PAGEPAGE5北京市健康體檢報告基本規(guī)范（試行）第一章 總則第一條為進一步加強我市健康體檢報告的規(guī)范管理，不斷提高服務質量，依據《病歷書寫基本規(guī)范》（〔201011《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(2013（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31）《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕8）和《健康體檢管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕77）等文件規(guī)定，制定本規(guī)范。對受檢者所出具的健康體檢報告的管理。第三條健康體檢報告是醫(yī)療機構提供給受檢者的醫(yī)圖表、影像等資料的總和。第四條健康體檢報告可分為紙質版和電子版。第五條健康體檢報告應至少包含報告首頁、各科室（各項目）檢查結果及建議、總檢（或主檢）結論三部分第二章 報告書寫第六條紙質版健康體檢報告應當使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，統(tǒng)一紙張，字跡清楚易認，書寫過程中出現錯粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第七條健康體檢報告應規(guī)范使用醫(yī)學術語，表述準確體征、疾病名稱等可以使用外文。健康體檢報告中的日期和時24第八條健康體檢報告首頁應至少包括受檢者在醫(yī)療機構體檢的唯一標識編號、受檢者基本信息（族、聯(lián)系方式、工作單位或家庭住址等）族史、傳染病史、手術史、輸血史、藥物過敏史等。第三章 報告內容及要求第九條各崗位醫(yī)務人員應規(guī)范描述問診、查體及其他客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范。第十條內科、外科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、婦科等科室應按照體格檢查規(guī)范順序逐項如實記錄，防止漏范》（DB11/T1238-2015）；對陽性體征和有鑒別意義的陰性體征應重點記錄，并形成初步的檢查結果和建議。第十一條醫(yī)學檢驗檢查內容應至少包括受檢者姓名、性別、年齡、唯一標識編號、樣本種類（血）第十二條醫(yī)學影像檢查內容參照醫(yī)學影像報告形式。第十三條其他檢查項目（如四肢動脈硬化檢測、骨密度檢查等并對異常結果進行標注，由相關專業(yè)醫(yī)師或主檢醫(yī)師在健康體檢報告中進行分析。第十四條總檢(或主檢)結論是主檢醫(yī)師在各科室檢查結果和建議的基礎上，對受檢者本次健康體檢的全部檢查中，主檢醫(yī)師應按照診療常規(guī)合并同一臨床指向的陽性發(fā)明確的指導性建議。結論性意見應按照疾病或異常結果的化”處理。第十五條團體體檢分析報告是分析團體人群體檢健康陽性結果的檢出率、性別比例及差異、各年齡段人數比例及差異等指標，并給出分析結論和建議。團體體檢分析報告中不應出現受檢者的個人隱私（如姓名、身份證號等）信息。第四章 工作管理第十六條健康體檢報告參照門診病歷進行規(guī)范管理。健康體檢報告電子檔案參照《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》進行規(guī)范管理。第十七條醫(yī)療機構應對出具健康體檢報告的時間做出合理的規(guī)定并予以公示，應按照規(guī)定的時間出具報告。第十八條健康體檢報告發(fā)布前須由主檢醫(yī)師審核簽名確認。第十九條健康體檢報告由受檢者自行保管，受檢者本第二十條醫(yī)療機構應做好受檢者健康體檢報告相關本信息（姓名、性別、體檢日期）和醫(yī)療機構名稱。第二十一條 醫(yī)療機構是健康體檢質量管理的責任主體，應指定主管業(yè)務部門，全面加強健康體檢報告管理，期檢查健康體檢報告抽檢量不低于總體檢人次的對現的問題及時予以糾正。第二十二條 醫(yī)療機構應在健康體檢信息系統(tǒng)中為各療機構可以使用電子簽名并進行身份認證。第二十三條 醫(yī)療機構應在健康體檢信息系統(tǒng)中為受檢者電子版報告賦予唯一身份標識，以確保受檢者基本信及其檢查記錄的真實性、一致性、完整性。第二十四條健康體檢信息系統(tǒng)應保存歷