一例多發(fā)傷患者個(gè)案護(hù)理查房——康復(fù)科2016年10月28日查房目標(biāo)1、指導(dǎo)年輕護(hù)士對(duì)多發(fā)傷患者的康復(fù)護(hù)理內(nèi)容的了解2、駕馭臨床常見(jiàn)的康復(fù)護(hù)理?？撇僮?、通過(guò)查房能有效提高患者護(hù)理質(zhì)量病史匯報(bào)男性別65歲年齡主訴：“外傷致頭部、踝部外傷3小時(shí)余”2016年9月28日09:48入院工人職業(yè)2床卞存官現(xiàn)病史患者2016年09月28日因不慎外傷，致頭部及踝部損傷，傷后神智不清，呼之不應(yīng)，具體過(guò)程不詳，無(wú)嘔吐，無(wú)四肢抽搐，無(wú)氣喘，右側(cè)腳踝部開(kāi)放性外傷。急送我院急診治療，診斷為多處損傷，頭部外傷，右側(cè)額葉出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右踝開(kāi)放性損傷伴骨折，于2016年10月17日由南ICU轉(zhuǎn)入我科。既往史有高血壓病史，未服用藥物治療，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種。個(gè)人史無(wú)特殊?；橛芬鸦橐延幸蛔?。家族史無(wú)體格檢查（2016-10-17）轉(zhuǎn)入查體T36.5℃P72次/分R20次/分Bp133/80mmHg神志：神志模糊，難過(guò)可刺激睜眼，對(duì)難過(guò)有回避反應(yīng)，GLS評(píng)分9分。瞳孔：雙瞳等大等圓，直徑約3mm，左側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)瞳孔對(duì)光反射靈敏。肌力：肌力檢查無(wú)法合作，右側(cè)踝關(guān)節(jié)包扎固定中。肌張力：四肢肌張力正常。感覺(jué)：感覺(jué)檢查無(wú)法合作，雙側(cè)腱反射基本對(duì)稱。ADL評(píng)分0分。體格檢查（2016-10-17）項(xiàng)目時(shí)間評(píng)分Braden2016-10-1712GCS2016-10-1792016-10-2212ADL2015-10-170Autar2016-10-1714管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分2016-10-1717長(zhǎng)海痛尺評(píng)分2016-10-170跌倒2016-10-172試驗(yàn)室檢查2016-09-28頭顱CT左側(cè)額葉頂葉挫傷出血；雙側(cè)額顳部硬膜下積液，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦室系統(tǒng)內(nèi)積血，右側(cè)額顳頂部軟組織腫脹，正副鼻竇內(nèi)密度增高，眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折，右眼眶內(nèi)積氣。10-09右腿CT右腓骨下端骨折，右跟骨粉碎性骨折，右舟狀骨、右2/3楔狀骨、右4/5跖骨骨折，右距骨后緣條狀性密度影10-14X線右上肺及左下肺炎性病變10-20頭顱CT左側(cè)額葉頂葉出血較前片明顯吸取；雙側(cè)額顳部硬膜下積液，縱裂池密度略高，副鼻竇內(nèi)密度增高，

項(xiàng)目數(shù)值日期紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(*1012/L)血紅蛋白（g/L)白細(xì)胞總數(shù)(*109/L）中性粒細(xì)胞（%）淋巴細(xì)胞（%）血小板計(jì)數(shù)（*109/L）鉀（mmol/L）肌酐(umol/L）D-二聚體(ug/L)2016-09-284.75146↓15.6↑84.7↑7.7↓2393.21↓67.072710↑10-073.33↓100↓14.0↑82.6↑7.9↓396↑-------51.0↓--------10-163.03↓88↓9.4279.8↑10.6↓471↑3.6348.0↓--------10-183.16↓92↓9.3173.9↑17.7↓512↑3.9151.7↓4625↑治療經(jīng)過(guò)2016-09-28入院收治于南ICU予抑酸保胃、化痰、脫水減輕腦水腫、止血、養(yǎng)分神經(jīng)、止痛、限制血壓等搶救治療。腦外科會(huì)診，清創(chuàng)縫合，暫保守治療。右側(cè)足部開(kāi)放性傷口，予清創(chuàng)縫合，破傷風(fēng)桿菌肌注。09-30予胃管鼻飼養(yǎng)分，吸氧，脫水減輕腦水腫、止血、養(yǎng)分腦細(xì)胞、抑酸、化痰、限制血壓等對(duì)癥治療。親密監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔、神志變更。10-06接著予以抗感染、限制顱內(nèi)壓、改善循環(huán)等治療。治療經(jīng)過(guò)2016-10-15經(jīng)骨科會(huì)診后，10：20在硬膜外麻醉下行右跟骨跖骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。10-1715:20患者病情較前尚可，一般生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入我科接著治療。帶入尿管、胃管各一根。轉(zhuǎn)入后診斷：多處損傷，頭部外傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右眼外傷，右踝部開(kāi)放性損傷，右側(cè)跟骨跖骨骨折，右下肢神經(jīng)損傷。遵醫(yī)囑予以改善循環(huán)，養(yǎng)分神經(jīng)、化痰等治療，心電監(jiān)護(hù)，吸氧。治療經(jīng)過(guò)2016-10-19依據(jù)患者試驗(yàn)室檢查結(jié)果，補(bǔ)充診斷：輕度貧血，低蛋白血癥。予以葉酸、維多鐵口服治療。10-24遵醫(yī)囑予以高壓氧、中頻電治療。10-25遵醫(yī)囑停止心電監(jiān)護(hù)。今日狀況匯報(bào)患者今日轉(zhuǎn)入我科第12天T36.4℃P69次/分R19次/分

