降低住院患者口服

給藥錯誤發(fā)生率

圈的介紹成立QCC小組、設定圈名及圈徽圈員報名一、圈的組成康心圈小組成員圈長:湯令群成員何美容梁未博陳小玲盧敏南鄧佩儀指導員圈長

棒棒糖小組QCC活動人員概況圈名稱康樂圈成立時間2016-09-01活動概況護士對住院病人口服給藥進行跟進和調(diào)查課題起止時間2016-09-01至2016-12-1姓名職稱學歷組內(nèi)職務湯令群副主任護師后續(xù)研究生圈長(發(fā)表人)何美容副主任護師本科督導員梁未博護師本科記錄員陳小玲護師大專圈員盧敏南護士大專圈員鄧佩儀護士大專圈員圈名、圈徽選定過程編號圈名圈徽投票最終選定1呵護圈22康心圈7√3同心圈2康心圈圈徽意義圈名意義：康復你一人，幸福一家人。東莞市中醫(yī)院兒科醫(yī)護技人員團結協(xié)作，用我們的愛心、耐心與細心，使患者健康快樂地回歸社會與家庭。圈徽意義：綠色代表生命力，動態(tài)的外圈代表團隊內(nèi)的交流與協(xié)作。白色圖案部分是一雙手，里面是一個心形，其意為：護士的手，患者的心，環(huán)環(huán)相扣讓患者看到希望，更有信心的康復，盡快回歸家庭召開科室會議目前主要工作調(diào)查科室目前工作現(xiàn)狀、查找存在問題；針對問題進行原因分析；制定改進措施及目標；對改進效果進行評價；學習應用管理工具。

計劃實施確認處置PDAC對策實施與檢討標準化效果確認檢討與改進主題設定活動計劃擬定現(xiàn)狀把握目標設定解析對策擬定活動基本組成評價項目主題院方政策可行性迫切性圈能力總分順序選定提高臨時醫(yī)囑的準確執(zhí)行率553331351543增加患者出院隨訪率433331331404提高護理人員穿刺的技術435135491812降低住院患者口服

給藥錯誤發(fā)生率555533551981√評分辦法分數(shù)院方政策可行性迫切性圈能力5常常提醒高度可行分秒必爭能勝任3偶爾告知可行明天再說尚能勝任1沒聽說過不可行半年后再說無法勝任主題選定P投票選定主題醫(yī)院護士提高患者滿意度，探索健康教育的新路，為醫(yī)院贏得美譽，創(chuàng)造更大的社會效益。正確用藥，促進患者早日康復，減少痛苦，縮短住院時間。提高用藥安全性，減少護理差錯事故的發(fā)生，提高患者滿意度?；颊哌x題理由康樂圈活動計劃擬定表月別項目2016-9-109-59-1310-110-1010-2010-2510-3011-1011-1611-25責任人確立課題陳小玲現(xiàn)狀調(diào)查盧敏南設定目標梁未博原因分析何美容制定對策湯令群組織實施盧敏南效果檢查梁未博鞏固措施湯令群總結資料陳小玲成果發(fā)表陳小玲開始醫(yī)生開具醫(yī)囑發(fā)送數(shù)據(jù)主班護士核對服藥單及藥物責任護士核對服藥單及藥物床邊發(fā)藥執(zhí)行后簽字結束藥房發(fā)藥現(xiàn)狀把握護士接收、核對醫(yī)囑現(xiàn)狀把握—用藥錯誤原因分析用

藥

錯

誤

管理因素薄弱環(huán)節(jié)督導不到位其他因素認知因素行為因素違反操作流程低年資護士缺乏相關藥學知識護士思想不重視操作不帶執(zhí)行單醫(yī)囑開立錯誤實習護士獨立進行操作護理人力不足未嚴格執(zhí)行查對制度警示教育不夠未嚴格執(zhí)行身份識別制度改善前數(shù)據(jù)收集總時長:1年◆調(diào)查時間:2016年1月1日—2016年6月31日◆調(diào)查地點:兒科◆調(diào)查方式:根據(jù)藥物錯誤記錄表，了解用藥安全的執(zhí)行情況◆調(diào)查者:全體圈員◆調(diào)查方式：根據(jù)在院患者口服給藥記錄表，搜集數(shù)據(jù)◆調(diào)查次數(shù):116人次◆實際執(zhí)行次數(shù):70人次◆未執(zhí)行次數(shù):46人次◆依從性：60.3%數(shù)據(jù)收集患者需求相關文獻現(xiàn)狀調(diào)查結果序號事件例數(shù)1病人自殺3６４2手術部位錯誤3５５3手術或手術后并發(fā)癥3４４4給藥錯誤4015由于治療延誤導致死亡２６９6病人跌倒致傷１８９7病人約束中發(fā)生死亡１３８8病人被強暴１２１9輸血問題９４10失火６５11麻醉問題５８美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會（JCAHO）對2009年1月至2016年12月嚴重醫(yī)療不良事件的調(diào)查分析：2016年1至6月份給藥差錯改善前柏拉圖結論：發(fā)生差錯數(shù)1例，缺陷率為2.7%；錯服率2例，占22%（包括未形成事實的隱患事件）；患者漏服藥：3次例，占39%；早、晚藥錯服2例，占22%；用藥劑量指導錯誤1例，占2.7%,按照二八定律，將此四種情況列為本期活動的改善重點。目標設定1.5%0%1%2%3%4%5%6%改善前改善后改善前改善后目標：1月到6月我住院患者口服藥的差錯發(fā)生率達到2.7%，通過對策的擬定與實施以后我科住院患者口服藥差錯發(fā)生率目標設定下降到1.5%。對策的擬定主題要因?qū)Σ呒胺桨笡Q策可行性判定負責人減低住院患者口服給藥缺陷發(fā)差錯查對制度未落實1.有效核對,認真落實各項護理核心制度。10√何美容2.采用反問式提問患者名字及核對腕帶,床頭卡等至少兩種方式核對患者身份.10√陳曉玲3.患者轉(zhuǎn)床患者及時在口服藥牌上做好標記.10√李佩珊交接班執(zhí)行不力認真執(zhí)行交接班制度，應用交接班備忘表,每班在工作期間做好隨時備忘登記，以防漏交，對外出病人也要做好交接班，對于特殊藥品如激素、降壓藥等可直接備忘在每班必看的白板上。

