多學(xué)科對(duì)小腸出血的認(rèn)識(shí)第一頁，共四十四頁，2022年，8月28日一、概述小腸盤曲于腹腔內(nèi)，上端接幽門與胃相通，下端通過闌門與大腸相連。正常成年人，全長(zhǎng)約為5-7米，個(gè)體差異很大。小腸分為：十二指腸（duodenum）空腸（jejunum）回腸(ileum)第二頁，共四十四頁，2022年，8月28日十二指腸十二指腸Duodenum介于胃與空腸之間，成人長(zhǎng)度為20～25cm，管徑4～5cm，緊貼腹后壁，是小腸中長(zhǎng)度最短、管徑最大、位置最深且最為固定的小腸段．胰管與膽總管均開口于十二指腸。因此，它既接受胃液，又接受胰液和膽汁的注入，所以十二指腸的消化功能十分重要。十二指腸的形狀呈“C”形，包統(tǒng)胰頭，可分球部、降部、水平部和升部四部。第三頁，共四十四頁，2022年，8月28日空腸空腸始于十二指腸空腸曲，占空回腸全長(zhǎng)的2/5，占據(jù)腹腔的左上部；回腸占空回腸全長(zhǎng)遠(yuǎn)側(cè)3/5，在右髂窩續(xù)盲腸?；啬c位于腹腔右下部，部分位于盆腔內(nèi)。第四頁，共四十四頁，2022年，8月28日回腸回腸約占空、回腸的下3/5，主要位于臍區(qū)和右髂區(qū)，和空腸都屬于腹膜內(nèi)位器官，借腸系膜懸附于腹后壁，總稱系膜小腸。其特點(diǎn)是色淡紅，管壁薄管徑小，粘膜面環(huán)形皺襞稀疏而低，除有孤立淋巴濾泡外，還可見集合淋巴濾泡，系膜內(nèi)血管弓較多，脂肪較豐富。第五頁，共四十四頁，2022年，8月28日血液供應(yīng)小腸的動(dòng)脈血液供應(yīng)來自腸系膜上動(dòng)脈，分出胰十二指腸下動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、回結(jié)腸動(dòng)脈和12-16支空腸、回腸動(dòng)脈。各支相互吻合形成動(dòng)脈弓，最后分出直支到達(dá)腸壁。小腸的靜脈分布與動(dòng)脈相似，最后集合成腸系膜上靜脈，而與脾靜脈匯合成為門靜脈干。第六頁，共四十四頁，2022年，8月28日小腸管壁組成小腸由一層細(xì)胞組成，其管壁由黏膜，黏膜下層，肌層和漿膜構(gòu)成。其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是管壁有環(huán)形皺襞，黏膜有許多絨毛，絨毛根部的上皮下陷至固有層，形成管狀的腸腺，其開口位于絨毛根部之間。絨毛和腸腺與小腸的消化和吸收功能關(guān)系密切。第七頁，共四十四頁，2022年，8月28日小腸出血通常是指Treitz韌帶到回盲瓣之間腸道的出血，約占整個(gè)消化道出血的3%-5%在隱匿性的消化道出血中，小腸出血可占45%-75%由于小腸腸管長(zhǎng)、系膜短、排列折疊、腹腔內(nèi)活動(dòng)度大等解剖特點(diǎn)，常規(guī)的胃鏡或結(jié)腸鏡不能對(duì)小腸進(jìn)行全面的檢查，小腸出血的診斷始終是臨床工作的難點(diǎn)。第八頁，共四十四頁，2022年，8月28日分析病因選擇合理的檢查方法綜合治療第九頁，共四十四頁，2022年，8月28日二、病因第十頁，共四十四頁，2022年，8月28日1.腫瘤國(guó)外占5-10%，我國(guó)報(bào)道為13-50%小腸的長(zhǎng)度約整個(gè)消化道的75%，但僅2%的胃腸道腫瘤起源于小腸。良性腫瘤、惡性腫瘤均可導(dǎo)致小腸出血。第十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日1.腫瘤小腸腫瘤診斷較困難，易延誤診斷及治療。良性腫瘤：管狀腺瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)鞘膜瘤、腺瘤、脂肪瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、血管內(nèi)皮瘤、家族性腸息肉病及胃腸間質(zhì)瘤等。惡性腫瘤：平滑肌肉瘤、惡性淋巴瘤、惡性胃腸間質(zhì)瘤、惡性神經(jīng)鞘膜瘤、惡性組織細(xì)胞病、空腸癌和回腸癌等。第十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日2.血管病變西方國(guó)家占70%-90%,我國(guó)為3%-33%包括：血管畸形、血管發(fā)育不良、血管擴(kuò)張、動(dòng)靜脈瘺、血管瘤、腸系膜上動(dòng)脈血栓形成、腸系膜靜脈血栓形成等。以血管畸形、血管發(fā)育不良、毛細(xì)血管擴(kuò)張及血管錯(cuò)構(gòu)瘤較多。第十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日3.炎癥性病變小腸非特異性炎癥小腸結(jié)核嗜酸細(xì)胞性腸炎急性出血性壞死性小腸炎放射性腸炎NISIAD相關(guān)性腸炎腸傷寒小腸粘膜糜爛或潰瘍第十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日4.