泌尿外科葛本薇一例左腎挫裂傷出血患者行介入治療術(shù)后護(hù)理查房

學(xué)習(xí)目標(biāo)了解腎損傷的分型及特點(diǎn)。駕馭腎損傷的臨床視察要點(diǎn)。駕馭腎損傷保守治療護(hù)理視察重點(diǎn)。駕馭腎損傷出血行介入術(shù)后護(hù)理?；颊咝畔⒋蔡枺?3床姓名：楊冉冉性別：女年齡：11歲入院時間：2016.9.17住院號：201631899職業(yè)：學(xué)生

婚姻：未婚文化程度：小學(xué)入院診斷：左腎挫裂傷手術(shù)史：無既往史：無藥物過敏史：無

病史匯報(bào)患者系左上腹部外傷伴肉眼血尿3小時，外院CT示：左腎挫傷，尿常規(guī)示：RBC:3534個/ul,WBC:243個/ul，為求進(jìn)一步治療，門診擬：“左腎挫裂傷”收住。入院時T:36.5℃P:107次/分R:22次/分BP:97/57mmHg，神志清晰，賜予心電監(jiān)護(hù)及止疼藥物應(yīng)用，并囑其臥床休息。患者ADL評分：35分，Braden評分：20分，Morse評分：25分，管道滑脫評分：1分，難過評分：4分?；颊哂?.19.16:30患者小便自解，為血性液體，通知醫(yī)生，請介入科醫(yī)生會診后在DSA機(jī)下行左側(cè)腎動脈造影栓塞術(shù)。于18：10返回病房，神志清晰，穿刺處敷料干燥，囑其按壓穿刺點(diǎn)2小時，禁屈右髖8小時，確定臥床休息?；颊吆笮”阕越?，為淡血性，囑其多飲水。于19：55遵醫(yī)囑賜予去白懸浮紅細(xì)胞2U，AB型，Rh(D)+,經(jīng)雙人核對無誤輸入，于23：10輸血完畢，無外滲，無輸血不良反應(yīng)?；颊咻斞啊⒅?、后生命體征均正常。9.20號14：30醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)，現(xiàn)患者現(xiàn)處于復(fù)原期。幫助檢查9月17日外院CT示：左腎增大，外形不規(guī)整，四周高密度包繞，考慮左腎挫傷。9月19日CT示：左肺下葉炎癥，左側(cè)胸腔積液，左腎挫裂傷，左腎包膜下血腫，腹部腸管積氣擴(kuò)張，盆腔少量積液1

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試驗(yàn)室檢查9.179.199.20參考值中性粒細(xì)胞絕對值10*9/L17.2613.8315.271.8-6.3白細(xì)胞10*9/L15.519.116.743.5-9.5中性粒細(xì)胞百分比%90.4089.3091.240-75紅細(xì)胞10*12/L4.353.844.073.8-5.1HBg/L118103113110-160鈉mmol/L135.34137-147白蛋白g/L38.9940-55D二聚體mg/l12.640-0.55生命體征波動范圍BP:收縮壓：94-119mmHg,舒張壓：56-74mmHgT：36.0-3℃R:20-23次/分P:78-128次/分Spo2%96-99目前治療藥物藥物種類抗炎

補(bǔ)液止血藥名頭孢西丁鈉轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射用白眉蛇毒血凝酶劑量1gbid250mlqd1iubid現(xiàn)階段存在的護(hù)理問題1.難過2.血尿3.感染4.自理實(shí)力下降5.下肢血栓形成緊急6.介入術(shù)后學(xué)問缺乏7.胸腔積液8.左肺下葉炎癥護(hù)理問題9.17P1：左腰區(qū)難過(難過評分:4分)I:1.告知患者及家屬難過時剛好告知醫(yī)護(hù)人員2.視察難過的性質(zhì)及持續(xù)時間3.告知患者及家屬床上活動時勿左側(cè)臥位4.必要時遵醫(yī)囑賜予止疼藥物應(yīng)用5.予以心理護(hù)理，集中護(hù)理,加強(qiáng)巡察.護(hù)理問題9.17P2：血尿I:1.視察患者尿液顏色有無進(jìn)行性加重2.囑患者確定臥床休息3.告知患者及家屬床上活動幅度不宜過大,勿左側(cè)臥位4.嚴(yán)密視察患者生命體征及病情變更5.囑其少量多次飲水6.動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白及紅細(xì)胞記數(shù)9.20O1：患者現(xiàn)小便自解,為黃色尿液護(hù)理問題9.17P3：感染（白細(xì)胞119.10*109/L，中性粒細(xì)胞確定值17.26*109/L）I:1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作2.病房定時開窗通風(fēng)3.限制探視人數(shù)4.視察患者生命體征狀況5.遵醫(yī)囑予抗炎對癥治療9.20O3：患者復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞16.74*109/L，中性粒細(xì)胞確定值15.27*109/L護(hù)理問題9.17P4：自理實(shí)力下降(ADL評分:35分)I:1.囑其留陪護(hù)一人2.呼叫器放于易拿易取處3.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理4.加強(qiáng)巡察、嚴(yán)格交接班