10√張歡容安全意識淡薄加強安全意識教育，利用早會5-10分鐘對大家進行給藥風險管理知識培訓，每周1-3次，對有疑問的藥品一定問清楚再執(zhí)行10√黎麗和主動巡視意識欠缺1.加強責任心，同事之間相互提醒增強主動觀察的意識。10√尹慧琪2.增加巡視次數(shù)，尤其對于外出未歸和暫時不方便服藥患者每15分鐘巡視一次并及時協(xié)助患者服藥。10√張歡容對患者督促不及時針對在病房但是暫時不方便服藥的患者，加強巡視關心，主動督促其服藥，并講解按時服藥的重要性，必要時告知醫(yī)生予以其他途徑給藥。10√李佩珊對患者用藥知識宣教不足1．完善材料，使宣教方式多元化，促進患者及家屬對口服治療的認可。10√黎麗和2．新入科護士加強?？朴盟幹R學習及培訓，高年資護士做好傳幫帶，以便更好的為病人提供宣教。10√何美容3.對年輕護士不信任者，由高年資責任護士向病人講解正確服藥的重要性，并且把宣教內(nèi)容貫穿在平時工作中。10√盧敏南對策一對策名稱加強安全意識、提高護士交接班的準確性主因分析護士安全意識淡薄、患者外出檢查或請假后，治療的執(zhí)行情況的交接不嚴格改善前：1.安全意識差2護士對未按時服用口服藥的人員名單無記錄對策內(nèi)容：1.利用早會3-5分鐘進行給藥風險知識管理培訓，每周1-3次；2.對外出未歸人員嚴格交接班，返回病房后及時提醒服藥；3.應用交接班備忘表，將未完成的工作記錄在提示本上，交給下一班完成，雙方簽字確認；4.給藥后及時簽字，每日下班前檢查服藥單，對未簽字的治療馬上詢問，確保病人及時服藥。對策實施負責人：盧敏南、何美容實施時間：2016.9.1—2016.12.31實施地點：兒科病房對策處置：1.經(jīng)由效果確認，該對策有效。2.交接班備忘表執(zhí)行情況良好。

效果確認：護士風險意識增強，均能嚴格執(zhí)行口服給藥流程和交接班制度。對策二對策名稱提高護士思想重視程度主因分析1.主動觀察意識差2.持續(xù)督導不及時改善前：1.主動觀察意識差2.巡視患者的主動性差對策內(nèi)容：1.加強對護士的培訓，督促其加強患者安全管理意識，提高對患者的巡視及觀察主動性。2.加強對護理人員的警示教育，提高護理人員意識到口服藥漏服的危險性。3.對因有特殊原因未能按時服藥的患者加強巡視。對策實施：負責人：何美容、盧敏南實施時間：2016.1.1---2016.12.31實施地點：兒科病房對策處置：實施效果良好，繼續(xù)維持。效果確認：護士主動巡視意識增強，責任心提高。改善后數(shù)據(jù)搜集調(diào)查時間:

2016年7月1日—12月31日調(diào)查地點:

兒科調(diào)查方式:

使用調(diào)查記錄表，記錄口服給藥差錯的原因調(diào)查者:

何美容、盧敏南調(diào)查次數(shù):

309次(服藥人數(shù)*3次/天=調(diào)查次數(shù))錯發(fā)藥:

1次患者漏服藥：2次早、晚藥錯服：1次用藥劑量指導錯誤：0次出錯：4例出錯率:1.3%改善后柏拉圖結論：發(fā)生差錯數(shù)2例，缺陷率為37%；發(fā)錯藥1例，占25%（未形成事實的隱患事件）；患者漏服藥：1例，占25%；早、晚藥錯服1例，占25%；將此三種情況列為下一期活動的改善重點。2016年6至12月份給藥差錯現(xiàn)狀調(diào)查

