子宮內(nèi)膜異位癥

endometriosis定義l有生長功能的子宮內(nèi)膜組織，出現(xiàn)在子宮腔粘膜以外身體其他部位時稱子宮內(nèi)膜異位癥〔簡稱內(nèi)異癥EM〕子宮內(nèi)膜生長在卵巢稱巧克力囊腫子宮內(nèi)膜生長在其他部位稱內(nèi)異癥結(jié)節(jié)子宮內(nèi)膜生長在子宮肌層稱子宮腺肌病

概述l發(fā)病率5～15％l發(fā)生于生育期年齡，以25～45歲為多見l人群中不孕癥占15％，內(nèi)異癥中不孕高達(dá)40％l因不孕行腹腔鏡檢查的病人中12~48%有內(nèi)異癥存在發(fā)病相關(guān)因素

與卵巢激素有關(guān)l月經(jīng)初潮前無發(fā)病者l絕經(jīng)后病灶萎縮吸收l病癥與卵巢功能的周期變化有明顯關(guān)系l抑制卵巢的激素能使病灶消失

病因etiologicalfactorl子宮內(nèi)膜種植學(xué)說1921年由sampson提出l體腔上皮化生及靜脈淋巴播散學(xué)說l免疫學(xué)說l遺傳傾向病因1

子宮內(nèi)膜種植學(xué)說＋免疫功能低下≥90％婦女有經(jīng)血逆流，大量婦女分娩及流產(chǎn)僅有5%~15％內(nèi)異癥免疫功能降低不能去除反流到腹腔經(jīng)血內(nèi)膜碎片不能去除分娩或手術(shù)脫落的子宮內(nèi)膜在雌激素、細(xì)胞因子和酶的作用下→形成異位病灶→產(chǎn)生臨床病癥病因2

體腔上皮化生及靜脈淋巴播散盆腔淋巴結(jié)、淋巴液及靜脈中發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜組織內(nèi)膜可出現(xiàn)于機(jī)體任何地方如:牙齦、皮膚卵巢、腹腔上皮均為有組織化生潛能體腔上皮分化，受經(jīng)血、炎癥或卵巢刺激—激活演化為子宮內(nèi)膜

用雌激素的男性前列腺癌患者可發(fā)生內(nèi)異癥免疫功能低下為內(nèi)異癥發(fā)生前提白介素〔IL〕↑促進(jìn)異位內(nèi)膜的種植NK細(xì)胞↓去除異常細(xì)胞能力減弱4.VEGF〔血管生成因子〕↑調(diào)節(jié)新生血管生成因子促進(jìn)內(nèi)異癥種植開展病因3

遺傳傾向l有家族聚集傾向可能為多基因遺傳內(nèi)異癥病理內(nèi)異癥主要病理變化為異位的子宮內(nèi)膜隨卵巢周期變化周期出血周圍纖維組織增生和粘連卵巢內(nèi)異癥

早期增生合并妊娠為蛻膜變子宮內(nèi)膜種植過程三個階段〔1〕黏附：NK細(xì)胞↓腹腔趨化因子↑→巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞↑→粘連〔2〕血管形成：腹腔間皮細(xì)胞合成白介素－8〔IL〕↑血管生成因子〔VEGF〕↑→異位血管形成〔3〕種植：子宮內(nèi)膜種植卵巢→巧克力囊腫子宮內(nèi)膜種植腹膜→內(nèi)異癥結(jié)節(jié)盆腔內(nèi)膜異位及形成過程無色內(nèi)異灶〔靜止期〕→火焰狀紅色灶〔活動期〕內(nèi)異灶內(nèi)周期出血，經(jīng)6～24個月后：形成紫褐斑或小泡盆腔內(nèi)異結(jié)節(jié)單個或多個巧克力囊腫內(nèi)異癥囊內(nèi)出血壓力↑→小裂口→周圍組織增生粘連

