2020版L妊娠相關(guān)性乳腺癌臨床診治專家共識(shí)（全文）妊娠相關(guān)性乳腺癌（pregnancy-associatedbreastcancer,PABC）發(fā)病率低，但伴隨中國生育政策的調(diào)整，臨床上已常見。PABC處于妊娠或哺乳這一特殊時(shí)期，診療需同時(shí)考慮母親的療效及胎兒的安全，故在臨床診治方面更具挑戰(zhàn)。為規(guī)范并提高PABC臨床診治水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)乳腺外科學(xué)組深入討論了PABC的診治方案，結(jié)合我國PABC患者的臨床特點(diǎn)及可行性，提出PABC臨床診治共識(shí)意見，為國內(nèi)乳腺外科醫(yī)師的臨床工作提供參考借鑒。一、概述（一） 定義PABC的定義在不同的研究中有所區(qū)別。多數(shù)PABC的定義包括妊娠期間確診的乳腺癌即妊娠期乳腺癌（breastcancerinpregnancy，BCP）以及分娩后1年內(nèi)確診的產(chǎn)后乳腺癌［1］。（二） 流行病學(xué)PABC是妊娠期及哺乳期女性最常見的惡性腫瘤之一［2］。文獻(xiàn)報(bào)道，PABC約占所有乳腺癌患者的0.2%~3.8%，占＜45歲女性乳腺癌患者的2.6%?7.0%。隨著中國二胎政策的開放和婦女生育年齡的增長，PABC在臨床上并不少見。（三） 臨床病理特征與非妊娠相關(guān)性乳腺癌（non-pregnancy-associatedbreastcancer，non-PABC）相比，PABC患者除了更加年輕以外，還具有T分期晚，腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，雌激素受體(estrogenreceptor,ER)、孕激素受體(progesteronereceptor，PR)表達(dá)率低，人類表皮生長因子受體2(humanepidermalgrowthfactorreceptor-2，HER-2)過表達(dá)率高和侵襲性較強(qiáng)，常累及淋巴、血管等臨床病理特點(diǎn)［2,3］。二、診斷妊娠及哺乳期間女性體內(nèi)激素水平的變化使乳腺出現(xiàn)充血腫脹和腺體密度增加等生理改變，干擾臨床醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)乳腺病灶；同時(shí)，考慮到輻射以及造影劑對胎兒發(fā)育影響的可能，導(dǎo)致PABC早期診斷困難和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加［4］。因此，臨床醫(yī)師需重視診斷的各個(gè)環(huán)節(jié)。病史詢問及臨床檢查乳腺外科醫(yī)師在接診妊娠期及哺乳期乳腺疾病患者過程中應(yīng)具有排查PABC的意識(shí)，需詳細(xì)的問診，包括：乳房出現(xiàn)異常的時(shí)間、伴隨癥狀、孕前檢查情況以及家族史等，并進(jìn)行細(xì)致的臨床體格檢查。適宜的影像學(xué)檢查中國青年女性乳腺組織結(jié)構(gòu)多為致密型，合理選擇臨床影像學(xué)檢查方法至關(guān)重要。同時(shí)，任何影像學(xué)檢查的診斷報(bào)告必須嚴(yán)格遵循乳腺疾病診斷分類評(píng)價(jià)系統(tǒng)(breastimagingreportinganddatasystem，BI-RADS)標(biāo)準(zhǔn)。1?乳腺超聲檢查超聲檢查無輻射，可重復(fù)性強(qiáng)，尤其針對中國青年女性致密型乳腺內(nèi)病灶的檢出具有高敏感性。優(yōu)先推薦乳腺超聲用于評(píng)價(jià)妊娠期及哺乳期女性乳腺及腋淋巴結(jié)情況。2?乳腺X線檢查乳腺X線檢查的輻射劑量約0.004Gy，腹部屏蔽的情況下，可能使胎兒輻射暴露劑量減少50%?75%，遠(yuǎn)低于0.1Gy胎兒致畸輻射暴露閾值⑸。因此，在必要情況下妊娠期女性選擇乳腺X線攝片并非禁忌。