12/12醫(yī)療糾紛投訴處理卷宗卷名:年度：卷號(hào):接待人：接待日期：立卷人：立卷日期：保管期限:備注：卷宗目錄□1、醫(yī)療糾紛投訴基本情況登記表□2、醫(yī)療糾紛處理告知書□３、尸體病理解剖告知書□４、醫(yī)療糾紛投訴調(diào)查筆錄□5、醫(yī)療糾紛協(xié)商處理記錄□６、醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書□7、醫(yī)療糾紛調(diào)解記錄□8、醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書□9、委托人委托書□10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛處理情況報(bào)告□1１、糾紛簡易評(píng)估表□１２、其他材料醫(yī)療糾紛投訴基本情況登記表編號(hào)：(20)號(hào)投訴人:性別：年齡:身份證號(hào)碼:住址:聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：□患者本人□法定監(jiān)護(hù)人□委托代理人□其他直系親屬患者基本情況：患者就診情況及訴求：糾紛處理情況:登記人（簽名）登記日期年月日醫(yī)療糾紛處理告知書一、醫(yī)療事故爭議解決方式有雙方自行協(xié)商解決、衛(wèi)生行政部門調(diào)解或人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解、民事訴訟三種方式。雙方自行協(xié)商解決，即醫(yī)患雙方在自愿、平等、實(shí)事求是的基礎(chǔ)上，依照相關(guān)法律法規(guī),通過雙方協(xié)商，達(dá)成一致處理意思;第三方調(diào)解解決，即經(jīng)當(dāng)事人一方申請,在自愿、平等、實(shí)事求是的基礎(chǔ)上，由衛(wèi)生行政部門或人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解,最終雙方達(dá)成一致處理意見;民事訴訟解決,即當(dāng)事人通過向人民法院起訴,由法院判決處理。當(dāng)事人既向衛(wèi)生行政部門提出處理申請，又向人民法院提起訴訟的，衛(wèi)生行政部門不予受理，已經(jīng)受理的，終止處理.二、如果當(dāng)事雙方對醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在責(zé)任或者責(zé)任程度無法達(dá)成一致意見,可以通過醫(yī)療事故技術(shù)鑒定明確責(zé)任及其程度。如果患者死亡，可以在死者家屬同意的情況下,在有效時(shí)限內(nèi)申請尸體病理解剖,明確死因.三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)是履行救死扶傷、保障人民生命健康的重要社會(huì)公共場所。禁止任何單位和個(gè)人以任何理由、手段擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常診療秩序,侵害就診者合法權(quán)益,危害醫(yī)務(wù)人員人身安全,損壞醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)產(chǎn).患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡后,其尸體必須按規(guī)定及時(shí)處理。傳染病患者的尸體必須及時(shí)火化；其他病因死亡患者的尸體應(yīng)立即移放太平間。未經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)允許，嚴(yán)禁將尸體停放在太平間以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)其他場所。死者家屬對患者死亡原因有異議時(shí),可在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)要求進(jìn)行尸檢?；颊呒覍倩騿挝粦?yīng)及時(shí)將死亡原因清楚的患者尸體移至社會(huì)法定停尸場所或火化.告知人（簽字）：被告知人（簽字）：年月日尸體病理解剖告知書編

號(hào)：死者性別年齡身份證號(hào)碼：住址，于年月日因來我院就診，入院診斷為：,經(jīng)積極救治，于年月日因搶救無效死亡，死亡診斷為：根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及有關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，現(xiàn)就尸體病理解剖有關(guān)內(nèi)容告知如下：一、尸體解剖是明確死者死亡原因的有效方式；

二、醫(yī)患雙方不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后4８小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢;具備尸體凍存條件的，可以延長至7日；尸檢必須由死者近親屬同意并簽字。三、考慮到聯(lián)系具有尸體病理解剖資格的機(jī)構(gòu)需要時(shí)間，死者家屬應(yīng)當(dāng)在患者死亡后3６小時(shí)內(nèi)或者確保在患者死亡后４8小時(shí)內(nèi)能夠進(jìn)行尸檢的時(shí)間內(nèi)提起尸解申請;四、醫(yī)療事故爭議雙方可經(jīng)請法醫(yī)病理學(xué)人員參加尸檢，也可以委派代表觀察尸檢過程。拒絕或者拖延尸檢,超過規(guī)定時(shí)間,影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。