衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書(shū)_第1頁(yè)
衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書(shū)_第2頁(yè)
衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書(shū)_第3頁(yè)
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3/3中華人民共和國(guó)衛(wèi)生監(jiān)督文書(shū)衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位申請(qǐng)日期中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)單位負(fù)責(zé)人法人及法人代表單位地址電話職工人數(shù)79應(yīng)體檢人數(shù)固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）使用面積竣工驗(yàn)收認(rèn)可書(shū)證原衛(wèi)生許可證號(hào)申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：申報(bào)材料及保密要求：編號(hào)材料名稱頁(yè)數(shù)□1.衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書(shū)□2.工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本及法定代表人或者負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件□3。事業(yè)單位法人證書(shū)及法定代表人或者負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件□4。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件□5.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所租賃合同復(fù)印件□6.公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理制度□７。公共場(chǎng)所地址方位示意圖、平面圖、衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖□８．公共場(chǎng)所衛(wèi)生檢測(cè)報(bào)告復(fù)印件□9.授權(quán)委托書(shū)衛(wèi)生設(shè)施：消毒間間㎡,儲(chǔ)藏間間㎡;消毒柜臺(tái)，保潔柜(杯具、布草保潔）個(gè),更衣柜個(gè)，消毒桶個(gè)。其他：主管部門意見(jiàn)（公章)年月日收到申請(qǐng)書(shū)日期年月日衛(wèi)生監(jiān)督人員經(jīng)辦監(jiān)督員意見(jiàn)衛(wèi)生監(jiān)督人員年月日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審批許可項(xiàng)目（蓋章）年月日發(fā)證日期及編號(hào)年月日編號(hào)有效期限：年月日至年月日備注：填寫(xiě)說(shuō)明本書(shū)由申請(qǐng)者填寫(xiě)后交指定衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。填寫(xiě)時(shí)要用毛筆或鋼筆，文字要求簡(jiǎn)練，清楚,不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無(wú)”填寫(xiě)

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