但是，中國青年女性乳腺組織多為致密型，乳腺X線診斷敏感性不能達(dá)到歐美女性脂肪型乳腺的水平；且妊娠期所導(dǎo)致的乳腺密度增加會(huì)進(jìn)一步降低乳腺X線攝片對病灶評(píng)價(jià)的敏感度［6］。2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)乳腺外科學(xué)組多中心硏究顯示PABC患者中位年齡為32歲。因此，不優(yōu)先推薦妊娠期女性選擇乳腺X線檢查。3.乳腺M(fèi)RI乳腺M(fèi)RI平掃對乳腺癌的診斷價(jià)值不高，而動(dòng)態(tài)增強(qiáng)乳腺M(fèi)RI的釓類對比劑可穿過血-胎盤屏障，具有潛在致畸作用。因此不推薦動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI用于妊娠期女性。但哺乳期婦女接受增強(qiáng)MRI檢查較安全。有證據(jù)表明，排泄至母乳的釓類對比劑的劑量可忽略不計(jì)，包括直接毒性或過敏反應(yīng)的潛在并發(fā)癥發(fā)生率較低，美國放射學(xué)會(huì)認(rèn)同增強(qiáng)MRI后母乳喂養(yǎng)的安全性［7］。但是，哺乳期乳腺血供豐富以及泌乳性變化致圖像背景增強(qiáng)致讀片較為困難［5,7］。（三）組織病理評(píng)價(jià)對于妊娠哺乳期女性，如果影像評(píng)估乳腺病灶為BI-RADS4~5類，推薦其選擇空芯針穿刺活檢以獲取病理組織學(xué)診斷。鑒于妊娠哺乳期乳房結(jié)構(gòu)的特殊性，BI-RADS3類并伴有乳腺癌家族史或其他乳腺癌高危因素的人群應(yīng)謹(jǐn)慎對待，建議嚴(yán)密觀察或考慮穿刺活檢。（四）全身評(píng)估目前，使用鉛屏蔽能否使發(fā)育中的胎兒輻射暴露降至安全閾值尚未達(dá)成國際共識(shí)。因此，隹薦BCP患者優(yōu)先選擇腹部超聲、胸部X線檢查（BCP患者需腹部屏蔽）等進(jìn)行全身情況評(píng)價(jià)。慎用胸部CT平掃［8］。全身骨掃描與PET-CT是核醫(yī)學(xué)檢查，妊娠期禁忌。由于妊娠患者諸多影像學(xué)檢查受限，需告知患者可能存在轉(zhuǎn)移病灶評(píng)估不充分的可能性。（五）終止妊娠的指征建議孕周＜13周的BCP患者終止妊娠。硏究［6］表明，冬止妊娠不能改善孕周＞13周BCP患者的預(yù)后。與產(chǎn)后再進(jìn)行病情評(píng)估和治療相比，在母、胎安全的前提下，妊娠期間接受的任何有效治療均可使BCP患者受益（總體生存率78.6%vs44.7%）。對孕13~34周的BCP患者可根據(jù)病情實(shí)施手術(shù)以及化療。終止妊娠的指征可參考正常孕婦的指征，并盡可能在孕35周后分娩，可行自然分娩或剖宮產(chǎn)；如必須提前分娩，應(yīng)注意促胎肺成熟。對孕周＞35周BCP患者建議分娩后再完善乳腺癌評(píng)估并進(jìn)行規(guī)范治療。任何抗癌藥物及射線的輻射對發(fā)育中的胎兒均可能存在影響。在決定是否繼續(xù)妊娠之前應(yīng)詳細(xì)分析治療方案的潛在益處和風(fēng)險(xiǎn)。充分告知患者妊娠期間接受抗腫瘤治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，并尊重患者的意愿。三、治療哺乳期乳腺癌治療原則與non-PABC相同；BCP治療需同時(shí)考慮妊娠期乳腺癌患者的療效及發(fā)育中胎兒的安全。（一）不同妊娠階段致畸風(fēng)險(xiǎn)胎兒重要器官的發(fā)育主要在孕2~8周進(jìn)行，此期受外界的影響最大，畸形發(fā)生率高達(dá)14%；第9周以后胎兒發(fā)生畸形的風(fēng)險(xiǎn)僅在3%左右［9］。因此，確診時(shí)BCP患者的孕周直接影響治療方案的制定。