五、患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡，尸體應(yīng)當(dāng)立即移放太平間。尸體解剖后，由家屬及時(shí)按規(guī)定進(jìn)行處置尸體。六、瀘州市具有醫(yī)療事故爭議尸體病理解剖資格的有：瀘州醫(yī)學(xué)院病理解剖教研室、瀘州市人民醫(yī)院。告知人（簽字）：死者近親屬（簽字）:死者近親屬意見：年月日時(shí)分調(diào)查筆錄時(shí)間：地點(diǎn):事由：參加人：被調(diào)查人:筆錄：被調(diào)查人(簽名):調(diào)查人（簽名)：記錄人（簽名）:（第頁；共頁)醫(yī)療糾紛協(xié)商處理筆錄時(shí)間：地點(diǎn)：事由:參加人：當(dāng)事人:筆錄:患方（簽名）主持人(簽名)醫(yī)方（簽名)記錄人(簽名）(第頁；共頁)醫(yī)療事故爭議和解協(xié)議書編號(hào)：（２０）號(hào)甲方:法定代表人：聯(lián)系電話:乙方:性別：年齡：身份證號(hào)碼：住址:聯(lián)系電話:與患者關(guān)系：□患者本人□法定監(jiān)護(hù)人□委托代理人□其他直系親屬年月日患者(身份證號(hào)碼:)到甲方就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療糾紛(就診情況詳見病歷)，乙方認(rèn)為甲方造成本人醫(yī)療傷害。經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，雙方共同遵守。一、進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是明確院方有無責(zé)任的有效途徑，甲乙雙方在明確其必要性和重要性后，均放棄進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。二、甲方同意補(bǔ)償乙方人民幣元（大寫：）一次性解決該起醫(yī)療糾紛。三、甲方在調(diào)解書生效后十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補(bǔ)償費(fèi)用，乙方收到甲方給付的補(bǔ)償費(fèi)后向甲方出具書面收款憑證。四、乙方承諾自收到甲方給付的全部補(bǔ)償款后，該起糾紛即告終結(jié)。乙方不再以任何理由向甲方提出任何要求,或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任,并承諾不會(huì)從事任何可能影響甲方名譽(yù)的行為。五、甲方如果違反本協(xié)議上述約定,向乙方支付作為違約金;乙方如果違反本協(xié)議上述約定,退還所有補(bǔ)償費(fèi)用，同時(shí)向甲方支付為違約金。六、本協(xié)議一式叁份,甲、乙雙方各持一份,衛(wèi)生局備存一份，叁份協(xié)議書具有同等法律效力。七、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字(蓋章）起生效。甲方（蓋章）：乙方(簽字):年月日材料６-2：醫(yī)療事故爭議和解協(xié)議書編號(hào)：(20）號(hào)甲方：法定代表人:聯(lián)系電話：乙方：性別：年齡:身份證號(hào)碼:住址：聯(lián)系電話：與死者關(guān)系：□法定監(jiān)護(hù)人□委托代理人□其他直系親屬年月日患者(身份證號(hào)碼：）到甲方就醫(yī)，因病情變化，經(jīng)搶救無效死亡（就診情況詳見病歷）,乙方認(rèn)為甲方應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，雙方共同遵守。一、進(jìn)行尸體病理解剖是查明死因的有效方法，進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是明確院方有無責(zé)任的有效途徑，在明確其必要性、重要性及時(shí)效性后，乙方拒絕進(jìn)行尸體解剖，并放棄進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。二、甲方同意補(bǔ)償乙方人民幣元（大寫:）一次性解決該起醫(yī)療糾紛.三、甲方在調(diào)解書生效后十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補(bǔ)償費(fèi)用，乙方收到甲方給付的補(bǔ)償費(fèi)后向甲方出具書面收款憑證.四、乙方承諾自收到甲方給付的全部補(bǔ)償款后,該起糾紛即告終結(jié)。乙方不再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任,并承諾不會(huì)從事任何可能影響甲方名譽(yù)的行為。五、甲方如果違反本協(xié)議上述約定，向乙方支付作為違約金;乙方如果違反本協(xié)議上述約定，退還所有補(bǔ)償費(fèi)用，同時(shí)向甲方支付作為違約金。六、本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方各持一份，衛(wèi)生局備存一份，叁份協(xié)議書具有同等法律效力。本協(xié)議自甲、乙雙方簽字(蓋章）起生效.甲方（蓋章)：乙方（簽字)：年月日材料７:醫(yī)療糾紛調(diào)解筆錄時(shí)間：地點(diǎn):事由：參加人：當(dāng)事人：筆錄：患方（簽名）調(diào)解員（簽名）醫(yī)方(簽名）記錄人（簽名）(第頁;共頁)醫(yī)療事故爭議調(diào)解協(xié)議書編號(hào)：瀘縣醫(yī)調(diào)（2０）號(hào)甲方:法定代表人：聯(lián)系電話:乙方:性別：年齡：身份證號(hào)碼:住址：聯(lián)系電話:與患者關(guān)系:□患者本人□法定監(jiān)護(hù)人□委托代理人□其他直系親屬年月日患者（身份證號(hào)碼:)到甲方就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療糾紛（就診情況詳見病歷）,乙方認(rèn)為甲方造成本人醫(yī)療傷害。