內(nèi)異癥盆腔內(nèi)異癥多見于宮骶韌帶、直腸陷窩、子宮后壁、盆腔最低處卵巢內(nèi)異癥〔又稱巧克力囊腫〕80％有一側(cè)卵巢受累囊內(nèi)含有褐色粘糊狀陳舊血，似巧克力外表呈灰藍(lán)色，早期見紫褐色斑塊經(jīng)期反復(fù)出血形成多個囊腔，囊內(nèi)壓力增高囊壁破口，少量血滲漏出引起局部組織粘連內(nèi)異癥好發(fā)部位：子宮直腸陷窩卵巢

鏡下組織學(xué)檢查早期：異位的子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)及出血異位內(nèi)膜反復(fù)出血后：典型結(jié)構(gòu)消失，僅見少量內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞僅見紅細(xì)胞或含鐵血黃素的巨嗜細(xì)胞巧克力囊腫

左：囊壁為卵巢間質(zhì)及增生期異位內(nèi)膜組成右：未見內(nèi)膜上皮僅見吞噬含鐵血黃素細(xì)胞臨床分期1985年美國生殖學(xué)會〔AFS〕提出修正分期法：以異位灶的大小、粘連的范圍評分確定分期分期內(nèi)容全面、客觀有利于疾病的評估及治療方案的選擇但此法必須經(jīng)腹腔鏡或開腹探查確診，臨床難以普遍推廣病癥20％無病癥不同部位不同病癥主要病癥疼痛月經(jīng)不調(diào)不孕周期性異常出血病癥1疼痛

痛經(jīng)特點

痛經(jīng)占30～50％繼發(fā)性進(jìn)行性痛經(jīng)與病灶大小不成正比與部位有關(guān)月經(jīng)最多時最痛放射疼痛疼痛時間長晚期嚴(yán)重患者為長期下腹痛、經(jīng)期加劇病癥1

疼痛的部位

痛經(jīng)：87％性交痛：65.2%

下腹痛：71.3％全腹痛：56.2%

肛門痛：42.6%病癥1

卵巢巧克力囊腫破裂陳舊的暗黑色粘稠血流入腹腔引起突發(fā)性劇烈腹痛，伴惡心嘔吐和肛門墜痛等急腹癥病癥假設(shè)未及時處理可引起更嚴(yán)重的種植及粘連病癥2

月經(jīng)失調(diào)發(fā)生率：15～30％病因黃體功能缺乏排卵障礙臨床表現(xiàn)：經(jīng)前點滴出血或月經(jīng)中期出血經(jīng)量增多經(jīng)期延長

病癥3

不孕人群不孕率10～15％內(nèi)異癥不孕率達(dá)40％病癥3

不孕細(xì)胞免疫缺陷:自身免疫反響↑產(chǎn)生子宮內(nèi)膜抗體干擾卵細(xì)胞分裂；受精卵運(yùn)輸、著床排卵障礙卵泡黃素化不排卵綜合征(Lufs)卵巢顆粒細(xì)胞對LH的反響下降卵泡未排卵已黃素化

不孕卵泡黃素化不排卵綜合征(Lufs)卵泡未排卵已黃素化發(fā)育到20mm后仍繼續(xù)生長其卵泡壁張力變小生長速度減緩Lufs根底體溫圖及正常根底體溫圖病癥4

念珠菌發(fā)病率高

念珠菌發(fā)病與自身免疫性疾病有關(guān)過敏體質(zhì)診斷1

病史l育齡婦女l繼發(fā)性、進(jìn)行性痛經(jīng)l常伴不孕

診斷

2

體征l子宮后傾固定＋痛性結(jié)節(jié)l

子宮直腸陷凹、子宮骶韌帶或子宮后壁觸及痛性結(jié)節(jié)診斷2

體征l卵巢巧克力囊腫一側(cè)或兩側(cè)與子宮粘連不活動的囊性包塊月經(jīng)期增大，月經(jīng)結(jié)束后、經(jīng)前縮小l囊腫破裂時可有腹肌緊張、壓痛反跳痛后穹隆觸痛急腹癥病癥子宮直腸陷窩內(nèi)異癥粘連診斷3