（二）外科治療早期BCP患者的手術(shù)原則與non-BCP患者相同，針對可以R0切除的早期BCP患者，乳腺外科醫(yī)師應(yīng)聯(lián)合產(chǎn)科、麻醉科和護(hù)理部開展多學(xué)科會(huì)診（multidisciplinarytreatment，MDT），共同評(píng)估孕婦及胎兒健康狀況并進(jìn)行圍手術(shù)期準(zhǔn)備。1?手術(shù)時(shí)機(jī)選擇BCP手術(shù)不增加孕婦死亡風(fēng)險(xiǎn)及胎兒先天性缺陷風(fēng)險(xiǎn)，延遲手術(shù)可能增加乳腺癌轉(zhuǎn)移潛在風(fēng)險(xiǎn)［10］。研究表明，妊娠早期（孕＜13周）孕婦接受乳腺手術(shù)易發(fā)生自然流產(chǎn)或胎兒出生體質(zhì)量減輕；于妊娠晚期（孕＞28周）進(jìn)行手術(shù)則易出現(xiàn)胎兒早產(chǎn)；妊娠中期（孕13~27周）行乳腺手術(shù)相對安全［7］。手術(shù)方式選擇在保證達(dá)到R0切除原則的基礎(chǔ)上川臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的臨床分期選擇適宜的手術(shù)方式。（1）乳腺癌改良根治術(shù)：是合并腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期BCP患者的標(biāo)準(zhǔn)方式。（2）保乳手術(shù)：硏究⑸表明，1期和口期PABC患者的保乳術(shù)與乳腺切除術(shù)生存率相似?；诜暖煂μ好鞔_的致畸風(fēng)險(xiǎn)，原則上不優(yōu)先推薦BCP患者選擇保乳手術(shù)。但是，由于妊娠中晚期（孕E3周）BCP患者接受化療的安全性已經(jīng)獲得認(rèn)同，故保乳手術(shù)后先實(shí)施4~6周期化療，延遲至產(chǎn)后再進(jìn)行放療的總體治療計(jì)劃，使部分BCP患者選擇保乳手術(shù)成為可能［4］。必須強(qiáng)調(diào)，由于妊娠期乳房外形的改變與分娩后乳房復(fù)舊的原因，保乳手術(shù)后存在外觀改變的可能。（3）前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)：針對cNO早期乳腺癌患者行前哨淋巴結(jié)活檢可以減少腋窩淋巴結(jié)清掃帶來的并發(fā)癥。99mTc硫膠體對發(fā)育中的胎兒輻射暴露＜20pGy，是相對安全的；國際常用的異硫藍(lán)以及國內(nèi)臨床應(yīng)用的亞甲藍(lán)染料可能引起母體的過敏反應(yīng)，其安全性在妊娠期女性中尚未得到進(jìn)一步的明確［11］。（4）一期重建手術(shù)：妊娠及哺乳后乳房外形會(huì)發(fā)生改變不推薦BCP患者行一期乳房重建。（三）全身治療1?化療化療可能導(dǎo)致孕婦妊娠期高血壓、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒出生體質(zhì)量減輕以及胎兒早產(chǎn)等問題［12］。不同藥物治療方案與時(shí)機(jī)也關(guān)系著患者的療效及胎兒安全。應(yīng)向患者及家屬充分告知化療的利弊。妊娠早期化療尤其易導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)和畸形。必須接受化療的BCP患者應(yīng)于妊娠中晚期（孕＞13周）進(jìn)行。建議與產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行MDT討論，完善胎兒畸形篩查［13,14］,共同評(píng)估后制定化療方案，并決定最佳分娩時(shí)機(jī)?；熎陂g應(yīng)加強(qiáng)母親監(jiān)測及胎兒發(fā)育各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理?；熞渍T導(dǎo)骨髓抑制，可能增加分娩后母親及新生兒的感染和出血風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)于孕34周后暫?；煘榉置渥鰷?zhǔn)備。