Bp128/80mmHg神志模糊，精神一般，左右瞳孔均為3.0mm,左側(cè)瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍，右側(cè)對(duì)光反應(yīng)靈敏。

GCS評(píng)分12分，胃管在位通暢，出入量平衡?；颊呓袢沾蟊?次，無(wú)腹瀉?；颊哂抑獠磕[脹，皮膚溫度偏高，肘部伸直障礙，肌張力3級(jí)。尿管持續(xù)置入時(shí)間30天，間斷性?shī)A閉尿管，尿色清。持續(xù)臥床休息，床頭抬高＜30o,吸氧3L/min。右側(cè)踝關(guān)節(jié)棉墊繃帶固定，末梢循環(huán)良好，敷料干燥。意識(shí)障礙護(hù)理問(wèn)題12345潛在并發(fā)癥:感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓生活自理實(shí)力丟失肢體活動(dòng)障礙養(yǎng)分失調(diào)護(hù)理措施123體位與活動(dòng)：臥床休息，抬高床頭15o-30o。翻身拍背q2h,翻身時(shí)疼惜頭部和右側(cè)踝部，動(dòng)作和順，肢體處于良肢位擺放。飲食：鼻飼流質(zhì)飲食，高蛋白、高維生素、高熱量、低鹽飲食，養(yǎng)分科配餐。患者每次進(jìn)食達(dá)到1625kcal。病情視察：①親密視察T、P、R、Bp及神志、瞳孔，有無(wú)腦疝或消化道出血的先兆，并記錄。②視察尿量和水電解質(zhì)變更。③視察右側(cè)踝部的敷料及末梢循環(huán)狀況。護(hù)理措施4基礎(chǔ)護(hù)理:①保持床鋪整齊、干燥，保持全身皮膚清潔，予以海綿床墊，床頭置”防壓瘡“標(biāo)識(shí)；運(yùn)用床欄和約束帶疼惜，床頭置”防跌倒“標(biāo)識(shí)，向患者家屬進(jìn)行相關(guān)學(xué)問(wèn)宣教。②做好留置胃管和尿管的相關(guān)護(hù)理，妥當(dāng)固定，保持通暢，會(huì)陰護(hù)理、口腔護(hù)理等。5健康宣教：賜予家屬進(jìn)行疾病學(xué)問(wèn)的宣教，使其對(duì)治療更加協(xié)作。護(hù)理措施6?？谱o(hù)理：①保持呼吸道通暢，予以吸氧3L/min，翻身拍背q2h，予以霧化吸入，化痰藥物治療。②從健側(cè)肢體輸液，除脫水劑外，其余靜脈輸液低速宜慢，以防顱內(nèi)壓突然增高，導(dǎo)致腦疝。③患者腹瀉，按腹瀉護(hù)理常規(guī)賜予護(hù)理。④遵醫(yī)囑正確、剛好執(zhí)行藥物治療，并視察藥物的療效及不良反應(yīng)。床邊查體

康復(fù)護(hù)理123右側(cè)肢體活動(dòng)乏力，康復(fù)護(hù)理計(jì)劃和措施?對(duì)改善患者吞咽功能障礙的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃？對(duì)右側(cè)踝部手術(shù)后的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)?右側(cè)肢體活動(dòng)乏力，康復(fù)護(hù)理支配和措施?1.偏癱患者良肢位擺放（患者出現(xiàn)右側(cè)髖關(guān)節(jié)過(guò)度外旋、輕度足下垂現(xiàn)象）2.右側(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng)，如關(guān)節(jié)全范圍訓(xùn)練（除右踝部），向心性按摩。（肌肉萎縮）3.右側(cè)下肢氣壓治療（康復(fù)師建議）4.左側(cè)肢體主動(dòng)和抗阻訓(xùn)練，如直腿抬高、踝泵運(yùn)動(dòng)等5.肩托和分指板的運(yùn)用（康復(fù)師建議）對(duì)改善患者吞咽功能障礙的康復(fù)護(hù)理支配？1.飲水試驗(yàn)2.舌操和唇操飲水試驗(yàn)推斷正常：Ⅰ級(jí)，5秒內(nèi)完成可疑：Ⅰ級(jí)，5秒以上完成；Ⅱ級(jí)異樣：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)分級(jí)Ⅰ可一次喝完，無(wú)噎嗆Ⅱ分兩次以上喝完，無(wú)噎嗆Ⅲ能一次喝完，但有噎嗆Ⅳ分兩次以上喝完，且有噎嗆Ⅴ常常嗆住，難以全部喝完舌操

彈舌舌攪齒內(nèi)、外舔上、下唇口內(nèi)搖擺唇操：

張口閉唇鼓氣左右漱氣

吮唇咂唇咧唇噘唇圓唇舌上抬舌平放舌左頂腮舌右頂腮患側(cè)臥位仰臥位健側(cè)臥位唇操

對(duì)右側(cè)踝部手術(shù)后的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)?1.踝關(guān)節(jié)于90位棉墊紗布固定，并墊軟枕，以避開(kāi)足下垂。2.視察右足跖末梢循環(huán)狀況，保持敷料干燥3、賜予被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)踝部手術(shù)后的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)?1.踝關(guān)節(jié)于90位石膏后托固定以避開(kāi)馬蹄樣畸形。2.視察右足跖末梢