制定住院患者口服藥錯誤發(fā)放情況問卷調(diào)查表及率統(tǒng)計表，選擇本科室各層級護士調(diào)查1年住院患者口服藥發(fā)放情況及各層級護士對此培訓需求情況。護士占70%,護師占24%,主管護師占5%，無培訓需求的占1%。各層級護士對培訓的需求設定目標現(xiàn)狀：住院病人給藥差錯發(fā)生例數(shù)≥6例住院病人給藥差錯發(fā)生例數(shù)3例/每季度≤經(jīng)護理質(zhì)量委員會委員討論，住院病人給藥差錯發(fā)生例數(shù)≤3例/每季度，其中不發(fā)生高危藥品錯誤，逐步改進達到不發(fā)生給藥錯誤實施方案(D)1.加強制度落實，制定給藥流程。（9、1～9、15）2.對護理人員進行給藥風險管理知識的培訓(9、16～9、20)3.增強核對程序，增用腕帶識別。(9、21～9、25)4．規(guī)范護理書寫，劑量書寫。（9、26～9、30）5.做好病人用藥知識的相關宣教。6.護士各項給藥操作合格率100%。改進后效果(C)1.2016.7.1-12.31病人住院病人給藥錯誤發(fā)生率統(tǒng)計如下

時間

輸液、注射錯誤

錯發(fā)口服藥

漏發(fā)口服藥

延發(fā)口服藥

給藥錯誤總例數(shù)

給藥錯誤發(fā)生率

10、1~12、31

102580.48%注：給藥錯誤發(fā)生率為10～12月住院病人給藥錯誤總數(shù)與184天總床位數(shù)的比值即（5÷1664）0.48%住院病人給藥錯誤持續(xù)質(zhì)量改進前后目標達標率目標達標率=（改善后—改善前）/（目標值—改善前）×100%=（7—13）/（5—13）×100%=0.75×100%=75%75%需繼續(xù)改進九、結論(A)1.住院病人口服給藥錯誤由原來的1.2%降低至0.48%。2.落實查對制度及用藥流程，監(jiān)督有力。3.定期對護理人員進行給藥風險管理知識的培訓4.住院病人給藥錯誤還未達到“零”缺陷，還將進一步持續(xù)改進。無行成果

雷達圖鞏固措施把口服給藥操作流程指引及規(guī)范納入護士的培訓計劃中根據(jù)臨床實際修訂口服給藥操作流程，更好地應用到臨床工作中。

QC活動總結與下一步計劃通過開展QC活動，激發(fā)了全體護士積極參與的工作熱情,增強了護士對安全的管理意識，有效地減少了口服發(fā)藥錯誤的發(fā)生。今后我們將繼續(xù)努力，加強落實三查七對制度，并落實健康教育，與患兒家屬共同落實查對制度，做好患兒安全用藥管理；

落實患者安全目標CHA患者安全目標（中國醫(yī)院協(xié)會提出）目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性目標二：提高用藥安全目標三：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目標四：嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤目標五：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度目標七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全操作流程內(nèi)容評估患者藥物準備發(fā)藥協(xié)助患者服藥記錄記錄服藥的效果、不良反應的表現(xiàn)及處理措施

1評估患者病情、治療情況、適合口服給藥的時機及體位2.評估患者的服藥能力及給藥方式：嬰幼兒、管飼或吞咽困難等患者需將藥物碾碎，昏迷患者不宜進行口服給藥1.檢查藥品質(zhì)量，保證藥品在有效期內(nèi)2.雙人核對，保證藥品與服藥單一致，核對內(nèi)容包括：患者床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、用藥時間、藥物質(zhì)量

1.護士洗手、戴口罩，攜帶發(fā)藥盤（車）、藥品、服藥單、溫開水等至患者床邊；2.使用兩種以上的身份識別方式，雙人核對患者信息，并邀請患者或家屬參與核對；3.告知患者服藥的目的及注意事項；4.解答患者或家屬有關服藥的疑問；5.對于因手術、檢查等暫時不服藥者，待患者返回病房或可以服藥時才發(fā)藥給患者，并做好交接班1.自理能力完好的患者，讓其自行服用藥品，護士確認患者服藥后方可離開；2.對于危重患者及不能自行服藥的患者，護士應喂藥；鼻飼的患者將藥品碾碎，從胃管注入；3.告知患者藥品的服用方法；（1）健胃藥宜飯前服用，助消化藥及對胃黏膜有刺激性的藥品宜在飯后服用，催眠藥在飯前服用，驅(qū)蟲藥宜在空腹或半空腹時服用（2）緩釋片、腸溶片、膠囊應整片吞服，不宜嚼碎服用（3）對牙齒有腐蝕作用的藥物，如酸類和鐵劑，應用吸管吸服后簌口以保護牙齒（4）對呼吸道粘膜起安撫作用的藥物，