護(hù)理問題9.17P5：下肢血栓形成緊急（D-聚體12.64mg/l）I:1.視察患者下肢有無難過、腫脹2.指導(dǎo)患者做足踝環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動:30次/組,6組/d及膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動3.囑患者家屬予以下肢按摩

護(hù)理問題9.19P6：介入術(shù)后學(xué)問缺乏I:1.視察患者穿刺處有無滲血,2.指導(dǎo)患者家屬正確手按壓穿刺處2小時,告知患者禁屈右髖8小時,確定臥床3.多飲水,勤排尿,以利體內(nèi)造影劑代謝4.視察患者有無胃腸道反應(yīng)5.進(jìn)清淡易消化高蛋白,高維生素流質(zhì)飲食6.保持大便通暢O6：9.19患者及家屬介入術(shù)后學(xué)問已駕馭護(hù)理問題9.20P7：胸腔積液I:1.視察患者有無胸悶、胸痛、氣促,2.親密視察患者血氧飽和度3.必要時賜予氧氣吸入4.定期復(fù)查護(hù)理問題9.20P8：左肺下葉炎癥I:1.視察患者有無發(fā)熱、咳嗽咳痰癥狀,2.遵醫(yī)囑賜予抗生素應(yīng)用3.多飲水4.避開進(jìn)食辛辣刺激食物5.定期復(fù)查腎的概念腎深藏于腎窩，受到肋骨、腰肌、脊柱和前面的腹壁、腹腔內(nèi)臟器、上面膈肌的疼惜，正常腎有確定的活動度，顧不易受損，但質(zhì)地脆，包膜薄，四周有骨質(zhì)，一旦受暴力打擊也可引起腎損傷。腎前面—有腹壁和腹腔內(nèi)臟器。腎后面—外側(cè)有肋骨。病因

病因開放性腎損傷主要因彈片、槍彈、刀刃等銳氣所致，常伴有胸、腹部等其他器官損傷；假如腎本身病變?nèi)缒I積水、腎腫瘤、腎結(jié)合或腎囊腫性疾病等更易損傷，也可造成嚴(yán)峻的“自發(fā)性”腎裂開。主要分為開放性腎損傷和閉合性腎損傷。閉合性腎損傷主要因干脆暴力（如撞擊、跌打、擠壓、肋骨或橫突骨折等）或間接暴力（如對沖傷、突然暴力扭轉(zhuǎn)等）。腎損傷的特點(diǎn)

1、多見20—40歲的男性。與從事猛烈體力勞動和體育活動有關(guān)。兒童腎臟四周的疼惜作用較弱，故兒童腎損傷的發(fā)病率較成人高。2、易合并嚴(yán)峻的胸、腹腔臟器的損傷，而腎損傷病情簡潔忽視。3、發(fā)病率雖然不高，但損傷后的后果嚴(yán)峻，須要高度重視。診斷

1、病史：外傷史，既往史。2、臨床表現(xiàn)：血尿，腫塊，難過，休克，多臟器損傷。3、體格檢查：生命體征，腰部傷口瘀斑，腰部增大腫塊，腎區(qū)難過或壓痛，腹肌腰肌強(qiáng)直等。4、試驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)，腎功能。5、影像學(xué)檢查：CT:增加掃描是腎損傷影像學(xué)檢查的"金標(biāo)準(zhǔn)"