在瀘縣衛(wèi)生局主持調(diào)解下，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達(dá)成如下協(xié)議，雙方共同遵守。一、進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是明確院方有無責(zé)任的有效途徑，甲乙雙方在明確其必要性和重要性后，均放棄進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。二、甲方同意補(bǔ)償乙方人民幣元（大寫：）一次性解決該起醫(yī)療糾紛。三、甲方在調(diào)解書生效后十日內(nèi),根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補(bǔ)償費(fèi)用，乙方收到甲方給付的補(bǔ)償費(fèi)后向甲方出具書面收款憑證。四、乙方承諾自收到甲方給付的全部補(bǔ)償款后，該起糾紛即告終結(jié).乙方不再以任何理由向甲方提出任何要求,或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，并承諾不會(huì)從事任何可能影響甲方名譽(yù)的行為.五、甲方如果違反本協(xié)議的約定，向乙方支付作為違約金；乙方如果違反本協(xié)議的約定，退還所有補(bǔ)償費(fèi)用,同時(shí)向甲方支付補(bǔ)作為違約金。六、本協(xié)議一式叁份,甲、乙雙方各持一份,調(diào)解方存一份，叁份協(xié)議書具有同等法律效力。七、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字（蓋章)起生效.甲方(蓋章）：乙方(簽字)：年月日調(diào)解人(簽字）:醫(yī)療事故爭議調(diào)解協(xié)議書編號(hào)：瀘縣醫(yī)調(diào)（20）號(hào)甲方:法定代表人:聯(lián)系電話:乙方：性別：年齡：身份證號(hào)碼:住址：聯(lián)系電話：與死者關(guān)系：□法定監(jiān)護(hù)人□委托代理人□其他直系親屬年月日患者(身份證號(hào)碼:）到甲方就醫(yī),因病情惡化，經(jīng)搶救無效死亡(就診情況詳見病歷)，乙方認(rèn)為甲方應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。在瀘縣衛(wèi)生局主持調(diào)解下,經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，雙方共同遵守.一、進(jìn)行尸體病理解剖是查明死因的有效方法，進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是明確院方有無責(zé)任的有效途徑，在明確其必要性、重要性及時(shí)效性后，乙方拒絕進(jìn)行尸體解剖,并放棄進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。二、甲方同意補(bǔ)償乙方人民幣元（大寫：）一次性解決該起醫(yī)療糾紛。三、甲方在調(diào)解書生效后十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補(bǔ)償費(fèi)用，乙方收到甲方給付的補(bǔ)償費(fèi)后向甲方出具書面收款憑證.四、乙方承諾自收到甲方給付的全部補(bǔ)償款后,該起糾紛即告終結(jié).乙方不再以任何理由向甲方提出任何要求,或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任,并承諾不會(huì)從事任何可能影響甲方名譽(yù)的行為。五、甲方如果違反本協(xié)議的約定，向乙方支付作為違約金；乙方如果違反本協(xié)議的約定,退還所有補(bǔ)償費(fèi)用,同時(shí)向甲方支付作為違約金。六、本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方各持一份，調(diào)解方存一份，叁份協(xié)議書具有同等法律效力。本協(xié)議自甲、乙雙方簽字（蓋章)起生效.甲方（蓋章):乙方(簽字):年月日調(diào)解人(簽字):醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛處理情況報(bào)告【患者基本情況】【診治經(jīng)過】【處理情況】【糾紛原因分析】【整改措施】【相關(guān)責(zé)任人處理情況】【對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員行政處理建議】糾紛簡易評(píng)估表患者姓名:性別:年齡:文化程度:住址:身份證號(hào)碼：機(jī)構(gòu)名稱：地址:【糾紛原因】機(jī)構(gòu)方面：1、技術(shù)因素：□漏診誤診□錯(cuò)誤治療□救治不力□超越范圍2、服務(wù)態(tài)度：□態(tài)度生硬□溝通不夠３、其他因素：□打擊報(bào)復(fù)□消費(fèi)欺詐患者方面:□專業(yè)醫(yī)鬧□惡意取鬧□期望過高□知識(shí)缺乏□肆意攀比三方因素：□醫(yī)鬧介入□行業(yè)競爭□三方推助【患方行為】□醫(yī)院設(shè)靈□毆打人員□損壞公物□停尸病房□鳴炮燒紙□圍堵人員□惡意漫罵□聚眾造勢□言語威脅□丟棄病人【醫(yī)方應(yīng)對】□醫(yī)療糾紛防范措施、制度不完善□機(jī)構(gòu)不健全,無專職應(yīng)對人員□處理人員專業(yè)素質(zhì)差,方法簡單□消極應(yīng)對，聽任事態(tài)惡向發(fā)展□隱瞞真相，逃避患方、上級(jí)追究【社會(huì)反響】□媒體介入□上級(jí)過問□司法介入【評(píng)估】院方責(zé)任:□完全責(zé)任