中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員（多年實(shí)踐人員）

醫(yī)師資格考核申請(qǐng)表姓名性別照片出生年月民族文化程度政治面貌健康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址由B編聯(lián)系電話戶籍所在地身份證號(hào)碼醫(yī)術(shù)實(shí)踐地點(diǎn)醫(yī)術(shù)實(shí)踐時(shí)間年月至年月醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)內(nèi)服中藥類?？疲捍a：近五年服務(wù)人數(shù)疾病類別：代碼：專?。捍a：外治技術(shù)類學(xué)習(xí)途徑自學(xué)口家傳口跟師口個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)歷醫(yī)術(shù)實(shí)踐經(jīng)歷

醫(yī)術(shù)淵源接觸中醫(yī)時(shí)間學(xué)習(xí)或掌握的中醫(yī)典籍主要中醫(yī)學(xué)術(shù)思想闡述

真實(shí)性承諾本人對(duì)以上填寫內(nèi)容真實(shí)性，做出承諾，并自愿承擔(dān)其相應(yīng)的法律責(zé)任。承諾人簽名（并按指?。撼兄Z時(shí)間：年月日醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)綜述1?醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點(diǎn)描述2?醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)適應(yīng)癥或適用范圍3?醫(yī)術(shù)安全性

醫(yī)術(shù)有效性醫(yī)術(shù)潛在的風(fēng)險(xiǎn)性及防范措施能夠證明醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)確有療效的相關(guān)證明資料回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐資料5例（需提供患者真實(shí)姓名、住址、電話，以附件形式附后）本人承諾所填報(bào)信息全部真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，個(gè)人自行承擔(dān)后果。本人簽字：日期：推薦材料一

推薦醫(yī)師意見本人承諾推薦內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。推薦醫(yī)師簽字：

年月日推薦材料二推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號(hào)碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位推薦醫(yī)師意見

本人承諾推薦內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。推薦醫(yī)師簽字：年月日中只1常用方劑

常用藥物2常用方劑常用藥物3常用方劑常用藥物4常用方劑常用藥物5常用方劑常用藥物常用方劑共方常用藥物味（不少于50種），填入常用藥物表，以備匯總現(xiàn)場(chǎng)辨識(shí)考核使用C是否有毒性藥物口否，□是。如有，填入有毒藥物表，以備專家了解考核使用。(--）常用藥物表序號(hào)中藥名稱序號(hào)中藥名稱序號(hào)中藥名稱序號(hào)中藥名稱序號(hào)中藥名稱12345678910111213141516171819202122232425

26272829303132333435363738394041424344454647484950(二)有毒藥物表序中藥名稱序中藥名稱序中藥名稱序中藥名稱序中藥名稱1234567891011121314151617181920解毒方法：推薦證明材料((11和(乙任選一項(xiàng)(乙為必填)(1)縣級(jí)中醫(yī)藥主管部門證明證明內(nèi)容：

簽字并蓋章年月曰(2)所在居委會(huì)、村委會(huì)證明證明內(nèi)容：簽字并蓋章年月曰序姓名性別年齡家庭詳細(xì)住址聯(lián)系方式所患疾病就診時(shí)間就診信息1□介紹口□其他2□介紹□□其他3□介紹口□其他4□介紹□□其他5□介紹□□其他6□介紹口□其他7□介紹□□其他8□介紹□□其他9□介紹□□其他10□介紹□□其他WWWMED12S.COMWWWMED12S.COM戀WWWMED126.COM（初審意見）縣級(jí)中醫(yī)藥主管部門意見審核人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字WWW.MEIH2G.CO風(fēng)單位公章）（復(fù)審意見）地市級(jí)中醫(yī)藥主管部門意見審核人簽字

單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）年月日1省級(jí)中醫(yī)藥主管部門意見（審核意見）VWW.MliD126.COM審核人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）年月日相關(guān)申報(bào)資料粘貼頁(yè)WWWMCD