體征15％子宮腺肌病與內(nèi)異癥并發(fā)子宮旁包塊后、穹隆結(jié)節(jié)子宮對稱性增大，質(zhì)地較硬，有壓痛痛經(jīng)與內(nèi)異癥相同輔助檢查1

B超l

巧克力囊腫壁厚、粗糙不平，有分隔l

內(nèi)含液體粘稠l結(jié)合臨床及體征與卵巢腫瘤鑒別卵巢巧克力囊腫模式圖B超巧克力囊腫圖l巧克力囊腫大小：

7.o×6.6cml巧克力囊腫壁厚、粗糙不平l

內(nèi)含液體粘稠輔助檢查2

CA125測定CA125可為內(nèi)異癥診斷治療客觀指針：l血清CA125

≥35u/mI、<200u/mll腹水CA125可高10～100倍l復(fù)發(fā)或病情加重CA125升高卵巢惡性腫瘤血清CA125>500u/mlCA125診斷內(nèi)異癥的特異性lCA125診斷內(nèi)異癥特異性：70％靈敏度：50％～60％準(zhǔn)確率：93.4％lCA125陰性不能排除內(nèi)異癥輔助檢查3

抗子宮內(nèi)膜抗體l內(nèi)異癥為一種自身免疫性疾病l抗子宮內(nèi)膜抗體陽性率60～90％特異性98％診斷符合率93.4％

輔助檢查3

抗子宮內(nèi)膜抗體陽性＋血清CA125↑↓

診斷內(nèi)異癥的特異性為100％

輔助檢查4

腹腔鏡檢查

腹腔鏡檢查為

內(nèi)異癥確診的最可靠方法可明確診斷進(jìn)行分期進(jìn)行治療分解粘連腹腔鏡為有創(chuàng)手術(shù)，絕大多數(shù)仍為臨床診斷腹腔鏡主要作為治療手段鑒別診斷卵巢惡性腫瘤：實質(zhì)性或混合性包塊診斷不明應(yīng)立即剖腹探查，明確診斷盆腔炎性包塊感染病癥，反復(fù)發(fā)作，平時疼痛，經(jīng)期急性發(fā)作，抗炎治療有效子宮腺肌?。鹤訉m對稱性增大，質(zhì)地較硬，有壓痛痛經(jīng)與內(nèi)異癥相同15％與內(nèi)異癥并發(fā)治療1

期待療法病癥輕止痛：經(jīng)期用前列腺素合成酶抑制劑吲哚美辛、奈普生、布洛芬等檢查輸卵管通暢情況盡快妊娠，分娩后自然好轉(zhuǎn)

期待療法

促排卵治療早期或輕度內(nèi)異癥l

氯米芬促排卵三月lHMG或HCG促排卵lIUI、IVF－ET早早孕保胎治療確定排卵后繼續(xù)BBT監(jiān)測BBT上升達(dá)18天應(yīng)考慮為早早孕，開始用HCG2000uim.2～3次/周，維持黃體功能，防止黃體功能缺乏引起流產(chǎn)，保胎應(yīng)到孕三月在用HCG保胎過程中，假設(shè)根底體溫突然下降，那么加大HCG使用頻率治療2

病癥較重--藥物治療目的及要求假孕狀態(tài)卵巢抑制假絕經(jīng)狀態(tài)藥物治療引起閉經(jīng)或經(jīng)量減少→異位的內(nèi)膜萎縮必須在排除卵巢腫瘤后，才能使用藥物治療1

假孕療法孕激素或雌孕激素形成類妊娠狀態(tài)，使內(nèi)膜萎縮或功能減弱短效避孕藥孕激素＋乙炔雌二醇→子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜萎縮→痛經(jīng)緩解經(jīng)量減少