按損傷的病理分類

腎挫傷損傷僅局限于部分腎實(shí)質(zhì)，形成瘀斑或包膜下小血腫，可涉及腎集合系統(tǒng)而有少量血尿。甚少有尿外滲。

按損傷的病理分類

腎部分裂傷如伴有腎包膜裂開，可致腎周血腫。如腎盂腎盞粘膜裂開，則可見明顯的血尿。但一般不引起嚴(yán)峻尿外滲。

按損傷的病理分類

腎全層裂傷時常伴有腎周血腫、血尿和尿外滲。

按損傷的病理分類

腎蒂損傷腎蒂血管撕裂時可致大出血、休克。對沖傷常使腎動脈在腹主動脈開口處內(nèi)膜受牽拉而裂開，導(dǎo)致腎動脈血栓形成，使傷腎失去功能（多發(fā)于右腎）。

臨床表現(xiàn)

1、血尿：重度損傷可出現(xiàn)肉眼血尿，輕度損傷則表現(xiàn)為顯微鏡下血尿，若輸尿管、腎盂斷裂或腎蒂血管斷裂時可無血尿。2、休克：嚴(yán)峻腎損傷尤其合并有其他臟器損傷時。表現(xiàn)有創(chuàng)傷性休克和出血性休克，甚至危及生命。3、難過及腹部包塊：難過由局部軟組織傷或骨折所致，也可由腎包膜張力增加引起；有時還可因輸尿管血塊堵塞引起腎絞痛。當(dāng)腎四周血腫和尿外滲形成時，局部發(fā)生腫脹而形成腫塊。4、高熱：由于血、尿外滲后引起腎周感染所致。5、傷口流血：刀傷或穿透傷累及腎臟時，傷口可流出大量鮮血。出血量與腎損傷程度以及是否合并有其他臟器或血管的損傷有關(guān)。影像學(xué)檢查

B超檢查：簡潔、便利。CT：可顯示腎損傷的程度及有無尿外滲，了解有無其它臟器損傷。《指南》認(rèn)為：增加掃描是“金標(biāo)準(zhǔn)”IVU：了解腎損傷的程度，有無尿外滲及對側(cè)腎功能狀況。動脈造影（DSA）：用于腎蒂損傷不能確診者。放射性同位素掃描：對腎損傷的診斷及隨診檢查也有確定幫助，掃描方法簡潔而平安，可依據(jù)狀況接受CT

治療

治療目的：保存腎功能和降低死亡率。保守治療手術(shù)治療介入治療：適用于腎損傷合并出血但血流淌力學(xué)穩(wěn)定，由于其他損傷不適宜開腹探查或延遲性再出血。對于對側(cè)腎缺如、對側(cè)腎功能不全的腎損傷患者，都可選擇超選擇性腎動脈檢塞術(shù)進(jìn)行止血。保守治療

(1)確定臥床休息2周以上。

(2)親密視察血壓、脈搏、呼吸、及體溫變更。。

(3)補(bǔ)充血容量，保持足夠尿量，維持水電解質(zhì)平衡。

(4)廣譜抗生素預(yù)防感染。

(5)運(yùn)用止血藥，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)痛、冷靜藥物。(6)定期檢測血、尿常規(guī)及行B超檢查，必要時可重復(fù)CT檢查。(7)有腫塊者，精確測量并記錄大小，以便比較。(8)視察患者血尿的程度，推斷血尿有無進(jìn)行性加重。手術(shù)治療適應(yīng)癥開放性損傷。嚴(yán)峻休克經(jīng)大量輸血仍不能訂正者。腎區(qū)包塊快速增大。檢查證明為腎粉碎傷、腎盂裂開及腎蒂損傷。合并腹腔臟器損傷（肝、脾）。經(jīng)24-48小時保守治療無效。手術(shù)治療方法

腎臟修補(bǔ)術(shù)及腎臟部分切除術(shù)：腎實(shí)質(zhì)裂傷可用絲線縫合。修補(bǔ)集合系統(tǒng)裂口應(yīng)用可吸取縫線。失去活力的裂開組織應(yīng)清創(chuàng)。全腎臟切除術(shù)：應(yīng)盡一切力氣保留傷腎。但腎切除術(shù)較修補(bǔ)術(shù)簡易，既能解除出血緣由和感染來源，亦可避開再度手術(shù)和晚期殘疾的后患。在病情危重需行腎切除時必需證明對側(cè)腎功能良好后才能進(jìn)行。適應(yīng)于①無法限制的大出血；②廣泛的腎裂傷，尤其是戰(zhàn)時的貫穿傷；③無法修復(fù)的腎蒂嚴(yán)峻損傷；④傷腎原有病理變更且無法修復(fù)者，如腎腫瘤、腎膿腫、巨大結(jié)石和腎積水。自體腎移植術(shù)：目前國內(nèi)外已可用冷凍的腎臟保存液灌注腎臟并冷凍保存72小時而不影響腎功能的復(fù)原，故有可能經(jīng)工作臺細(xì)致修復(fù)傷腎后冷凍保存，待病人狀況穩(wěn)定后再行植入髂窩。介入治療的適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥1.各種損傷性急、慢性出血，保守治療無效2.手術(shù)治療后再出血或多次手術(shù)后仍出血不止3.有出血性休克不能耐受手術(shù)4.一側(cè)出血或血栓形成，對側(cè)腎功能不全或有器質(zhì)性病變禁忌癥1.腎蒂斷裂2.腎裂傷累及腎盂、輸尿管