其他Meckel憩室、多發(fā)性小腸憩室克羅恩病小腸鉤蟲病、糞類原線蟲病小腸異位胰腺、小腸轉(zhuǎn)移癌炎癥性息肉吻合口炎缺血性小腸病小腸寄生蟲病第十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日三、多學(xué)科對(duì)小腸出血的認(rèn)識(shí)1.影像學(xué)——使人體內(nèi)部結(jié)構(gòu)成像顯影，以各種病理變化形成的異常影像學(xué)表現(xiàn)，來研究人體內(nèi)部的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能變化，達(dá)到診斷疾病的目的。第十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日1）CT小腸成像多層螺旋CT結(jié)合使用對(duì)比劑充分充盈、擴(kuò)張腸腔，能使腸壁清楚顯示，已成為檢查小腸病變的主要手段。能夠觀察腸壁相鄰的腸系膜、血管、淋巴結(jié)等情況，還能直接觀察腸外組織與腹腔其他器官對(duì)原因不明的消化道出血、小腸腫瘤等有診斷意義。第十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日2）CT仿真小腸鏡經(jīng)三維處理后的圖像能清晰反應(yīng)腸壁和腸腔外的病變第十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日3）磁共振小腸成像優(yōu)點(diǎn)是沒有X線輻射，是真正意義上的無創(chuàng)檢查，有良好的軟組織密度對(duì)比；還可以直接進(jìn)行冠狀面和矢狀面成像。缺點(diǎn)是成像時(shí)間較長(zhǎng)，容易受呼吸、腸蠕動(dòng)等運(yùn)動(dòng)偽影的影響。MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像和彌散加權(quán)等功能成像是檢測(cè)和判斷炎癥和腫瘤微觀病理狀態(tài)的最佳影像方法之一。第十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日4）磁共振小腸造影可發(fā)現(xiàn)腸壁增厚、病變腸段水腫異常信號(hào)能分析腸管周圍的改變，對(duì)炎性腸病發(fā)現(xiàn)的敏感性優(yōu)于CT，是炎性腸病治療后療效評(píng)估及病變復(fù)查首選的影像學(xué)檢查方法。第二十頁，共四十四頁，2022年，8月28日2.內(nèi)窺鏡2.內(nèi)窺鏡——可以把人們的視距延長(zhǎng)，并且能任意改變視線方向，準(zhǔn)確地觀察物體內(nèi)表面的真實(shí)狀況，這是其他檢測(cè)儀器無法取代的。第二十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日（1）膠囊內(nèi)鏡優(yōu)點(diǎn)：安全、操作簡(jiǎn)便、無創(chuàng)傷性、無需鎮(zhèn)靜劑、視野廣泛。缺點(diǎn)：不能操控、難確定病變位置、蠕動(dòng)慢者較難完成檢查、圖像質(zhì)量易受影響、不能行活組織檢查、不能進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。第二十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日適應(yīng)癥不明原因的消化道出血，經(jīng)上下消化道內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)者。其他檢查（影像學(xué)等）提示小腸異常。各種炎癥性腸病，但不含腸梗阻者及腸狹窄者。無法解釋的腸源性腹痛、腹瀉。不明原因的消瘦。小腸腫瘤不明原因的缺鐵性貧血血管畸形（毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管瘤）第二十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日禁忌癥1、存在有消化道畸形、胃腸道梗阻、消化道穿孔、狹窄或瘺管者。2、體內(nèi)植入心臟起搏器或其他電子儀器者。3、有嚴(yán)重吞咽因難者。4、