18甲基炔諾酮媽富隆藥物治療2

單一孕激素抑制垂體促性腺激素分泌→低雌激素狀態(tài)→與細(xì)胞內(nèi)雌孕激素受體結(jié)合對異位病灶起抗雌激素的作用孕激素

甲羥孕酮

20～50mgqd×3～6月醋酸炔諾酮

5mgqd×6月醋酸甲羥孕酮針depo-MPA150mg/月

im×6月羥孕酮針

250mgim/月

×6月

有突破性出血加用少量雌激素藥物治療3

假絕經(jīng)療法降調(diào)節(jié)－抑制垂體的藥物阻斷垂體促激素合成，直接抑制卵巢激素合成類雄激素對抗雌激素或爭奪與子宮內(nèi)膜的性激素受體相結(jié)合使子宮內(nèi)膜失去周期性變化，導(dǎo)致暫短閉經(jīng)的假絕經(jīng)狀態(tài)－使內(nèi)膜萎縮停藥后重建卵巢周期

假絕經(jīng)療法

達(dá)那唑〔danzol〕達(dá)那唑〔danzol〕—17a-乙炔睪酮衍生物l與性激素結(jié)合蛋白結(jié)合→游離睪酮↑l抑制FSH及LH峰值→抑制卵巢甾體的生成l直接與子宮內(nèi)膜ER、EP結(jié)合對抗雌孕激素→抑制內(nèi)膜增生→閉經(jīng)→子宮內(nèi)膜萎縮假絕經(jīng)療法1

達(dá)那唑〔danzol〕的應(yīng)用Danazol400mg/d

最大劑量600～800mg/d

妊娠率800mg/d50～83％一年后復(fù)發(fā)率為23％以后復(fù)發(fā)率5～9％／年假絕經(jīng)療法1

達(dá)那唑〔danzol〕的應(yīng)用副作用：l體重增加l乳房縮小、性欲減退、潮熱、痤瘡l肝功損傷明顯停藥4～6周，月經(jīng)來潮，月經(jīng)來潮2月以后再懷孕，以免內(nèi)膜生長不良，影響胎兒的發(fā)育假絕經(jīng)療法1

達(dá)那唑danzol陰道栓lDanazol陰道栓50mg/粒，l每天放置一粒l不影響月經(jīng)l不經(jīng)肝臟代謝，無肝臟損傷等副作用l效果稍差

假絕經(jīng)療法2

孕烯三酮

(gestronone)(內(nèi)美通)為19去甲睪酮的衍生物藥物作用與danazol相似與孕激素受體結(jié)合力強(qiáng)，為danazol的100倍能與雄激素受體結(jié)合，與雌激素的結(jié)合較弱副作用與達(dá)那唑相同，肝臟的損傷較輕，體重增加明顯假絕經(jīng)療法2

孕烯三酮

(gestronone)(內(nèi)美通)l孕烯三酮2.5mg每周2次×6～8月l治療1月病癥緩解率60％l4月病癥緩解率75～100％l24月妊娠率64％l復(fù)發(fā)率2～17％假絕經(jīng)療法3

促性腺激素釋放激素沖動劑GnRH-a使垂體降調(diào)節(jié)，抑制卵巢功能，形成假絕經(jīng)狀態(tài)→閉經(jīng)→縮小病灶→緩解痛經(jīng)→提高受孕率停藥后重建卵巢周期達(dá)菲林〔亮丙瑞林〕〔leuprorelin〕3.75mg雷諾德〔戈舍瑞林〕(goserelin)3.6mg每28天皮下注射一次×3～6月GnRH-a治療期間雌激素閾值：l用藥>3個月可出現(xiàn)類絕經(jīng)病癥lE210～20Pg/ml異位病變退化，骨礦喪失最大lE2100～300Pg/ml異位病變生長，骨密度正常lE230～45Pg/ml異位病變退化，骨礦減少最小