3.合并胸腹聯(lián)合傷；開放性腎損傷4.各種動脈血管造影禁忌癥者；凝血機(jī)制障礙

腎動脈栓塞療法：通過選擇性腎動脈造影的檢查注入栓塞劑可達(dá)到滿足的止血效果。栓塞材料應(yīng)依據(jù)出血的部位、范圍和性質(zhì)等具體狀況具體對待。志向的栓塞材料一是能即刻止血，二是能自身吸取，使栓塞血管再通，最大限度疼惜腎功能。1.自體凝血塊目前已很少運(yùn)用2.明膠海綿包括各種規(guī)格的明膠海綿微粒、明膠海綿顆粒、明膠海綿條3.金屬彈簧圈（裸圈、毛圈），可單獨(dú)運(yùn)用，也可協(xié)作明膠海綿聯(lián)合運(yùn)用

腎動脈栓塞療法：栓塞必需超選擇插管，盡量疼惜腎功能，必要時選用微導(dǎo)管導(dǎo)管頭端盡量貼近出血部位栓塞時全程透視，防止異位栓塞，駕馭栓塞程度見出血灶征象消逝，未栓塞部位腎動脈分支顯影良好，相應(yīng)部位的腎盂、腎盞隨之顯影，表明栓塞完成。

腎裂傷介入術(shù)后留意事項(xiàng)：1.視察患者有腹股溝穿刺處敷料有無滲血2.指導(dǎo)患者家屬正確按壓穿刺處2小時3.視察患者足背動脈搏動狀況4.禁屈右髖8小時5.確定臥床6.囑其多飲水，視察小便排出狀況

腎裂傷介入術(shù)后不良反應(yīng)的處理（1）發(fā)熱：術(shù)后1-2日出現(xiàn)，一般在38.5℃左右，持續(xù)1-2周，與介入手術(shù)后造影劑反應(yīng)有關(guān)，囑其多飲水，以利體內(nèi)造影劑代謝。體溫在38.5-40℃，持續(xù)2-3周不退，與繼發(fā)感染有關(guān)。遵醫(yī)囑賜予抗生素應(yīng)用。（2）難過：與栓塞治療后腎組織缺血、缺氧至局部炎癥引起。賜予冷靜止疼類藥物應(yīng)用。（3）胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹脹、呃逆、食欲不振等，與造影劑反應(yīng)有關(guān)。賜予對癥處理：①惡心、嘔吐可賜予止吐護(hù)胃藥物應(yīng)用；②囑其多飲水；③賜予飲食指導(dǎo)，術(shù)后進(jìn)食清淡易消化食物，少食多餐。

腎裂傷介入術(shù)后不良反應(yīng)的處理（4）排尿困難：尿儲溜，與患者不習(xí)慣床上排尿有關(guān)；視察尿色：術(shù)后留意大量補(bǔ)液進(jìn)行水化，激勵病人多飲水，24小時尿量應(yīng)在2000ml以上。若術(shù)后2小時仍未排尿，應(yīng)剛好與醫(yī)師聯(lián)系。尿儲溜患者行導(dǎo)尿術(shù)。（5）出血：表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)滲血、血腫；嘔血、黑便、皮下出血等。與術(shù)中組織損傷、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、運(yùn)用抗凝劑及患者凝血功能異樣有關(guān)。賜予止血對癥處理。

針對該患者賜予康復(fù)指導(dǎo)①親密留意生命體征變更，應(yīng)嚴(yán)密視察患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征。②確定臥床休息，即便做了介入手術(shù)也要告知患者及家屬須要接著確定臥床4-6周，對于防止再出