對(duì)高分子材料過敏者。5、嚴(yán)重動(dòng)力障礙者（胃輕癱、未經(jīng)治療的賁門失馳緩）6、兒童、孕婦、高齡患者以及精神病患者。第二十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日小腸血管擴(kuò)張、小腸憩室第二十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日小腸潰瘍、克羅恩病第二十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日小腸息肉、寄生蟲第二十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日小腸惡性淋巴瘤第二十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日（2）雙氣囊小腸鏡擴(kuò)大檢查范圍：視野廣、圖像清晰、可控性好鏡下治療效果顯著：創(chuàng)傷小、手術(shù)較安全、可反復(fù)進(jìn)行檢查和治療第二十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日第三十頁，共四十四頁，2022年，8月28日適應(yīng)癥證實(shí)膠囊內(nèi)鏡懷疑的小腸病兆。小腸出血原因之診斷及止血。小腸梗阻原因探查。小腸腫瘤和息肉切除或切片。小腸狹窄擴(kuò)張術(shù)。傳統(tǒng)大腸鏡無法完成的困難大腸檢查。小腸異物移除

。第三十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日禁忌癥同一般內(nèi)鏡檢查嚴(yán)重消化道狹窄嚴(yán)重腸粘連腹膜炎、腸梗阻第三十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日并發(fā)癥出血穿孔腸梗阻胰腺炎第三十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日內(nèi)鏡治療一種直觀、有效、精準(zhǔn)的治療方法可內(nèi)鏡直視下噴灑去甲腎上腺素、止血酶等止血藥物，也可以使用鈦夾夾閉出血灶。對(duì)于潰瘍、腫瘤所致出血可以采用無水乙醇、乙氧硬化醇直接注射。小腸息肉則可以使用內(nèi)鏡下熱凝固或激光、氬氣刀和微波治療。第三十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日內(nèi)鏡下止血第三十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日3、介入科選擇性小腸血管造影可用于對(duì)消化道出血的定位、定性診斷。表現(xiàn)出造影劑外溢的直接征象或間接顯示原發(fā)病變。受出血量（出血速率＞0.5ml/min）、插管水平以及腸蠕動(dòng)等多種因素影響，且在出血間歇期陽性率較低。第三十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日治療在選擇性腹腔動(dòng)脈造影監(jiān)測(cè)下將導(dǎo)管插入出血灶的供血?jiǎng)用}，置入明膠海綿微細(xì)顆?；蜾撊π兴ㄈ委煛Ｔ撝委煼绞娇焖?、有效。小腸壞死并發(fā)癥的發(fā)生率低。為外科手術(shù)治療爭(zhēng)取更多的時(shí)間。第三十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日4、核醫(yī)學(xué)對(duì)小腸消化道出血性疾病僅有定位價(jià)值不能憑掃描結(jié)果來決定手術(shù)或介入治療僅提供出血大致部位的線索第三十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日5、病理學(xué)——小腸疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)第三十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日6、內(nèi)科保守治療根據(jù)血常規(guī)和生化檢查，輸血、補(bǔ)液、維持電解質(zhì)及酸堿平衡穩(wěn)定。應(yīng)用抑酸藥、生長(zhǎng)抑素及其類似物、垂體后葉素、血管加壓素和冰氯化鈉溶液加腎上腺素反復(fù)沖洗等來進(jìn)行止血治療。第四十頁，共四十四頁，2022年，8月28日7、外科手術(shù)對(duì)于嚴(yán)重大出血及內(nèi)科診斷治療無效的連續(xù)或間斷出血應(yīng)該考慮外科手術(shù)檢查。剖腹探查術(shù)、術(shù)中聯(lián)合血管造影及術(shù)中聯(lián)合內(nèi)鏡檢查等，以明確病因和發(fā)病部位。第四十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日術(shù)中聯(lián)合內(nèi)鏡檢查是目前公認(rèn)的最有前途的定位方法，不僅可以逐段探查小腸的出血部位，也可以進(jìn)行相應(yīng)治療，但對(duì)患者的心肺功能、凝血功能有要求。第四十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日腹腔鏡能夠探查小腸粘膜外的病變，在一定程度上彌補(bǔ)內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查的不足。手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥低。對(duì)不易耐受內(nèi)鏡、血管造影等檢