別診斷第31頁/共40頁鑒別診斷夜間腿肌痛性痙攣（Cramp）起病更突然常累及單側(cè)肢體，呈局灶性發(fā)病時常可觸及肌肉的攣縮共性不同通常也是夜間起病伸展腿部、站立、走動時癥狀緩解有類似的晝夜規(guī)律，并干擾睡眠第32頁/共40頁治療分組輕度間歇發(fā)作RLS癥狀每天有RLS癥狀難治性RLS癥狀第33頁/共40頁治療輕度間歇發(fā)作RLS癥狀非藥物方法：戒除咖啡因、尼古丁、酒精補鐵停用可加重或引起RLS藥物藥物治療：左旋多巴/卡比多巴（速效）多巴受體激動劑（2h）弱阿片/阿片激動劑（曲馬多）第34頁/共40頁治療每天發(fā)作的RLS第一選擇：DA受體激動劑：普拉克索或羅匹羅尼一種無效，改用另一種，2種均有不良反應改用第二選擇或第三選擇

第二選擇：阿片類弱阿片類：丙氧酚曲馬多強阿片類：羥考酮美沙芬第三選擇（除非有疼痛或成癮史）：首選加巴噴丁第35頁/共40頁治療難治性RLS定義：1.劑量合適（按時服用），但初始治療反應不佳2.隨治療時間延長反