同時(shí)，孕期女性本身白細(xì)胞偏高，應(yīng)注意潛在骨髓抑制的可能性?；焺┝堪凑諏?shí)際體表面積計(jì)算，不建議劑量密集方案［15］。有關(guān)BCP化療的臨床數(shù)據(jù)均為小樣本的回顧性硏究，證據(jù)等級(jí)不高（表1）。表1常用（新）輔助化療藥物在妊娠乳腺癌的臨床應(yīng)用內(nèi)分泌治療文獻(xiàn)［7,17］報(bào)道，妊娠期婦女接受他莫昔芬治療易導(dǎo)致胎兒畸形、陰道出血和流產(chǎn)不推薦BCP患者在妊娠期間進(jìn)行內(nèi)分泌治療，如有應(yīng)用指征，應(yīng)推遲到產(chǎn)后。靶向治療HER-2途徑參與早期受孕和著床過程，并對胎兒器官發(fā)育起關(guān)鍵作用。硏究［17］表明，在晚期妊娠的胎盤組織及胎兒腎組織中有HER-2表達(dá)，曲妥珠單抗對胎兒腎細(xì)胞的毒性作用可導(dǎo)致羊水減少；帕妥珠單抗及酪氨酸激酶抑制劑等藥物尚未在孕婦中進(jìn)行過硏究。因此，建議曲妥珠單抗等靶向治療的藥物推遲到分娩后使用。4?放療妊娠期間接受的安全輻射劑量為0.1Gy，而放療標(biāo)準(zhǔn)劑量為50Gy。妊娠期間放療可能增加胎兒宮內(nèi)生長受限、精神發(fā)育遲滯、胎兒患癌風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致胎兒死亡［18,19］。故不建議妊娠期間實(shí)施放療。四、哺乳風(fēng)險(xiǎn)曲妥珠單抗及化療藥物如表柔比星、紫杉醇、環(huán)磷酰胺等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中均觀察到可分泌入乳汁，但在人類母乳分泌及對嬰兒影響的臨床數(shù)據(jù)有限；他莫昔芬可顯著延遲產(chǎn)后母乳分泌，其在母乳喂養(yǎng)的安全性尚未證實(shí)［7,9］。因此，禁止哺乳期間實(shí)施包括化療及內(nèi)分泌、靶向等抗腫瘤藥物的治療。母乳喂養(yǎng)可在全部化療結(jié)束后3~4周開始［14］。尚無研究［7］證明放療對母親泌乳的急性影響，但放療的皮膚反應(yīng)可能導(dǎo)致乳頭皸裂并繼發(fā)乳腺炎。五、PABC患者管理（一） PABC妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估管理我國對妊娠期婦女實(shí)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估管理，PABC患者在妊娠風(fēng)險(xiǎn)5色預(yù)警評(píng)估系統(tǒng)中屬于高風(fēng)險(xiǎn)紅色預(yù)警。一旦確診，PABC孕婦原則上應(yīng)轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，并接受專人專冊專案的高風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦管理[19]。（二） PABC全程多學(xué)科個(gè)案管理PABC診斷較為困難，延誤診斷較為普遍。包括乳腺腫瘤科、產(chǎn)科、影像科、病理科等在內(nèi)的MDT模式可提高PABC患者的依從性。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)聯(lián)合多學(xué)科對確診PABC患者進(jìn)行個(gè)案管理，全程監(jiān)測與評(píng)估母親及胎兒的各項(xiàng)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，減少不良醫(yī)療事件的發(fā)生。PABC患者個(gè)體化治療以及終止妊娠時(shí)間應(yīng)由乳腺腫瘤科與產(chǎn)科醫(yī)師共同評(píng)估母親及胎兒健康狀況后制定與調(diào)整。妊娠期間如進(jìn)行乳腺手術(shù)，應(yīng)及時(shí)獲得麻醉