〔E2治療的窗口期〕

GnRH-a治療及反加法用藥>3個月雌激素水平<30pg/ml時可出現(xiàn)類絕經(jīng)病癥用反加法使E2水平達(dá)治療的窗口期水平止骨質(zhì)喪失孕馬雌酮〔倍美力〕0.3125~0.625mg+甲羥孕酮2mgQd或利維愛1.25~2.5mgqd藥物治療5

米非司酮抑制排卵，誘發(fā)黃體溶解，干擾增子宮內(nèi)膜完整性，是一種孕激素拮抗劑對垂體促性腺激素有抑制作用，應(yīng)用時可有輕度潮熱可導(dǎo)致閉經(jīng)米非司酮12.5mgBid.×3～6月治療3

積極手術(shù)治療手術(shù)指針內(nèi)異癥藥物治療病癥不緩解、局部病變加重、或生育功能仍未恢復(fù)有巧克力囊腫>5~6cm迫切需要生育者手術(shù)種類保存生育功能手術(shù)保存卵巢功能手術(shù)根治性手術(shù)手術(shù)治療

手術(shù)本卷須知手術(shù)前后應(yīng)用藥物治療術(shù)前用藥軟化病灶，利于去除徹底術(shù)后用藥防止復(fù)發(fā)需要生育者術(shù)后治療藥物治療3～6月后爭取盡快妊娠HCG或HMG促排卵治療經(jīng)上述治療不能妊娠者IVF－ET內(nèi)異癥治療評價內(nèi)異癥的不孕癥治療l單純藥物治療有效率50％l手術(shù)治療有效率70％l

藥物加手術(shù)治療有效率為82％保存生育功能手術(shù)盡量切除病灶，保存子宮雙側(cè)卵巢或盡量保存正常卵巢組織腹腔鏡手術(shù)適于早期內(nèi)異癥病灶去除，別離粘連；激光、電灼巧克力囊腫穿刺，抽出囊液，注入無水酒精B超下巧克力囊腫穿刺抽出囊液，注入無水酒精或硬化劑剖腹手術(shù)適用于粘連嚴(yán)重，巧克力囊腫巨大的患者

保守性手術(shù)腹膜外表表淺病灶激光刀或電凝內(nèi)異癥保守性手術(shù)內(nèi)異癥保守性手術(shù)卵巢巧克力曩腫穿刺手術(shù)治療效果不孕時間越長手術(shù)后妊娠率越低不孕<5年術(shù)后妊娠率62.5%不孕>5年術(shù)后妊娠率<25%術(shù)后時間越長妊娠率越低術(shù)后一年妊娠率32.7%術(shù)后二年妊娠率12.5%術(shù)后三年妊娠率6.7%保存卵巢功能手術(shù)45歲以下，無生育要求的重癥患者手術(shù)切除子宮及盆腔病灶至少保存一側(cè)卵巢或局部卵巢組織根治性手術(shù)45歲以上病癥重子宮、雙附件盆腔內(nèi)所有病灶切除剖腹手術(shù)本卷須知

l防止剝破囊腫種植l抽吸囊液，完整剝離囊腔，卵巢成型l保持輸卵管自然走行，不可打折或扭曲l別離粘連細(xì)心、徹底l

銳性別離粘連，不用電凝，以免加重粘連巧克力囊腫破裂手術(shù)問題巧克力囊腫破裂急診手術(shù)效果常不理想應(yīng)綜合考慮破口小，體征不重→保守治療破口大，在破裂24～48小時內(nèi)手術(shù)破裂>48小時組織水腫→保守治療，準(zhǔn)備II期手術(shù)子宮腺肌病

adenomyosis定義l子宮內(nèi)膜腺體間質(zhì)侵入子宮肌層時稱為子宮腺肌病〔adenomyosis〕l內(nèi)膜在子宮肌層中局限生長，形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，稱為子