麻醉藥品、第一類精神藥品運(yùn)輸證明申請表_第1頁
麻醉藥品、第一類精神藥品運(yùn)輸證明申請表_第2頁
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文檔簡介

《麻醉藥品、第一類精神藥品運(yùn)輸證明》申請表NO：麻醉藥品、第一類精神藥品運(yùn)輸證明申請表經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期：年月日敬告1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對申請材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者X色）。6、在申請?jiān)S可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。附申報(bào)資料資料名稱1、麻醉藥品、第一類精神藥品運(yùn)輸證明申請表；2、加蓋公章的《藥品生產(chǎn)許可證》或《藥品經(jīng)營許可證》復(fù)印件（僅藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)提供）；3、申請運(yùn)輸藥品的情況說明；4、委托他人辦理申請的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。保證申明申請人承諾：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日企業(yè)名稱地址企業(yè)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話特藥管理人員聯(lián)系電話運(yùn)輸期限自年月日起至年月日止申請運(yùn)輸麻醉藥品、第一類精神藥品名稱﹡：

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